Prise en charge et Bilan étiologique des AVC
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- Arsène Gaulin
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1 Prise en charge et Bilan étiologique des AVC Dr François Rouanet Unité Neuro-Vasculaire Pôle de Neurosciences cliniques CHU Bordeaux
2 AVC : Définition } Apparition soudaine (quelques secondes) } ou au moins rapide (quelques heures) } de symptômes et de signes neurologiques correspondant à l'atteinte de régions focales du cerveau par un mécanisme vasculaire.
3
4 Epidémiologie L incidence à nouveaux patients/an (1) La prévalence 4 à 8/1 000 habitants, Elle augmente avec l âge 145/ habitants (2) La répartition selon le type d AVC 10 % HIP 5 % HM 85 % Infarctus cérébraux (1) Circulaire DHOS/DGS/DGSA, (2) «Les accidents vasculaires cérébraux» J. Bogousslavsky, M.G. Bousser, J.L. Mas. Edition Doin, (3) ANAES Mortalité 3 e cause mortalité Handicap 1 e cause handicap
5 AVC : Épidémiologie Ø Troisième cause de décès après les maladies cardiovasculaires et les cancers dans les pays industrialisés Mortalité à 1 mois: 20% Ø ü ü ü ü Première cause de handicap acquis à l âge adulte: 2 semaines après l épisode aigu : 60% des patients ont besoin d aide pour les activités de tous les jours 70 à 80% sont handicapés pour la marche 20 à 35% sont aphasiques 60 à 70% ont des troubles de la vue What has changed for stroke at the beginning of the 21st century. Giroud M. Revue Neurol 2009
6 Confirmer le diagnostic } Selon la nature : infarctus hémorragies } Selon la durée : AVC constitués / AIT
7 Étiologie des AVC 7
8 En cas d échec de la prévention L AVC est une urgence médicale et parfois chirurgicale!!!
9 Quelques constats } La majorité des patients n arrive pas assez vite à l hôpital. } Le délai entre les premiers symptômes et l hospitalisation est: } Réduit si des systèmes d urgences médicales sont utilisés (SAMU). } Augmenté si des médecins extérieurs à l hôpital sont consultés.
10 L alerte } Éduquer les patients et la population } Paralysie unilatérale } Engourdissement d un membre } Perte de parole } Perte de vision d un œil } Trouble de l équilibre ou de la marche } Appeler directement le Centre 15
11 Du premier appel à l arrivée à l hôpital
12 Le transport } Privilégier la rapidité } Ambulance classique en l absence de : } } } troubles de vigilance, de vomissements de risques de fausse route } Formation et procédures } } Permanencières Régulateurs
13 Préparation du transfert } NE PAS n retarder le transport n faire baisser la tension artérielle
14 100" DSC (ml/100g/min) 75" 50" 25" 20" 60" 100" 140" 180" Pression artérielle moyenne (mmhg)"
15 100" DSC (ml/100g/min) 75" 50" 25" 20" 60" 100" 140" 180" Pression artérielle moyenne (mmhg)"
16 Préparation du transfert } NE PAS n retarder le transport n faire baisser la tension artérielle n négliger hypoventilation, hypotension artérielle n administrer du glucosé (sauf si hypoglycémie) n administrer des quantités importantes de solutés n sédater inutilement (rarement indiqué) n laisser de côté la famille
17 UNV ou secteur? Réduction de mortalité Réduction dépendance Réduction institutionnalisation Privilégier un transport vers un établissement doté d une UNV (Class III, Level B) Candelise, Lancet 2007 Seenan, Stroke, 2007
18
19 UNV pour tous Bénéfice observé indépendamment: } de l âge, } du sexe, } du type d AVC } de la gravité de l AVC, } du délai d hospitalisation, } de la structure de référence. Bénéfice d une prise en charge spécialisée multidisciplinaire Tout AVC devrait être pris en charge dans une UNV (Class I, Level A) Candelise, Lancet 2007 Seenan, Stroke, 2007
20 Et pour les AIT???
21 AIT : la nouvelle définition } Nouvelle définition des AIT (HAS) : } «Un AIT est un épisode bref de dysfonction neurologique du à une ischémie focale cérébrale ou rétinienne, } dont les symptômes cliniques durent typiquement moins d une heure, } sans preuve d infarctus aigu à l imagerie cérébrale» } Infarctus cérébral : } Les symptômes cliniques ne sont pas régressifs ET/OU } Il existe des anomalies caractéristiques d IC en imagerie cérébrale En pratique : tout signe évocateur d AIT doit conduire à une imagerie cérébrale : IRM ou à défaut scanner 23
22 L AIT: un diagnostic difficile } Ces manifestations sont transitoires et plus ou moins précisément décrites par les patients à leur médecin. } Le diagnostic est parfois évoqué à tort devant des symptômes transitoires ayant une autre cause. } Diagnostic d AIT par médecins généralistes (Ferro. Stroke 1996) } 81 % des AIT suspectés par MG non confirmés par neurologue } Discordances MG / neurologue: } Symptômes peu souvent compatibles avec un AIT: confusion, chute inexpliquée } Symptômes souvent compatibles avec un AIT: paralysie faciale, cécité monoculaire
23 Une situation à risque Johnston, JAMA, 2000 Rothwell et Warlow, Neurology 2005 Par rapport à cohorte de même âge Risque d IC x 50 Risque d évènements cardiaques x 7
