DIPLÔME D ETAT DE LA JEUNESSE DE L EDUCATION POPULAIRE ET DU SPORT

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1 MINISTÈRE DES SPORTS, DE LA JEUNESSE, DE L ÉDUCATION POPULAIRE ET DE LA VIE ASSOCIATIVE DIPLÔME D ETAT DE LA JEUNESSE DE L EDUCATION POPULAIRE ET DU SPORT SPECIALITE : Perfectionnement Sportif MENTION : Tennis de Table Date limite de retour des dossiers : 9 JUIN 2013 (cachet de la poste faisant foi) 1. ETAT CIVIL Madame Monsieur Nom : Prénom :... Nom d usage (si mariée) : Date de naissance :./ / Ville et département de naissance :. Pays de naissance : Nationalité Française Autre (à préciser) :... Votre domicile avant la formation Votre domicile pendant la formation Adresse : Code postal :... Ville :. Adresse Code postal... Ville... PHOTO D IDENTITE A COLLER Téléphone fixe.. /.. /../../.. Portable (obligatoire).. /.. /.. /.. /.. Courriel PROCEDURE D INSCRIPTION Deux dossiers distincts vous sont demandés car les organismes sont indépendants et différents. 1. DOSSIER CREPS Ce dossier permet de vous enregistrer au sein de l organisme de formation. 2. DOSSIER DRJSCS (DIRECTION REGIONALE JEUNESSE SPORTS ET COHESION SOCIALE) Ce dossier permet de vous enregistrer auprès de la Direction Régionale de la Jeunesse, des Sports et de la Cohésion Sociale (DRJSCS) qui délivre les diplômes d état. Ces deux dossiers sont à envoyer à l adresse suivante: AVANT LE 9 JUIN 2013 CACHET DE LA POSTE FAISANT FOI CREPS de Montpellier Service Formation 2 avenue Charles Flahault Montpellier LA PARTICIPATION AUX TESTS DE SELECTION NE SERA EFFECTIVE QUE LORSQUE LES DEUX DOSSIERS SERONT COMPLETS. AUCUNE PHOTOCOPIE NE SERA FAITE PAR LE CREPS de Montpellier. Certifié qualité 1 Etablissement public du Ministère des Sports, de la Jeunesse, de l Education Populaire et de la Vie Associative 2, Avenue Charles Flahault B.P MONTPELLIER FONT-ROMEU Cedex

2 2 FORMATION & DIPLOMES 2. STATUT (avant l entrée en formation) Niveau scolaire ou universitaire atteint ou en cours :CAP BEP BEPC BAC BAC+2 BAC+3 et+ Dernier diplôme obtenu Date DIPLOMES OUI NON DISCIPLINE DATE D OBTENTION Partie commune du BEES1er degré BEES 1er degré ou BPJEPS B.A.P.A.A.T Autres diplômes (BAFA, CQP ) FORMATION ENVISAGEE 12 mois 24 mois VAE (fournir notification de recevabilité du dossier de demande de validation fournie par DRJSCS) SITUATION PROFESSIONNELLE ACTUELLE Demandeur d emploi OUI NON Si Oui : Date d inscription au Pôle Emploi. /. /. N d inscription au Pôle Emploi... Indemnisation ARE OUI NON Bénéficiaire du RSA OUI NON Salarié OUI NON Si Oui CDD CDI INTERIM Travailleur Indépendant OUI NON Etudiant (lycéen ou collégien) OUI NON Si non, date de sortie du système scolaire :. /. /. VOTRE PRATIQUE SPORTIVE Etes-vous licencié d un club? OUI NON Si oui, lequel (nom, adresse) :.. Niveau de pratique (classement ou titre) : Si non, discipline(s) sportive(s) pratiquée(s) :. Possédez-vous des diplômes fédéraux? OUI NON Si oui, lesquels?.. Avez-vous déjà enseigné? OUI NON A titre bénévole A titre professionnel Si oui, dans quelle structure?. Auprès de quel(s) public(s)?. Niveau de pratique des publics? Initiation Perfectionnement Entrainement Exercez-vous des fonctions de dirigeant associatif? OUI NON

