La tuberculose. Anne Brunon Journée des correspondants en hygiène 11 avril 2013

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Fabienne Leroy
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1 La tuberculose Anne Brunon Journée des correspondants en hygiène 11 avril 2013

2 Rappel: les mycobactéries Espèces Pathogènes stricts Pathogènes opportunistes Réservoir Homme ou animal malade environnement Pouvoir pathogène STRICT OPPORTUNISTE Transmission Transmission interhumaine CONTAGIOSITE Espèces Complexe «tuberculosis» M.tuberculosis, M.bovis, M.africanum tuberculose M.leprae lèpre pas de transmission interhumaine 100 espèces dont 20 responsables d infections (M.avium ) = «atypiques» mycobactérioses

3 Caractéristiques générales des mycobactéries Diagnostic bactériologique difficile: Croissance lente Exigences nutritionnelles Traitement difficile et prolongé (6 mois) Composition et épaisseur de la paroi +++ (BAAR: bacilles acido alcoolo résistants) R naturelle à de nombreux antibiotiques R acquises

4 Tuberculose: définition = Infection à mycobactéries du complexe «tuberculosis» M.tuberculosis, M.bovis, M.africanum

5 Tuberculose: épidémiologie 2 ème cause de mortalité infectieuse après le VIH/sida En 2011: 8,7 millions TM et 1,4 million de décès 95% des décès par tuberculose dans les pays à revenu faible et intermédiaire

6 Tuberculose: épidémiologie La tuberculose multirésistante est présente dans pratiquement tous les pays

7 Tuberculose: épidémiologie En France: faible incidence de la tuberculose 2008: 5758 TM (9 cas/ habitants) faible risque de résistance aux antituberculeux + de risque de TM en IDF et dans groupes de populations «à risque» Originaires d Afrique sub saharienne Précarité/SDF Résidence en collectivité Obligation vaccinale (BCG) recommandation de vaccination des enfants les + exposés

8 Transmission interhumaine Par voie AÉRIENNE à partir des formes respiratoires de tuberculose risque de transmission fonction de la densité de l aérosol la virulence de la souche la sensibilité du récepteur dose infectante faible 10 bacilles Après une infection tuberculeuse latente (ITL) 10% d évolution vers une tuberculose maladie (TM)

9 CAT devant une suspicion de tuberculose PCH «AIR» RT 1 Le patient est placé en chambre individuelle, porte fermée Toute personne qui entre dans la chambre porte un appareil de protection respiratoire : masque FFP2 Les déplacements du patient hors de la chambre sont limités au maximum et imposent le port d un masque chirurgical par le patient Aération régulière de la chambre, porte fermée

10 Diagnostic bactériologique examen microscopique direct, PCR ou mise en culture (6 sem) émissions de bacilles intermittentes 3 prélèvements (1 /j, 3 j consécutifs) avant la mise en route du traitement antituberculeux expectorations ou tubages gastriques

11 Si confirmation: ED + PCH «AIR» maintenues pendant au moins 15j après le début du traitement RT 3 Sauf si suspicion de multirésistance aux ATB RT 5 maintien pendant toute la durée de l hospitalisation: ATCD de traitement antituberculeux Sujet en provenance d un pays de forte résistance Echappement clinique au traitement Séropositivité VIH

12 Si ED Levée des PCH «AIR» Sauf si: Clinique et imagerie en faveur d une TP active Patient au contact d un sujet ID (VIH+) Risque de multirésistance aux ATB RT 2

13 CAT lors d un contage tuberculeux 1. Évaluation du risque de transmission Contagiosité du cas index Contact avec le cas index Caractéristiques de la personne exposée 2. Enquête et suivi des cas exposés Cas d un patient atteint de tuberculose contagieuse Cas d un personnel atteint de tuberculose contagieuse

14 Evaluation du risque de transmission Contagiosité du cas index: tuberculose pulmonaire ou laryngée présence de BAAR à l examen direct de l expectoration ou du tubage gastrique = inoculum important ED ne signifie pas absence de contagiosité! intensité et durée de la toux + manœuvres médicales à risque : expectoration induite, kiné respiratoire, aérosols hypertoniques, fibroscopie bronchique, intubation présence de cavernes à la radiographie

15 Evaluation du risque de transmission Contact avec le cas index : promiscuité = proximité + confinement (volume du lieu de contact, ventilation ou aération du lieu) durée de contact : significative 8 h consécutives ou cumulées 1 h pour contact patient soignants En cas de manœuvre à risque : un seul contact peut suffire 3 catégories : contact étroit : patient hospitalisé dans la même chambre que le cas index contact régulier : soignant donnant des soins réguliers au malade contact occasionnel : manipulateurs radio, assistantes sociales, brancardiers

16 Evaluation du risque de transmission Caractéristiques de la personne exposée: 1 à 4% des contacts d un malade ED + développeront une TM Facteurs favorisant l évolution vers une TM: Immunodépression Age : <5 ans, adolescents et sujets âgés Dénutrition Maladies chroniques Facteurs protecteurs: vaccination antérieure par le BCG (efficacité protectrice de 50% toutes formes de tuberculose confondues et de 80% pour les formes graves, durée de protection estimée à 15 ans) traitement de l ITL de 90% le risque d évolution vers la maladie

17 Enquête et suivi des cas exposés Cas d un patient atteint de tuberculose contagieuse EOHH ULAT +/ CCLIN + Déclaration obligatoire ARS Enquête + suivi personnel exposé : médecin du W + EOHH + cadre service Enquête + suivi patients exposés: ULAT + EOHH + cadre/médecin service Ne pas oublier : les visiteurs, les bénévoles, le personnel en formation, le personnel intérimaire

18 Enquête et suivi des cas exposés Cas d un personnel atteint de tuberculose contagieuse EOHH ULAT + ARS + CCLIN Enquête + suivi personnel exposé : médecin du W + EOHH + cadre service Enquête + suivi patients exposés: ULAT + EOHH + cadre/médecin service Cellule coordonnée par l ULAT

19 Enquête et suivi des cas exposés M0 : examen clinique, IDR (si IDR de référence <10 mm) Radiographie (si pas de radiographie < 3 mois dans le dossier) Information sur la tuberculose M3 : examen clinique Radiographie Information sur la tuberculose IDR si l IDR à M0 était <10mm et que le patient n a pas été mis sous chimioprophylaxie: si une conversion tuberculinique est dépistée (positivation de l IDR ou variation >10 mm) une chimioprophylaxie doit être proposée. M12 : examen clinique Radiographie Recommandations pour le suivi du personnel de santé CSHPF 2003

20 Conclusion: PCH «AIR» dès suspicion de TP Alerte EOHH

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