La chimiothérapie à domicile Valérie CHEDRU-LEGROS Pharmacien CHU de Caen

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1 La chimiothérapie à domicile Valérie CHEDRU-LEGROS Pharmacien CHU de Caen

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3 Intérêts Eviter les temps de transport et d attente, pouvant être fatigants Maintenir le patient dans son environnement personnel et familial, plus réconfortant Responsabiliser le patient et ses aidants dans la prise en main de sa maladie Renforcer le suivi par les professionnels libéraux du patient, en plus de ceux hospitalier et en lien avec ceuxci

4 Incidence et mortalité du cancer Source : Belot A et al., 2008, InVS/CépiDc Inserm 2011

5 Coûts du cancer : prise en charge du cancer du côlon en Ile de France Com-Ruelle V. et al- Source : IRDES, données URCAMIF 2003

6 Plan cancer Donner à chacun, partout en France, les mêmes chances de guérir et de mettre plus rapidement encore les innovations au service des malades Priorité : prévention et dépistage pour éviter de nouveaux cas de cancer et faire reculer la maladie. Améliorer la vie des personnes touchées pendant et après la maladie pour donner à la personne malade sa place dans la société. Investir dans la recherche pour une médecine de plus en plus personnalisée Développement de la télémédecine

7 Plan cancer La participation des parties prenantes, malades, proches, usagers, communauté médicale et scientifique, à sa mise en œuvre = une condition du succès de ce Plan Meilleure coordination et échanges entre professionnels libéraux et équipes hospitalières : Dossier Communiquant en Cancérologie (objectif 2015), où seront intégrés à terme le Programme Personnalisé de Soins et le Programme de l Après-Cancer.

8 Chimiothérapie à domicile Orale Injectable

9 Plan cancer Objectif voie orale = 25-30% des traitements en 2015 Meilleure articulation entre l équipe de 1 er recours (Médecin traitant, Infirmier, Pharmacien ) et l hôpital Éducation thérapeutique pour donner les moyens au patients de suivre son traitement à domicile Soins de support adéquats (prise en charge douleur, diététique, psychologique, palliatif ) Accès aux aides à domicile simplifié pour les personnes qui en ont besoin

10 Les chimiothérapies orales 52 médicaments fin 2012 De plus en plus de nouvelles thérapies contre les cancers : sein, côlon, poumon, rein, hématologie Facilité de prise La plupart disponibles dans les pharmacies de ville Efficacité maintenue

11 Chimiothérapie orale Prescription majoritairement réservée aux oncologues et hématologues exerçant en établissement de santé Dispensation par les officines et en rétrocession Fait intervenir de nombreux acteurs : médecins prescripteurs hospitaliers, médecins libéraux, spécialistes, IDE, pharmaciens

12 Chimiothérapie orale Plus grande liberté donnée par la prise orale = risque Haut risque de toxicité, complexité des schémas thérapeutiques, banalisation des formes per os Maniement parfois complexe et parfois mal connu des professionnels de santé Mauvaise observance peut avoir des conséquences lourdes pour les patients (sur ou sous observance, corrélée à l efficacité du traitement), s assurer de la compliance des patients Accidents dramatiques liés au mésusage réguliers (méthotrexate per os) Risques de surcoûts financiers liés aux traitements non utilisés Risques environnementaux lors de l élimination des déchets

13 HORMONOTHERAPE THERAPIES CIBLEES ANANDRON nilutamide AFINITOR évérolimus ANDROCUR cyprotérone GLIVEC imatinib ARIMIDEX anastrozole INLYTA axitinib AROMASINE exemestane IRESSA gefitinib CASODEX bicalutamide NEXAVAR sorafénib DISTILBENE diéthylstilbestrol SPRYCEL dasatinib ENZALUTAMIDE enzalutamide STIVARGA régorafénib FLUTAMIDE flutamide SUTENT sunitinib FARESTON torémifène TARCEVA erlotinib FARLUTAL médroxyprogestérone TASIGNA nilotinib FEMARA létrozole TYVERB lapatinib MEGACE mégestrol XALKORI crizotinib NOLVADEX tamoxifène ZELBORAF vemurafenib ZYTIGA abiratérone CHIMIOTHERAPIES CONVENTIONNELLES ALKERAN melphalan NATULAN procarbazine BELUSTINE lomustine NAVELBINE vinorelbine CELLTOP étoposide METHOTREXATE méthotrexate CHLORAMINOPHENE chlorambucil PURINETHOL mercaptopurine ENDOXAN cyclophosphamide REVLIMID lénalidomide ERIVEDGE vismodegib TARGRETIN bexarotène TEMODAL témozolomide ESTRACYT estramustine TEMOZOLOMIDE FLUDARA fludarabine THALIDOMIDE thalidomide HEXASTAT altrétamine VERCYTE pipobroman HYCAMTIN topotécan XAGRID anagrélide HYDREA hydroxycarbamide XELODA capécitabine LYSODREN mitotane ZAVEDOS idarubicine MYLERAN busulfan

