ÉTHIQUE DE LA RECHERCHE ET DES SOINS DANS LES PAYS EN DÉVELOPPEMENT

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1 Sous la direction de François & Emmanuel Hirsch ÉTHIQUE DE LA RECHERCHE ET DES SOINS DANS LES PAYS EN DÉVELOPPEMENT Espace éthique Vuibert Vuibert/Espace éthique 1

2 ÉTHIQUE DE LA RECHERCHE ET DES SOINS DANS LES PAYS EN DÉVELOPPEMENT Espace éthique/ap-hp INSERM IRD - Faculté de médecine Paris-Sud 11 Département de recherche en éthique Paris-Sud 11 Sous la direction de François & Emmanuel Hirsch Rédaction Jean-Godefroy Bidima, Emmanuel Hirsch Avec le concours de Patrice Dubosc, Julien Rocquet, Auteurs : Patrice Emmanuel Mbo Abenoyap Théologien et bioéthicien à la Faculté de théologie protestante de Yaoundé, membre de la Cameroon Bioethics Society (CBS) Brigitte Bazin Responsable des programmes de recherche, Agence nationale de recherches sur le sida (ANRS) Laurent Beaugerie* Professeur des universités, gastro-entérologue, hôpital Rothschild, AP-HP Jean-Godefroy Bidima Professeur, titulaire de la Chaire Yvonne Arnoult, Faculty of the Liberal Arts and Sciences, Tulane University, New Orleans, Etats-Unis, et à l Institut éthique & soins hospitaliers/ap-hp Ali Chadli* Professeur des universités, chef de service d anatomopathologie, hôpital de Monastir, Tunisie Vuibert/Espace éthique 2

3 Jean-Paul Demarez Directeur du département Sécurité du médicament (Pierre Fabre Médicament), membre du Comité d éthique de l Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM) Jean-Baptiste Guiard-Schmid* Médecin, service des maladies infectieuses et tropicales, hôpital Rothschild, AP-HP, Mouvement pour l égalité thérapeutique internationale face au sida Assétou Ismaëla Derme Sociologue, Centre national de recherche et de formation sur le paludisme, Ouagadougou (Burkina Faso) Bernard-Marie Dupont Philosophe, généticien, spécialiste d épistémologie, Professeur à l Institut éthique & soins hospitaliers/ap-hp, membre du Comité d éthique de l Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM) Sofia Gruskin Directrice du programme droits de l Homme, Centre François-Xavier Bagnoud, École de Santé publique, Université de Harvard, Etats-Unis Emmanuel Hirsch Directeur du département de recherche en éthique, Université Paris-Sud 11 et de l Espace éthique/ap-hp, membre du Comité d éthique de l Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM) François Hirsch Directeur de recherche, responsable du pôle qualité en recherche, Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM) Claude Huriet Sénateur honoraire, Conseiller d État, Président de l Institut Curie, Paris Michel Kazatchkine Professeur des universités, chef de service d immunologie, hôpital européen Georges- Pompidou, AP-HP, directeur de l Agence nationale de recherche sur le sida (ANRS) Philippe Lazar* Professeur des universités, président de l Institut de recherche pour le développement (IRD) Vuibert/Espace éthique 3

4 Dominique Lecourt Professeur de philosophie à l Université Paris 7, président du Comité consultatif de déontologie et d éthique, Institut de recherche pour le développement (IRD) Christophe Perrey Docteur de l École des hautes études en sciences sociales (EHESS) en anthropologie sociale et en pharmacie, chargé de recherche, Association pour l aide et la médecine préventive Lazare Marcelin Poame Département de philosophie, Université de Bouaké, Côte d Ivoire, membre du Comité consultatif national de bioéthique de la République de Côte d Ivoire Didier Sicard* Professeur des universités, chef de service de médecine interne, hôpital Cochin, AP-HP, président du Comité consultatif national d éthique Mario Stasi Avocat, ancien bâtonnier de l Ordre des avocats, membre du Comité consultatif national d éthique Godfrey B. Tangwa Professeur agrégé de philosophie, Université de Yaoundé 1, Cameroun Jean-Christophe Thalabard Professeur des universités, endocrinologue, CHU Necker-Enfants malades, AP-HP, ancien président du Comité d experts de la recherche biomédicale, Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM) Christine Tonéatti Responsable qualité, Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM, SC 10) * Reprenant en Annexes un échange dans le cadre de la Cellule de réflexion de l Espace éthique/ap-h, nous avons maintenu les fonctions de ces auteurs à cette époque. Vuibert/Espace éthique 4