3 3. RESPONSABILITE ET ASSURANCE Les candidats aux tests de sélection du «nom du diplôme visé» doivent être en possession d une attestation d assurance «Responsabilité Civile». Les stagiaires en formation seront automatiquement et sans frais supplémentaires couverts par l assurance de l établissement auprès de la MAIF au titre de la responsabilité civile et de l assurance de la personne. PERSONNE A CONTACTER EN CAS D ACCIDENT NOM PRENOM TELEPHONE 4. FINANCEMENT DE LA FORMATION Frais d inscription : Coût pédagogique de la formation : (718h x /h) Vous effectuez la formation dans le cadre d un Congé Individuel de Formation Joindre impérativement la copie de votre dossier de demande de prise en charge auprès du FONGECIF ou autre Vous effectuez la formation dans le cadre d un contrat de professionnalisation ou de contrat de prestation de service Joindre impérativement la copie de votre dossier de demande de prise en charge auprès d un OPCA ( AGE- FOS PME, UNIFORMATION ) Un organisme (club, fédération, association ) prend en charge tout ou une partie des frais de formation Joindre impérativement une attestation de prise en charge avec cachet et signature du responsable de l organisme Vous effectuez la formation dans le cadre d un contrat d apprentissage Joindre impérativement une attestation de prise en charge avec cachet et signature du responsable de l organisme et effectuez vos formalités auprès du CFA Sport Méditerranée (lwww.cfa-sport.com) Vous prenez en charge à titre individuel les frais pédagogiques de la formation Joindre impérativement le règlement des frais de formation à l ordre de l Agent comptable du CREPS de Montpellier 3

4 3 photos d identités dont une à coller sur la fiche d inscription (mettre le nom au dos) 2 enveloppes simples timbrées (20g) et 1 grande enveloppe (A4) (100g) et libellées à l adresse du candidat Une photocopie recto/verso de la carte d identité ou passeport ou titre de séjour en cours de validité Un certificat médical de non-contre indication à la pratique et à l enseignement du sport datant de moins de 3 mois.(utiliser le certificat joint obligatoirement) Attestation de Prévention et de Secours Civique de niveau I (PSC1) ou tout titre équivalent reconnu par la sécurité civile (ex AFPS,BNS...) Pour les moins de 25 ans uniquement, certificat individuel de participation à la JAPD Attestation de droits de sécrurité sociale en cours de validité Attestation d assurance en responsabilité civile en cours de validité (à se procurer auprès de votre compagnie d assurances habitation ou véhicule) Avis de situation de Pôle emploi (pour les demandeurs d emploi) Copie de tout titre ou diplôme obtenu (scolaire, universitaire, sportif, socio professionnel...) CV et lettre de motivation Attestation d encadrement en tennis de table pendant 250h au moins durant une saison sportive dans les 5 dernières années (délivrée par un club, un comité départemental ou une ligue régionale affiliés à la FFTT : utiliser le modèle ci-joint) Attestation de licence en tennis de table (délivrée par un comité départemental ou une ligue affiliés à la FFTT : utiliser le modèle ci-joint) Fiche de renseignements sur l alternance en entreprise (utiliser le modèle ci-joint) NB : Les titulaires du BEES 1er degré option tennis de table ou du certificat de spécialisation tennis de table sont dispensés des exigences préalables (joindre une photocopie). Les titulaires du BEES 1 tennis de table obtiennent de droit l UC 4. FINANCEMENT : En règlement des frais d inscription un chèque de à l ordre de Agent Comptable du CREPS (dans tous les cas, le chèque restera acquis à l établissement) Un chèque de 50% du montant de la formation correspondant aux frais pédagogiques à l ordre de Agent Comptable du CREPS, exigible le jour du dépôt de dossier (sera restitué lors de la validation de prise en charge) Les justificatifs de votre prise en charge financière le cas échéant Le dossier administratif DRJSCS complété, ainsi que toutes les pièces demandées À télécharger sur notre site ( Déclaration sur l Honneur : Je soussigné( e ).. déclare sur l honneur que : J ai pris connaissance des conditions d inscription liées à la formation. Les renseignements fournis dans mon dossier d inscription sont sincères et véritables. La loi rend passible d amende et d emprisonnement, quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (313-1, 313-3, , et du code pénal). Fait le.. Signature du candidat PIECES A JOINDRE 4 «En vertu de l article 27 de la loi du janvier 1978, le CREPS de Montpellier vous informe que votre identité, vos résultats d examen et éventuellement votre photographie pourront être mis en ligne sur le site Internet du CREPS.» Si vous vous opposez à cette mise en ligne, merci de cochez la case ci-contre Les productions des stagiaires (mémoires ou autres) restent la propriété du CREPS.