14 Projet régional de formations territoriales Personnes concernées Professionnels de santé de la région Basse-Normandie : médecins généralistes, IDE libérales, pharmaciens d'officine, préparateurs et professionnels des établissements de santé publics et privés Objectifs Améliorer la connaissance sur les CTO (conditions d efficacité, risques de toxicité) et le suivi de l observance. Encourager la création de liens interprofessionnels dans le domaine de la cancérologie : en ville, en établissement de santé, entre établissements de santé, entre la ville et l hôpital. Modalités Formation de 3 heures par un trinôme «Médecin pharmacien IDE» de l'établissement de santé "référent en cancérologie" du territoire concerné

15 Le site internet du réseau OncoBasse Normandie

16 Le site internet du réseau OncoBasse Normandie Fiches Médicaments et effets indésirables

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19 Les chimiothérapies injectables 1 ère cure le plus souvent en milieu hospitalier surveillance étroite de la tolérance pendant et juste après la perfusion familiarisation du patient avec son traitement Administration «à domicile» peut apporter les mêmes garanties d'efficacité et de sécurité qu'à l'hôpital Disponibilité des IDE 24/24-7 jours/7 Sécurité de la dispensation et de l administration des médicaments

20 Cadre réglementaire Arrêtédu 20 décembre2004 fixant les conditions d'utilisation des anticancéreux injectables inscrits sur la liste prévue à l'article L du code de la santé publique Médicaments inscrits sur la liste de rétrocession Dispensés par une pharmacie à usage intérieur Dans le cadre d'un réseau régional de cancérologie convention Critèresd'éligibilité des patients à une chimiothérapie anticancéreuse à domicile (ANAES, septembre 2003) : perfusions de courte durée et n exposant pas à des risques d effets indésirables importants Médicaments rétrocédables Disponibilité des oncologues pour avis et décision d'hospitalisation en cas d'urgence Formationspécifique (circ DGS/OB n 381 du 2 mars 1990 ou formation initiale)

21 Conditions liées au patient et à son environnement Etat de santé Souhaits du patient après une information complète, orale et écrite, sur les conditions de réalisation du traitement et les contraintes : autonomie, adhésion Conditions d'hygiène et de sécurité maitrisées à domicile Patient porteur d'un site veineux implantable Décision de traitement en RCP, 1 ère cure en milieu hospitalier, bonne tolérance Convention avec le Samu-Centre 15 : traiter en priorité les appels en cas de nécessité

22 42 molécules rétrocédables (traitement du 02/10/2014 ) ALEMTUZUMAB DOXORUBICINE OXALIPLATINE AMSACRINE EPIRUBICINE PACLITAXEL ASPARAGINASE ETOPOSIDE PEMETREXED AZACITIDINE FLUDARABINE PENTOSTATINE BORTEZOMIB FLUOROURACILE RALTITREXED CARBOPLATINE FOTEMUSTINE RITUXIMAB CARMUSTINE GEMCITABINE STREPTOZOCINE CISPLATINE IDARUBICINE THIOTEPA CLADRIBINE IFOSFAMIDE TOPOTECAN CYCLOPHOSPHAMIDE IRINOTECAN TRASTUZUMAB DACARBAZINE MELPHALAN VINCRISTINE DACTINOMYCINE METHOTREXATE VINDESINE DAUNORUBICINE MITOGUAZONE VINFLUNINE DOCETAXEL MITOXANTRONE VINORELBINE

23 Etapes préalables à la prescription Réunions de transmission et de planification mensuelles Consultation hospitalière avec le médecin oncologue dans les 24-48h qui précèdent la cure Rencontre du patient avec un coordinateur Feu vert médical via le logiciel de prescription de l'unité de préparation centralisée de l établissement de santé de proximité

24 Préparation des traitements et acheminement Analyse de l ordonnance Contrôles et traçabilité Acheminement, maintien chaîne de température (glacière, puce) Procédures définissant le transport sécurisé des médicaments au domicile (hygiène, conservation, confidentialité, traçabilité) Stockage sécurisé, confidentiel