5 Préface L idée de partage Dominique Lecourt Professeur de philosophie à l Université Paris 7, président du Comité consultatif de déontologie et d éthique, Institut de recherche pour le développement (IRD) Quel mot magnifique que celui de «partage»! Un de ces mots à double entente comme Sigmund Freud les aimait. Dans notre langue en effet, le partage désigne tout à la fois, presque indissociablement, la division et la réunion. La division d un territoire qu un fleuve partage en deux régions ; la réunion de deux personnes qui partagent la même joie. Que ce mot en son premier sens ait d abord appartenu au registre des héritages oriente vers l idée d un calcul et d une distribution. La question du partage des bénéfices apparaît alors comme celle d une procédure dont il convient que quelque instance arbitrale garantisse la justesse, sinon la justice. Mais les bénéfices ne s entendent point seulement au sens financier, car ce qui vous revient en partage, ce ne sont pas seulement les revenus, les profits, les dividendes. Les bénéfices, ce sont aussi les bienfaits littéralement «ce qui fait du bien». Partager une joie, c est transcender la vision d une humanité divisée, fragmentée ; d une humanité constituée d individus atomisés jouant chacun pour soi sa partie ou son rôle sur la scène du théâtre social. Partager c est alors l un par l autre amplifier le sentiment d une commune humanité, augmenter en chacun ses capacités d agir et de penser, donc aussi de ressentir et de créer. Les réponses que nous pouvons apporter aux questions éthiques, juridiques et politiques que nous nous posons aujourd hui se révèlent ainsi tributaires de la vue que l on adopte sur la condition humaine. Leur ultime ressort doit être dit «philosophique». Or, deux vues semblent se partager le monde de ceux qui ont affaire au véritable scandale que constitue le partage (la division) de la planète entre le petit nombre de ceux qui, toujours plus riches, disposent de l essentiel des ressources disponibles sans hésiter à les gaspiller avec une légèreté littéralement insoutenable, et ceux qui, de plus en plus pauvres, finissent par s impatienter de n avoir de perspective que de ne pas sombrer dans la simple misère. Ces deux vues se présentent comme opposées : une vue «économiste» qui entend le partage au sens de la distribution et qui comprend les bénéfices au sens des profits ; une vue «humaniste» qui entend le partage au sens de la participation et évalue les bénéfices comme des bienfaits dans la perspective Vuibert/Espace éthique 5

6 d un bien commun à toute l humanité, celui qui la porte toujours en avant d elle-même. Si l on oublie cet arrière-plan philosophique, les questions éthiques sur lesquelles viennent buter chercheurs, médecins, administrateurs et entrepreneurs, prennent le plus souvent la forme typique de dilemmes ; c est-àdire de la rationalisation de situations qui imposent un choix entre deux (ou plusieurs) solutions également insatisfaisantes. Ces dilemmes révèlent l existence de profonds conflits de valeurs. Mais ces conflits eux-mêmes tiennent à ce que la force de l idée de partage s est trouvé affaiblie par la montée en puissance de l idée de compétition qui règne depuis des lustres sur le monde de la science sous les espèces d une émulation dans la conquête de l inconnu, et surtout par la version mortifère de l idée de concurrence qui domine aujourd hui le monde économique et a détourné pour une part la première à ses fins. Du monde de l entreprise, cette idée de concurrence s est emparée de l ensemble des sphères de la vie humaine dans les sociétés dites développées. Elle y menace maintenant la recherche fondamentale elle-même, clé de tous les progrès. Toutefois rien n est simple, car l esprit de compétition a aussi été puissamment stimulé par la concurrence. Et c est lui qui a permis d acquérir et de développer les connaissances dont les bienfaits ne sauraient être ni niés, ni réservés à quelques puissances. La médecine plus qu aucune autre activité humaine appelle donc l élaboration et la diffusion d un nouvel esprit éthique, centré sur l idée de partage, libéré de l individualisme possessif, sans céder au culte passéiste et illusoire d une soidisant symbiose avec la nature. Les cas toujours singuliers et complexes qui sont régulièrement soumis par les chercheurs aux comités d éthique et, parmi eux, au Comité consultatif de déontologie et d éthique de l Institut de recherche pour le développement (IRD), illustrent l urgence et la gravité de cet appel. Ces cas mettent tous en avant quelques notions décisives pour l élaboration des nécessaires réglementations : le consentement éclairé spécialement pour les essais cliniques, la confidentialité des données et le respect de l intimité des personnes, la propriété intellectuelle, l évaluation des risques liés à certaines recherches, la préservation des savoirs et des pratiques traditionnelles Du consentement éclairé, on sait que la notion a commencé à être formalisée dans le Code de Nuremberg en 1947 qui définit les critères des «expériences médicales licites». Mais cette formalisation visait également à encadrer les pratiques d expérimentation sur l homme très confuses mises en œuvre de longue date dans plusieurs pays démocratiques et libéraux 1, en Grande-Bretagne et aux Etats-Unis notamment où, dans les prisons d État, on soumettait à un 1 «Code de Nuremberg», in Dictionnaire de la pensée médicale (2004), sous la direction de D. Lecourt, Paris, réed. PUF/Quadrige, 2004 ; P. Weindling, «The Origins of Informed Consent : The International Commission for the Investigation of Medical War Crimes and the Nuremberg Code», Bulletin of the History of Medicine, 2001, 75, p ; Health, Race and German Politics between the National Unification and Nazism , Cambridge, Cambridge University Press, Vuibert/Espace éthique 6