24 Diagnostic des AIT } Difficile à importance d un interrogatoire orienté } Sémiologie évocatrice : n Cécité monoculaire transitoire n Hémiparésie (à bascule) ; tétraparésie n Troubles du langage n Ataxie avec troubles de équilibre n Hémiparésie n Paresthésies uni / bilat. n Troubles sensitifs unilatéraux n HLH ou cécité corticale Territoire CAROTIDIEN Territoire VERTEBRO-BASILAIRE 26
25 Diagnostic des AIT - 2 Ne sont pas évocateurs d AIT, } sauf lorsqu ils sont associés entre eux ou avec les symptômes précédemment décrits : } Vertige } Diplopie } Troubles de la déglutition Symptômes/signes «focaux» } Dysarthrie } Perte de l équilibre } Troubles sensitifs ne touchant qu une partie d un membre ou qu une hémi-face 27
26 AIT diagnostic différentiel Migraine avec aura Epilepsie partielle Malformation vasculaire cérébrale Hématome sous-dural Hémorragie cérébrale Tumeur cérébrale Ictus amnésique Autres : SEP, Myasthénie, Paralysie périodique, Narcolepsie, Troubles métaboliques (hypoglycémie) Vertige de cause ORL (Ménière, VPPB, névrite vestibulaire) Syncope Hypotension orthostatique Syndrome d hyperventilation Hystérie, simulation, troubles psychosomatiques En cas de CMT : amaurose liée à HTA maligne; glaucome aigu; HTIC; thrombose la VCR; décollement de rétine (voire NORB) NEUROLOGIQUE NON 28 NEUROLOGIQUE
27 Une fois à l hôpital
28 Evaluation clinique initiale } Fonctions vitales } Examen neurologique orienté (NIHSS) } Troubles de la déglutition } PA et fréquence cardiaque } Saturation en oxygène } Enquête médicale approfondie (facteurs étiologiques et contreindications)
29 Quelles investigations? } Biologie } } } } } NFS, plaquettes, TP, TCA Glycémie, iono CRP Fonction hépatique et rénale Enzymes cardiaques } Electrocardiogramme } Ultrasons } } } Largement utilisables Evaluation de la perméabilité artérielle Evaluation de la recanalisation
30 Quelles explorations?
31 AVC Imagerie cérébrale TDM ou IRM? L imagerie par résonance magnétique (IRM) avec séquence de diffusion, FLAIR, T2 FFE est l examen recommandé Si l IRM n est pas réalisable ou contre-indiquée, un scanner cérébral sans injection de produit de contraste est recommandé
32 AVC - Imagerie cérébrale: TDM TDM cérébral sans injection } AVC hémorragique: hyperdensité } AVC ischémique < 12-24h: } Signes précoces indirects d infarctus: perte de contraste, effacement des sillons, perte du ruban insulaire, effet de masse, sylvienne hyperdense (thrombus artériel) } Si symptômes > 12-24h: hypodensité
33 Scanner de perfusion Lövblad KO, Baird AE.Neuroradiology Mar;52(3):
34 Lövblad KO, Baird AE.Neuroradiology Mar;52(3):
35 AVC : Imagerie cérébrale: IRM Séquence de diffusion (DWI): ischémie récente } Sensibilité élevée (83%) >>> TDM (16%) } Diagnostic précoce (dès 30 min ischémie)
36 AVC : Imagerie cérébrale: IRM Séquence de diffusion (DWI): ischémie récente } Sensibilité élevée (83%) >>> TDM (16%) } Diagnostic précoce (dès 30 min ischémie) } car montre l œdème cytotoxique DWI: reflet des mouvements browniens des molécules d eau dans les espaces interstitiels Mouvements Browniens Tissu sain Œdème cytotoxique: Restric7on de la diffusion des molécules d eau Ballonisa7on des cellules cellules
37 Les séquences diffusion... Ischémie = arrêt des pompes = effondrement de la diffusion B1000 Diffusion
38 AVC - Imagerie cérébrale Séquence de diffusion (DWI) } Oriente le diagnostic étiologique : } Infarctus lacunaire } < 15 mm } HTA, dia, dyslipidémie, tabac } Infarctus simultanés dans des territoires artériels multiples: } Cardio-embolique } Vascularite cérébrale
39 AVC - Imagerie cérébrale Séquence de diffusion (DWI) } Sensibilité très supérieure au TDM pour les infarctus de fosse postérieure
40 AVC - Imagerie cérébrale: IRM Séquence FLAIR } Lésions ischémiques > 6 heures Chronologie des lésions } Leucoaraiose: } } } reflet de la microangiopathie IRM >> TDM
41 AVC - Imagerie cérébrale: IRM Séquence T2* écho de gradient } Sensible aux artéfacts de susceptibilité magnétique } Montre les produits de dégradation de l hémoglobine
42 AVC - Imagerie cérébrale: IRM Séquence T2* écho de gradient } AVC hémorragique } Récent } Ancien
43 AVC - Imagerie cérébrale: IRM Séquence T2* écho de gradient } Microbleeds } micro hémorragies asymptomatiques. } Dépôt d hémosiderrine autour des petites artères. } corrélat de la leucoaraiose sur le versant hémorragique. } marqueur de sévérité de la microangiopathie.
44 Quel protocole IRM utiliser? Protocole Urgence avec intention de traiter par thrombolyse Antenne Tête-Cou } Diffusion (1 ) } ± T2* EG/EPI (2 ) } TOF 3d (4 ) } ANGIO-Dyn Gd (1 ) Total max : ne pas excéder 20 minutes dans la machine Protocole Diagnostique et Etiologique Antenne Tête-Cou T1 Sag Flair ± T2 TSE Diffusion T2* EG/EPI TOF 3d ± T1 Sat Graisse Angio-Dyn Gd ± Perfusion
45 Recommandations } Une imagerie cérébrale en urgence doit être réalisée devant tout AIT ou AVC (Class I, Level A). Si l IRM est utilisée elle doit comprendre des séquences de diffusion et T2* (Class II, Level A). Une imagerie vasculaire est recommandée en urgence chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, Level A). ESO, Nice, 2008
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