25 Administration du traitement Surveillance pendant toute la durée de l injection Protocoles de soins, de conduite à tenir au regard des événements indésirables possibles, protocoles d'urgence (trousse d urgence) Effets indésirables pris en charge selon les mêmes modalités qu à l hôpital : médicaments antalgiques, antiémétiques, etc Contact avec le médecin oncologue si besoin Convention de partenariat avec Centre 15 Suivi du patient En cas de besoin: Ré-hospitalisation dans le service sans passer par le service des urgences

26 Formation Formation spécifique prévue dans la circulaire DGS/OB n 381 du 2 mars 1990 ou dans le cadre de la formation initiale. L obligation de formation pour injecter des anticancéreux s imposent aux infirmières libérales ayant obtenu leur diplôme d'etat avant Après cette date, les IDEL ont eu cette formation dans la formation initiale. Connaître les médicaments anticancéreux, leurs risques et les bonnes pratiques : préparation, administration, gestion des excréta, élimination des déchets, gestion des situations accidentelles Savoir utiliser une chambre implantable, connaître et savoir repérer les différentes complications possibles (thrombotiques, infectieuses ou hémorragiques). Formation aux gestes dans le service d oncologie

27 Préparation des chimiothérapies Analyse de l ordonnance Doubles contrôles (calcul, produit, volume) Contrôle du produit fini

28 L ICC : une nouvelle mission des IDE ICC (Infirmière Coordinatrice en Cancérologie) en cours d'expérimentation Volonté ministérielle d externaliser les chimiothérapies Expérimentation d'un "parcours personnalisé" en cancérologie, appuyée sur l'intervention d'infirmiers de coordination en cancérologie (Idec) : prévu dans le Plan Cancer 3 évolution attendue en cancérologie : hospitalisations de plus en plus courtes et grande proportion de traitements oraux Adaptation des organisations pour garantir aux patients une prise en charge de qualité dans le cadre d'un parcours de soins coordonnés

29 L ICC : une nouvelle mission des IDE Phase 1 depuis septembre 2010 : 35 équipes hospitalières Phase II : objectif prioritaire de coordination des professionnels hospitaliers et libéraux, sur des patients «dans des situations complexes d'un point de vue médical et/ou psycho-social» Elargissement du champ de l'expérimentation à 10 équipes (professionnels de ville exerçant dans le cadre traditionnel ou structures pluridisciplinaires de premier recours de type maison ou centre de santé) Ajustement du modèle de coordination afin d'améliorer la réponse aux besoins des patients et des professionnels + évaluation médico-économique.

30 Le pharmacien d officine ll est souhaitable que le patient ait un pharmacien référent pour disposer à chaque cure de chimiothérapie des médicaments pas toujours disponibles en stock sétrons, aprépitant, facteurs de croissance hématopoïetiques, EPO produit de rinçage, etc...

31 Projet régional 10 molécules externalisables Validation prochaine par les onco et hématologues centre de soins, HAD si associé à établissement autorisé Avec une complémentarité de l offre, une réponse aux besoins territoriaux Recours : Centre 15, services d oncohématologie Médecin référent, convention avec ES autorisé

32 Lien ville-hôpital Projet régional de formations territoriales Infirmières Coordinatrices en Cancérologie : 2 postes en cours d'expérimentation (CFB et Bayeux en Basse-Normandie) Dossier de liaison

33 Dossier de liaison en Cancérologie Garantir à chaque patient un parcours de soins personnalisé et efficace mesure 18: personnaliser la prise en charge des malades et renforcer le rôle du médecin traitant. Prise en charge des patients sous chimiothérapie orale Dossier de liaison OncoBN - 12 mars 2014

34 Dossier de liaison en Cancérologie Les personnes et organismes impliqués Le Réseau OncoBasseNormandie Les 6 Centres de Coordination en Cancérologie (3C) L ARS L ORS Les patients Les infirmiers d annonce Les oncologues Les médecins généralistes Les pharmaciens Les infirmiers Les PDS impliqués en cancérologie (SOS, Psy, médico-social) Prise en charge des patients sous chimiothérapie orale Dossier de liaison OncoBN - 12 mars 2014