7 certain nombre d expérimentations des volontaires, mais aussi des sujets sans qu ils en soient prévenus ; on en a des témoignages datant de 1925! Avec le formidable développement des essais cliniques durant la dernière décennie, et notamment dans les pays du Sud, la conception procédurale et formelle du consentement telle qu elle a été reprise en 1964 dans la Déclaration d Helsinki paraît insuffisante. Même l avis donné par le Comité Consultatif national d éthique français en 1993 «sur la recherche clinique dans les pays en voie de développement» demande à être complété 2. La difficulté tient aussi bien aux bases philosophiques de la notion de «consentement» qu aux difficultés qui y font obstacle à l information du ou des sujet(s) pour qu il(s) soi(en)t «éclairé(s)» sur ce à quoi il(s) consente(nt). Le concept de consentement est l héritier d une histoire philosophique qui table sur l autonomie de la volonté de chaque être humain considéré comme un être individuel doué de raison, c est-à-dire d une capacité de calcul rationnel de ses intérêts. Mais cette représentation n a rien de «naturel» ou d évident. Dans la pratique, il y a donc lieu de ne pas se satisfaire d un accord formel donné par un individu en amont de l essai. Le consentement doit bien plutôt être un processus continu, et faire l objet d une explication et d une discussion permanentes avant l essai, au cours de l essai comme à sa suite quant à ses retombées. Les chercheurs de l IRD ont acquis une vaste expérience sur les difficultés de la transposition de systèmes normatifs, nécessaire pour donner vie à l idée de consentement éclairé ce noyau de l éthique médicale dans les pays du Sud. Le cas des essais ou recherches qui demandent un consentement collectif apparaît encore plus délicat. Il demande que les chercheurs du Nord se mettent en mesure de comprendre le type de processus qui aboutit à de telles décisions dans les populations concernées, sans commettre l erreur de plaquer sur elles des schémas empruntés à l actualité des pays du Nord ou à leur passé. Cela suppose le renfort des analyses concrètes que peuvent mener les spécialistes et les sciences humaines et sociales. Mais parmi les questions que j évoquais plus haut, je me contenterai d aborder pour finir celle du bénéfice que les populations du Sud sont en droit d attendre des recherches effectuées chez elles (avec elles? sur elles?) par les chercheurs du Nord. Question qui inclut celle de la propriété intellectuelle et du principe de précaution. Ici encore c est la force de l idée de partage qui seule peut éclairer les dilemmes éthiques. Elle affirme en effet avec une puissance affective sans pareille l essentielle solidarité humaine non pas contre la compétition universelle ce qui serait une position régressive mais dans cette compétition ce qui peut être un gage de mieux être pour tous, si du moins la concurrence elle-même retrouve son régime d émulation au service du bien commun. On voit 2 Travaux du Comité consultatif national d éthique, sous la direction de D. Sicard, Paris, PUF/Quadrige essai, Vuibert/Espace éthique 7

8 ce qui est en cause. Ce n est pas au premier chef ce qu on appelle le sousdéveloppement des pays du Sud, mais les conceptions étroitement économistes du développement de nos propres sociétés et notre idée hobbesienne de la raison réduite au calcul sur l avenir. Si le partage n est pas seulement comptable et financier, prendre soin de former les chercheurs du Sud à la recherche est l impératif premier ; celui du partenariat. Le partage universel, à égalité, des ressources intellectuelles est sans doute le bien le plus précieux que la science ait apporté à l humanité. Le second impératif consiste à ne pas ignorer ou mépriser l héritage dont peuvent se prévaloir nos partenaires. Lorsqu il s agit par exemple de plantes médicinales, cet héritage ne saurait être considéré sous le seul aspect de la forme monétaire de la valeur, mais concerne un trésor d ingéniosité et de sagesse transmis de génération en génération. N accablons pas les pays du Sud de notre propre insouciance historique, qui se révèle nous être si dommageable. C est la force de l idée de partage qui peut susciter et fortifier le nouvel esprit éthique. Bien au-delà des sciences biomédicales qui auront montré la voie, il contribuera à inviter l être humain à mettre le progrès de son savoir au service de plus d humanité dans l humanité même. Vuibert/Espace éthique 8

9 Avant-propos François Hirsch Directeur de recherche, responsable du pôle qualité en recherche, Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM) «Le domaine de la santé est de ceux où les questions éthiques se vivent en permanence, de manière aiguë, et parfois douloureuse ou angoissante.». Cette réflexion que l on prête à Albert Schweitzer illustre parfaitement les tensions créées par la recherche en santé menées sur la personne. Comment perçoit-on ce questionnement éthique à la fois dans un contexte bien dotés en moyens et en compétences et dans un contexte à tant d égards démuni et pourtant résolu dans sa volonté de rendre accessibles les possibilités que permettent d envisager les avancées de la recherche biomédicale? Dans ce domaine urgent et sensible, nos responsabilités et solidarités sont directement engagées. C est pourquoi des cliniciens, des chercheurs, des philosophes ou des anthropologues tous francophones, mais les uns exerçant en France et les autres en Afrique francophone, à Madagascar, à Maurice ou en Haïti, ont souhaité mettre en commun leurs réflexions dans le cadre de réunions consacrées aux enjeux éthiques des bonnes pratiques de la recherche clinique. En association avec l Agence nationale de recherches sur le sida (ANRS), l Espace éthique de l Assistance publique-hôpitaux de Paris, le département de recherche en éthique de la Faculté de médecine de l Université Paris-Sud 11, l Institut de recherche pour le développement (IRD), l Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM), l Institut Pasteur, les Ministères des Affaires étrangères et de la Recherche, la Pan African Bioethics Initiative (PABIN) ainsi que des Fondations d entreprises de l industrie pharmaceutique, se sont notamment associés dans l organisation d un atelier de réflexion qui s est tenu à Paris du 21 au 23 octobre 2002 : Éthique et qualité en recherche clinique. Des relations de travail se sont ainsi développées à travers les années, permettant à chacun de mieux comprendre les valeurs et enjeux sollicités dans un domaine très spécifique du soin. À travers le réseau de compétences ainsi constitué, il est désormais possible de contribuer à un partage de savoirs, au croisement d expériences, à la mise en place de programmes universitaires de formation dont certains actuellement soutenus par la Commission Européenne dans le cadre du 6 ème Programme Cadre de Recherche et Développement autant d initiatives qui visent la qualité des pratiques professionnelles. Vuibert/Espace éthique 9