5 L ALTERNANCE EN ENTREPRISE (à faire remplir par le responsable de structure) Nom et Prénom du stagiaire : STRUCTURE ENVISAGEE Dénomination : Statut : Domaine d activité principal : N agrément Jeunesse et Sport : SIRET : Code APE : Convention collective : Adresse :. Code postal : Ville : Téléphone :../../../../.. Nom du responsable : Qualité : Mail :.. TUTEUR ENVISAGE Madame Monsieur Nom : Prénom : Adresse :. Code postal ; Ville : Téléphone :../../../../.. Mail :.. Fonction actuelle :... Diplôme sportif en lien avec le métier (joindre copie du diplôme et de la carte professionnelle) : ACTIVITE ENVISAGEE Lieu(x) des interventions : Volume horaire par semaine : Type de public : Projet d action en responsabilité envisagé : Fait le, à Accord sur le principe de l accueil envisagé du stagiaire (cachet et signature du responsable de la structure) Je certifie sur l honneur l exactitude des renseignements fournis (signature du candidat). 5

6 Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l Education Populaire et du Sport Spécialité : Perfectionnement Sportif Mention : Tennis de Table CERTIFICAT MEDICAL Daté de moins de 3 mois à la clôture des inscriptions CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE-INDICATION À LA PRATIQUE ET À l ENSEIGNEMENT DU SPORT Je soussigné (nom)..., Docteur en médecine, certifie avoir examiné ce jour, Mme/Mr.. et déclare qu il/elle ne présente pas de contre-indication à la pratique et à l enseignement du Tennis de table. Fait à, le../../ Signature et cachet (obligatoire) 6

7 Diplôme d Etat de la Jeunesse, de l Education Populaire et du Sport Spécialité : Perfectionnement Sportif Mention : Tennis de Table ATTESTATION D EXPERIENCE D ENCADREMENT Établie conformément à l article 3 de l arrêté du 12 juillet 2007* ATTESTATION D ENCADREMENT Je soussigné, (nom et prénom)..., représentant légal de la structure (nom du club/comité/ligue)......, affiliée à la F.F.T.T sous le n..., atteste que Mme/Mr..., né/e le, a encadré l activité tennis de table dans ma structure du...au.... pour un volume horaire global effectué de heures. Fait à, le../../ Signature et cachet (obligatoire) «Art.3 Les exigences préalables requises pour accéder à la formation, prévues à l article 10 du décret du 20 novembre 2006 susvisé, sont les suivantes : - être capable de justifier d une expérience d encadrement en tennis de table dans un club, un comité départemental ou une ligue régionale pendant au moins une saison sportive dans les cinq dernières années Il est procédé à la vérification de ces exigences préalables au moyen : - de la production d une attestation d encadrement en tennis de table pendant 250 heures au moins durant une saison sportive délivrée par un club, un comité départemental ou une ligue affilié à une fédération sportive agréée.» 7

8 Diplôme d Etat de la Jeunesse, de l Education Populaire et du Sport Spécialité : Perfectionnement Sportif Mention : Tennis de Table ATTESTATION DE LICENCE F.F.T.T Établie conformément à l article 3 de l arrêté du 12 juillet 2007* ATTESTATION DE LICENCE Je soussigné, (nom et prénom)..., Président (e) du Comité Départemental de T.T (département)....., de la Ligue Régionale de T.T (région)..., atteste que Mme/Mr..., né/e le..., n de licence..., a bien été licencié de la F.F.T.T pour les saisons suivantes : Fait à, le../../ Signature et cachet (obligatoire) «Art.3 Les exigences préalables requises pour accéder à la formation, prévues à l article 10 du décret du 20 novembre 2006 susvisé, sont les suivantes : - être capable de justifier d une expérience de pratiquant du tennis de table pendant au moins trois saisons sportives. Il est procédé à la vérification de ces exigences préalables au moyen : - de la production d une attestation de licence en tennis de table sportive délivrée par un comité départemental ou une ligue régionale affilié à une fédération sportive agréée et couvrant trois saisons sportives dans les cinq dernières années» 8

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