35 Un dossier de liaison, pour quoi faire? Pour le patient S approprier le classeur pour y intégrer ses documents : PPS, Ordonnances, Résultats d examens Disposer d un agenda thérapeutique clair et personnalisé Accéder plus facilement aux soins de support Contacter plus facilement les professionnels impliqués dans sa prise en charge Prendre connaissance des effets indésirables liés aux traitements et suivre une procédure explicite en cas de problème Prise en charge des patients sous chimiothérapie orale Dossier de liaison OncoBN - 12 mars 2014

36 Un dossier de liaison, pour quoi faire? Pour les professionnels Assurer un lien entre la ville et l hôpital, et la continuité des soins Accéder facilement aux coordonnées des professionnels à contacter Connaître et retrouver facilement les traitements de chaque patient Connaître les spécificités de chaque patient (Section : «Correspondance») Accéder facilement aux résultats des examens Y insérer les protocoles de chimio, les effets indésirables* Sensibiliser et responsabiliser le patient dans son circuit thérapeutique * En téléchargeant ces documents sur le site du réseau régional de Basse-Normandie : Prise en charge des patients sous chimiothérapie orale Dossier de liaison OncoBN - 12 mars 2014

37 Prise en charge des patients sous chimiothérapie orale Dossier de liaison OncoBN - 12 mars 2014

38 Prise en charge des patients sous chimiothérapie orale Dossier de liaison OncoBN - 12 mars 2014

39 Chimiothérapie à domicile Prévenir les risques d exposition pour le soignant En cas d exposition du soignant, elles peuvent provoquer des irritations, des allergies, des maux de tête, des vertiges Mais surtout, nombre de ces produits sont mutagènes, cancérogènes et toxiques pour la reproduction

40 L exposition des soignants à domicile Peut avoir lieu lors de l administration du traitement par voie intraveineuse et lors de la manipulation des excréta. Risque d exposition limité lors de l administration si mesures de prévention appliquées (hors survenue d un accident). Sur le terrain : disposer de l ensemble du matériel nécessaire à l administration de la chimiothérapie, y compris celui pour agir en cas d incident (équipements de protection individuelle à usage unique : blouse à manches longues et à poignets serrés (à faible perméabilité), gants (en latex non poudré ou en nitrile)

41 Prévention de l exposition des soignants à domicile Lors de l administration de la chimiothérapie : éviter toute déconnexion ou surpression (notamment par voie veineuse centrale), en utilisant des systèmes spécialement conçus à cet usage. Lors de la pose ou de la dépose d un branchement, la tubulure doit être rincée avec du sérum physiologique de façon à limiter le risque de contact. Poches avec une tubulure d administration purgée d un solvant neutre sont mises à disposition par la pharmacie. Lors de la manipulation des excréta et/ou des linges souillés : tenue de protection (blouse à manches longues et à poignets resserrés, gants ).

42 Chimiothérapie à domicile Prévenir les risques d exposition pour la famille Contamination en environnementale à domicile, à des niveaux comparables à ceux des zones d administration à l hôpital (Sessink et al, Exposure of patient s family members to cytostatic drugs via excreta, octobre 2014) Exposition des membres de la famille : traces d anticancéreux dans les urines Contamination via un contact cutané avec les urines, fèces, vomissements, linge souillé Éviter les toilettes du patient, uriner assis, fermer le couvercle, détergeant, gants lors du nettoyage des toilettes et de la douche

43 Déchets Annexe de l'arrêté du 20 décembre 2004 fixant les conditions d'utilisation des anticancéreux injectables inscrits sur la liste prévue à l'article L du code de la santé publique, modifié par l'arrêté du 26 mai 2005 Procédure qui décrit les conditions d élimination des déchets générés par l administration des anticancéreux conditionnement et récupération au domicile du patient transport et stockage dans un lieu approprié avant leur destruction dans une structure agréée.

44 Elimination des déchets Filière des déchets d activités de soins à risques infectieux (DASRI) Anticancéreux concentrés (y compris les restes de traitement de chimiothérapie ) impérativement éliminés par une filière spécifique aux déchets dangereux garantissant l incinération à C

45 La chimiothérapie au domicile : Conclusions Encore peu développée en France L'un des objectifs forts du Plan Cancer Peut s'intégrer dans une chimiothérapie ambulatoire initiée à l'hôpital et poursuivie au domicile ou dans une chimiothérapie initiée au domicile. Nécessite la mise en place d'une structure où interviennent le médecin spécialiste référent, le médecin traitant, l'infirmière à domicile, le pharmacien, le prestataire de service La structure doit assurer une sécurité totale pour le patient par rapport aux traitements administrés et contribuer à l'amélioration de la qualité de vie.

46 Merci de votre attention