10 Cet ouvrage a pour objet d ouvrir plus largement cette réflexion profonde et déterminante, s efforçant de donner la parole aux uns et aux autres sans chercher à imposer un modèle. Il convient de mieux faire comprendre les significations des traditions et des cultures, d autant plus lorsqu elles doivent être en capacité de servir les valeurs de la vie à travers le droit universel à bénéficier d une santé de qualité. Les valeurs de respect, de dignité, de bienveillance et d équité ainsi convoquées nous renvoient aux fondements mêmes de l éthique médicale. Jean-Godefroy Bidima Professeur, titulaire de la Chaire Yvonne Arnoult, Faculty of the Liberal Arts and Sciences, Tulane University, New Orleans, Etats-Unis, et à l Institut éthique & soins hospitaliers/ap-hp, Paris Dans les divers moments de l histoire d un Sujet ou d une communauté, l étape de la crise est cruciale. Elle permet de sonder comment, au sein d une vie, une faille s ouvre ou se referme et à quel rythme apparaissent les solutions. Cette crise conduit schématiquement à deux types de mouvements : 1. l intellection. Par elle, un sujet ou une communauté élève sa situation au niveau du concept afin de rendre intelligible les différents déterminismes qui entourent et constituent l étoffe de la crise et ceci en recomposant les médiations ; b. le mouvement de l action par laquelle on cherche la sortie de la crise en comparant les divers possibles. Comprendre et agir, tels sont les deux leviers auxquels obéissent la plupart des situations de fragilité. La maladie est le lieu de convergence des regards et des pratiques. Quand elle survient, on cherche à la comprendre, soit en tentant une compréhension métaphysico-théologique qui expliquerait l origine de la maladie et sa signification existentielle, soit en cherchant une explication physicochimique pour pouvoir trouver les remèdes. La recherche clinique se situe à ce deuxième niveau mais, à vrai dire, ses enjeux touchent aussi deux questions liées au sens. Celui-ci ne s articule pas de la même manière selon les cultures. Dès lors se pose le problème de la rencontre des conceptions et des pratiques de soin. Comment vit-on la relation spéciale au soin? Quels sont les problèmes culturels qui se posent quand on entreprend la recherche clinique? S applique-telle de la même manière dans une société dominée par le modèle de l autonomie et dans celle qui est structurée par la solidarité? Que se passe-t-il quand le problème du consentement rencontre celui de la diversité des cultures? Quelle est la place du Sujet dans ce processus? Comment vit-il sa Vuibert/Espace éthique 10

11 quête de dignité? Qu est-ce que soigner? À quels problèmes déontologiques et téléologiques se heurte la recherche clinique en Afrique? Ce travail, fruit d un colloque interculturel, tente de répondre à ces interrogations. Théorique autant que pratique, l ouvrage examine à la fois des questions liées aux concepts et aux pratiques qui structurent les choix de la recherche clinique. Ils constituent ainsi les parcours culturels et institutionnels à travers lesquels la recherche clinique trouve son sens. Notre souhait est de permettre aux chercheurs et responsables institutionnels ou politiques de sonder la complexité des devoirs qu exige la recherche clinique dans sa double vocation de tenir à la fois la ficelle de l universel sans rompre les fibres qui composent les singularités culturelles. Vuibert/Espace éthique 11

12 1. Principes : droits de l Homme et recherche biomédicale Respect de la personne et principe d humanité Emmanuel Hirsch Directeur du département de recherche en éthique, université Paris-Sud 11 et de l Espace éthique Assistance publique-hôpitaux de Paris, membre du Comité d éthique de l Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM) À la mémoire de Jonathan M. Mann. Les concepts relatifs aux droits de l Homme 3 caractérisent et éclairent les enjeux d une exigence éthique dans la recherche clinique, dès lors que c est de la personne qu il est véritablement question en termes d existence, de valeurs, de responsabilités, de devoirs et de droits. De manière évidente, je ne pouvais concevoir cette approche qu en me référant à Jonathan M. Mann, cet ami qui m aura permis de concevoir la santé publique, le droit à la vie qu il convient de reconnaître mais aussi de mettre en œuvre de manière tangible, comme un engagement moral profond, une préoccupation politique de chaque instant de nature à élever les droits de l Homme au niveau d un impératif, d une pratique, d une responsabilité vécue, assumée et partagée. Il me paraissait dès lors naturel de reprendre ce texte rédigé en 1998 avec Jonathan M. Mann, quelques mois avant sa mort. Fortement impliqué dans des initiatives de santé publique développées notamment sur le continent africain, professeur de santé publique spécialisé dans l épidémiologie, Jonathan M. Mann a été le premier directeur du programme sida à l Organisation mondiale de la santé (OMS) avant d être le directeur du Centre François-Xavier Bagnoud de santé publique et droits de l Homme à l Université de Harvard (États-Unis). Une reconnaissance de l'homme par l'homme Dans un texte publié en 1985 : «Droits de l Homme et bonne volonté», Emmanuel Levinas 4 écrit : «La découverte des droits qui sous le titre de droits 3 Se référer à la contribution de Sofia Gruskin, en Annexes : «Cadres, contexte et contenus des droits de l Homme.» 4 Emmanuel Levinas, Indivisibilité des droits de l'homme, Ed. Universitaires, Fribourg, 1985, p Vuibert/Espace éthique 12

13 de l Homme s'attachent à la condition même d'être homme, indépendamment de qualités telles que rang social, force physique, intellectuelle et morale, vertu et talents, par lesquels les hommes diffèrent les uns des autres, et l'élévation de ces droits au rang de principes fondamentaux de la législation et de l'ordre social, marquent certainement un moment essentiel de la conscience occidentale. Même si les impératifs bibliques : «tu ne tueras point» et «tu aimeras l'étranger», attendaient, depuis des millénaires, l'entrée des droits, attachés à l'humanité de l'homme, dans le discours juridique primordial de notre civilisation. L'homme en tant qu'homme aurait droit à une place exceptionnelle dans l'être et, par là même, extérieur au déterminisme des phénomènes ; il serait le droit à une indépendance ou à la liberté de chacun reconnue par chacun.» Même s il trouve son inspiration dans de multiples textes, notamment philosophiques antérieurs à la Déclaration des droits de l Homme et du citoyen du 26 août 1789 le mouvement moderne des droits de l Homme a pris sa véritable consistance à la suite de la Deuxième Guerre mondiale. Ses idées sont incarnées dans la Charte des Nations Unies un de ses quatre principes vise à la promotion du respect des droits de l Homme. Après deux ans de travail, la Commission des droits de l Homme des Nations Unies est ainsi parvenue à la rédaction de la liste des trente articles de la Déclaration universelle des droits de l Homme approuvée par l Assemblée générale des Nations Unies le 10 décembre Dès les premières lignes de son préambule, cette notion de dignité à laquelle nous sommes tellement attachés trouve une signification remarquable : «Considérant que la reconnaissance de la dignité inhérente à tous les membres de la famille humaine et de leurs droits égaux et inaliénables constitue le fondement de la liberté, de la justice et de la paix dans le monde.» En quelque sorte, l'ordre des choses, la vie sociale, les relations entre les personnes relèvent de la capacité et de la qualité d'une reconnaissance de l'homme par l'homme. Découvrir et reconnaître en tout homme la dignité et la valeur constitutives de ce qui fonde son identité, c'est le comprendre dans cette évidente proximité, cette familiarité qui invitent à la relation de responsabilité, à la solidarité, à ce projet de justice qui proscrit l'indifférence, le mépris, l'abandon. Une des idées fondamentale de la conception moderne des droits de l Homme soutient donc que ces droits sont inhérents à notre humanité même. Comme personne humaine, je suis reconnu digne de ces droits. Mon humanité, ma dignité dépendent de celles que l on reconnaît à tout homme. Il importe d avoir pleine conscience de cette interrelation, de cette solidarité. C est ce qu instituent les droits de l Homme. Il en va de même dans la suite du préambule de la Déclaration universelle des droits de l Homme qui éclaire certains aspects plus concrets de notre investissement dans le champ de l éthique hospitalière et du soin : «Considérant Vuibert/Espace éthique 13

14 que dans la Charte les peuples des Nations Unies ont proclamé à nouveau leur foi dans les droits fondamentaux de l homme, dans la dignité et la valeur de la personne humaine, dans l égalité des droits des hommes et des femmes, et qu ils se sont déclarés résolus à favoriser le progrès social et à instaurer de meilleures conditions de vie dans une liberté plus grande.» L'analyse me semble à ce point évidente, que j'éprouve parfois une grande difficulté à admettre la distance que l'on s'évertue à entretenir entre de tels principes et la réalité sociale quotidienne. Il paraît clair qu'il n'est de devenir collectif concevable que pour autant que nos efforts visent à la mise en œuvre tangible d'un dispositif construit selon une conception de l'homme, de son existence, de son projet. Le respect, la dignité ne constituent en aucun cas des valeurs abstraites. Il s'agit de notions pratiques qui définissent un ordre social et nous situent les uns à l'égard des autres en charge d'obligations réciproques. C'est ainsi que je conçois plus spécifiquement la signification de la fonction médicale : au service d'un projet d'humanité. Aspiration à la dignité et à la liberté Dans le discours qu il prononce le 11 décembre 1968 à l occasion de sa remise du Prix Nobel de la paix, René Cassin présente la Déclaration universelle des droits de l Homme comme «le premier manifeste d ordre éthique que l humanité organisée ait jamais adopté». Pour la première fois dans l histoire de l humanité, nous disposons ainsi d un dispositif explicite et cohérent à vocation universaliste. Ce cadre conceptuel rigoureux renvoie aux aspects les plus concrets des droits de la personne. Sans contester la souveraineté des États, il a permis d amorcer une mutation dont on observe les effets patents, dès lors qu aucun pays ne peut désormais se considérer dégagé des obligations que la communauté internationale a décidé de reconnaître comme valeur supérieure. L article 30 de la Déclaration universelle des droits de l Homme affirme : «Aucune disposition de la présente déclaration ne peut être interprétée comme impliquant pour un État, un groupement ou un individu un droit quelconque de se livrer à une activité ou d accomplir un acte visant à la destruction des droits et libertés qui y sont énoncés.» Nous ne sommes pas naïfs, au point d ignorer les atteintes réitérées aux principes énoncés par cette Déclaration! Il n est que d être attentif aux événements qui bouleversent le monde pour évaluer le chemin qui reste à parcourir. Toutefois le mouvement est lancé ; rien ne pourra compromettre cette aspiration à la dignité et à la liberté, même si le combat à mener contre les rigidités idéologiques nécessite l engagement courageux de militants qui y perdent souvent la vie. Chaque jour, c est évident, ces idées gagnent du terrain. Cette construction humaine correspond à une phase indispensable de notre évolution. Elle s efforce de produire les réponses adaptées aux questions qui se Vuibert/Espace éthique 14

15 posent aujourd hui et dont nous n avons pas toujours conscience de la réelle portée. On se situe au premier stade du développement des droits de l Homme, ce qui explique bien des tensions, des contradictions et des critiques. Lorsque tel chef d État dénonce ces principes en les considérant représentatifs d une idéologie occidentale qui voudrait imposer ses valeurs culturelles au mépris des traditions et des spécificités propres à chaque pays, il est pour lui répondre des personnalités comme Aung San Suu Kyi, Prix Nobel de la paix en Birmane, elle considère que loin d être inconciliables avec les fondements religieux auxquels son peuple est attaché, les droits de l Homme rencontrent et soutiennent une aspiration partagée par le plus grand nombre. Dans les domaines de la santé également, nous sommes en pleine mutation. La prise en compte de la notion de bien-être requiert l élaboration d outils conceptuels, d un vocabulaire susceptibles de préciser les aspects physiques, mentaux, sociaux, spirituels qui relèvent d une bonne santé. En 1946, la Constitution de l OMS énonçait déjà que : «le plus haut niveau de santé possible est un des droits fondamentaux de chaque être humain, sans distinction de race, de religion, d opinion politique, d origine sociale, de fortune ou de naissance.» Au risque de surprendre, je comprends ce privilège de la santé comme droit à et de la vie. L'homme doit être reconnu dans les droits de son existence ; personne ne devrait pouvoir spolier le principe même d'une vie humaine. Mieux, le sens de notre responsabilité procède à bien des égards du souci absolu de respecter et de préserver l'homme dans sa vie. Nous voilà donc impliqués dans cette phase initiale d émergence de semblables notions. Cela nous engage, certes, à une extrême vigilance, mais plus encore à une attention constructive, volontariste, chacun en fonction de ses talents et de ses capacités d action. Néanmoins, je suis persuadé que pour atteindre des objectifs significatifs, il nous faut une pensée, une analyse qui s'avèrent cohérentes. Promouvoir les valeurs de santé Les droits de l Homme n exigent pas une distribution égalitaire des richesses. Tel n est pas leur propos. Cependant ils défendent la conception selon laquelle il importe de garantir à tous un certain niveau d existence satisfaisant, ainsi que la pleine réalisation des droits qui sont édictés. Si l on accepte les différences de situations individuelles, on refuse toutefois d admettre comme une fatalité des conditions de survie infra-humaines. Contrairement aux experts du passé, qui se contentaient de constater les injustices et de souhaiter pieusement que puisse changer la société, nous Vuibert/Espace éthique 15

16 sommes désormais en mesure d analyser et d agir en nous référant aux principes inspirés par les droits de l Homme. Peu importe à quel niveau on intervient. Avec de tels outils conceptuels, pour ce qui le concerne l expert en santé publique peut élaborer une analyse cohérente des défaillances de la société, tout en proposant les formes d actions qui modifient ces situations. C est tout l avantage qu on obtient en cherchant comment intégrer les concepts de santé à ceux des droits de l Homme. Nous disposons d une cartographie, d une méthodologie qui permettent de repérer et de hiérarchiser les opportunités d implication. Chaque fois qu on améliore les conditions de réalisation des droits de l Homme, on contribue à mettre en place les bases d une politique de santé publique efficace. De ce point de vue, la Déclaration d Alma-Ata du 12 septembre 1978 constitue une précieuse référence : «Les inégalités flagrantes dans la situation sanitaire des peuples, aussi bien entre pays développés et pays en développement qu à l intérieur même des pays, sont politiquement, socialement et économiquement inacceptables, et constituent de ce fait un sujet de préoccupation commun à tous les pays.» Nous comprenons le sens politique de l'action conduite dans les projets de santé publique, mais aussi la nature des obstacles qui s'opposent à nombre de nos projets. Les questions de santé ne sont pas réductibles à leur seule dimension médicale. Le niveau de santé d'une population constitue l'expression patente d'un cumul de dysfonctionnements qui aboutissent à un stade catastrophique, dès lors que les personnes n'ont plus même les moyens de vivre. Quand, vers 1970, la Junte a pris le pouvoir au Guatemala, dès les premiers jours elle a fait assassiner les intervenants en santé communautaire. Pourquoi ces personnes en particulier? Que peut-on avoir contre la santé? En fait, l aspiration aux conditions favorisant une bonne santé exige la participation directe de ceux qui sont concernés. Les initiatives qu elle justifie prennent des formes politiques, ce qui constitue un véritable défi lancé à l encontre des régimes totalitaires, opposés aux différentes formes d expression de la vie démocratique. Dès lors qu il est pris au sérieux, le développement d un projet de santé communautaire apparaît donc radicalement transformateur, voire révolutionnaire. La Junte avait compris que par leur travail d information et de prévention, ces intervenants contribuaient à émanciper les populations, à leur faire prendre conscience d enjeux qui leurs apparaissaient dès lors impératifs. Intégrant mieux les déterminants de la réalité, ils pouvaient envisager les alternatives à mettre en œuvre pour satisfaire à la réalisation d une société plus juste. Nous sommes très respectueux et plein de reconnaissance à l égard de ces multiples conquêtes, partout dans le monde. Le dévouement de ces personnes qui ont sacrifié leur vie pour de tels idéaux doit nous inciter à honorer leur mémoire en maintenant vivace la conscience qui les animait. Elles ont contribué à cette recomposition d une géographie humaine et sociale qui enracine les droits de l Homme dans un terreau fécond. Vuibert/Espace éthique 16

17 Entre droits et devoirs La Déclaration des droits de l homme et du citoyen du 26 août 1789 énonçait déjà que : «( ) cette déclaration, constamment présente à tous les membres du corps social, leur rappelle sans cesse leurs droits et leurs devoirs ( ).» Dans son article 29-1, la Déclaration universelle des droits de l Homme marque également son attachement à cette notion de devoir : «L individu a des devoirs envers la communauté dans laquelle seule le libre et plein développement de sa personnalité est possible.» Il me semble indispensable que nous comprenions la nature des devoirs qui nous sont impartis, chacun selon sa sphère d action. C est concevoir ainsi l étroite relation à maintenir entre droits et devoirs. L un ne va pas sans l autre. Voilà qui est clair, s agissant de l exercice de nos responsabilités personnelles. Nous voilà nécessairement confrontés à la question des relations entre l individu et cette société très dépendante du gouvernement qui régit son fonctionnement. Deux conventions internationales y sont consacrées. Les droits civils et politiques édictent les limites d exercice du pouvoir politique. Celui-ci se doit de respecter l identité légale de la personne, de la prémunir de tout abus, de toute entrave qui remettraient en cause ses libertés fondamentales. L article 29-2 précise : «Dans l exercice de ses droits, et dans la jouissance de ses libertés, chacun n est soumis qu aux limitations établies par la loi exclusivement en vue d assurer la reconnaissance et le respect des droits et libertés d autrui et afin de satisfaire aux justes exigences de la morale, de l ordre public et du bien-être général dans une société démocratique.» Pour les droits économiques, sociaux et culturels le gouvernement a la responsabilité d intervenir, mettant en œuvre les modalités pratiques d une vie sociale soucieuse de l intérêt de tous. J observe, dans les faits, l extrême complémentarité de ces droits, leur mutualité. Nous devons donc développer cette pédagogie politique qui implique l ensemble des partenaires sociaux dans un espace relationnel où puissent converger des aspirations communes. Cet apprentissage ne peut être envisagé, abstrait de la prise en compte des différents éléments constitutifs d une réalité qui situe les aspects de la santé au centre des préoccupations les plus évidentes et certainement les plus déterminantes. Toutefois, on ne peut pas défendre les droits de l Homme d une façon purement logique ou théorique ; il y va toujours d un acte de foi. L interdiction de torturer est désormais considérée comme un principe universellement admis. Article 5 : «Nul ne sera soumis à la torture, ni à des peines ou traitements cruels, inhumains ou dégradants.» Ce qui l est moins, Vuibert/Espace éthique 17

18 c est la définition de la torture, voire comment agir pour faire évoluer les principes ou les valeurs qui légitiment de telles pratiques. Lorsque l on affirme qu une personne ne peut pas être emprisonnée dans des conditions inhumaines ou dégradantes, de quoi s agit-il? Couper la main d une personne qui a commis un vol nous paraît inhumain. Pourtant, certaines traditions religieuses ou culturelles y recourent selon des règles admises, argumentant leurs positions avec forces références. Il en va de même pour l excision des jeunes filles à laquelle, nous dit-on, seraient souvent attachées certaines femmes elles-mêmes. Dans un autre domaine, qu en est-il aux États-Unis de l application de la peine de mort qui choque une partie de la population pourtant consciente du climat de violence qui incite au recours sécuritaire à ce châtiment suprême? On le constate, les traditions, les spécificités constituent autant de clivages, de particularismes qui rendent délicate l expression de bases communément admises. On peut élaborer une contestation inspirée par nos principes universels, mais pour autant qu elle s inscrive dans une confrontation, un dialogue avec les personnes qui, dans les différents pays, sont susceptibles de comprendre nos valeurs et de les considérer conciliables avec les mentalités et les équilibres de leurs sociétés. Devons-nous respecter même si elles nous choquent ces valeurs culturelles qui constituent l âme d une nation? Au nom de nos propres convictions, il nous appartient de les associer à cet effort général d amélioration des conditions de vie du plus grand nombre. J'ai bien conscience du caractère insatisfaisant d'une position qui se veut avant tout tolérante, sans pour autant admettre comme équivalentes des pratiques culturelles qui contestent mes valeurs personnelles. Il convient de prendre en compte les limites, les ruptures, les contradictions afin de mettre en place les stratégies susceptibles de combler les distances et d'harmoniser les convictions. Encore est-il nécessaire que nous puissions défendre nos conceptions à partir de réalisations qui les légitiment. Le registre des droits de l Homme, constitue un ensemble de données d'une richesse incomparable. Notre humanité a été capable de produire de tels concepts qui nous renvoient à une histoire douloureusement marquée par les expériences d'inhumanité qui hantent nos mémoires. Désormais s'ouvre pour nous cette perspective de la mise en pratique de résolutions encore formelles, mais qui balisent un cheminement possible. Donner vie et substance à ce projet d'humanité c'est reconnaître ce privilège qui nous investit de responsabilités exceptionnelles. Il semble évident qu'y renoncer nous disqualifie et conteste directement notre aspiration aux droits que l'on refuse de défendre dans leur dimension universelle. Vuibert/Espace éthique 18

19 Santé et droits de l Homme Certains médecins justifient leurs réserves à l égard des droits de l Homme en les considérant comme une utopie. S ils estiment que la finalité de la médecine consiste à vaincre la mort, dès lors tout acte médical est voué à l échec. Si, par contre, on conçoit l activité médicale comme une série de petits pas progressifs, cet accompagnement qui vise à améliorer l existence de la personne, à la protéger afin qu elle puisse réaliser ses aspirations, son rôle prend alors une signification différente. La mission dévolue aux professionnels de la santé ne vise pas à la recherche d une immortalité ; elle est bien plus humble, plus modeste. De même, le fondement de la déontologie du soin nous enjoint au respect fondamental de la vie. Cela ne nous confère pas pour autant le privilège d évaluer la valeur ou non d une existence et d en tirer les conséquences qui orienteront nos options thérapeutiques, voire notre renoncement. Comment mesurer les progrès des droits de l Homme, alors que la lutte est continue? Au nom de quelle logique, de quelle appréciation y renoncer? Comme en médecine, nous devons intégrer le caractère relatif de notre pouvoir d action. Nos objectifs ne sont jamais conçus comme des absolus mais comme une amélioration, des gains successifs qui contribuent à inscrire l histoire humaine dans une perspective de réalisation plus conforme aux valeurs qui assurent son devenir. Dès lors, l activité médicale pour autant qu elle procède d attitudes et de règles conformes aux possibilités tangibles est de nature à proposer un modèle d humanisme et de cohérence applicable aux démarches contribuant à la promotion des droits de l Homme. Telle est l une des raisons pour laquelle nous constatons une similitude entre la vocation, l éthique, l expérience du médecin et les pratiques pluridisciplinaires qui s emploient à associer dans une même action les domaines de la santé et ceux des droits de l Homme. Le prestige, la crédibilité que l on accorde encore au médecin sont liés à l importance conférée à ses actes. Cela nous renvoie au caractère humain et sacré de cette prise en charge, de ce soin, de ce non-abandon. De même que le médecin n a pas le droit d abandonner son malade y compris s il ne dispose pas de thérapeutiques curatives, de même en santé publique il importe d intervenir auprès de ceux qui souffrent de pathologies ou d atteintes à leurs droits, même si nous sommes dépourvus de moyens d actions immédiatement efficaces. On se trouve dans l obligation d intervenir, y compris sans remède spécifique qui modifie définitivement la situation. Nous avons à considérer notre participation à un processus comme un devoir d accompagnement de nature à atténuer les Vuibert/Espace éthique 19

20 souffrances humaines, et, autant que faire se peut, y palier. Cette préoccupation accordée au soulagement de la personne malade témoigne de notre capacité d intervenir en dépit des circonstances, ne serait-ce que pour préserver ce devoir moral de non-abandon, de persistance résolue. Nous comprenons l idée d humanité, dans cet attachement à la vie, dans ce courage d entreprendre tout ce qui est concevable, pour autant que le projet soit clairement défini et puisse être proposé en des termes suffisamment clairs afin de susciter une véritable adhésion. Question de respect à l égard de la personne malade, mais également de lucidité. La santé ne saurait être une industrie, alors que trop d aspects de la biomédecine relèvent aujourd hui de ce type d enjeux à dominante économique. Néanmoins, il semble évident qu en matière de santé, l impact de ces facteurs est encore circonscrit, même si l on peut encore contester, en dépit de certaines évolutions, la politique de certaines firmes pharmaceutiques dans le développement des médicaments destinés aux pays dont la solvabilité est mise en cause. Il en va de même pour les maladies dites orphelines, qui ne concernent que trop peu de malades pour rentabiliser l investissement d une recherche, mais plus encore pour les conditions d accès aux soins dès lors que pour certaines institutions hospitalières priment sur toute autre considération les performances de gestion. Ces situations m incitent à émettre bien des réserves à l égard d une analyse qui se limiterait à expliquer de telles pratiques à partir d une approche exclusivement économique. Elles nous confrontent aux questions politiques fondamentales de la vie en société : quel est le sens d une communauté humaine, d'un projet collectif? Comment définissons-nous les critères de l acceptable et ceux de l inacceptable? De quels moyens, de quels dispositifs nous dotons-nous pour intégrer ces difficultés ces fractures sociales dénoncées hier par des responsables politiques avertis à un programme de réhabilitation des principes indispensables à l élaboration des modalités du vivre ensemble? Notre vigilance doit s appliquer à la prise en compte de la multiplicité des phénomènes caractéristiques de ruptures, de négligences, d indifférences, afin de reconstituer un tissu social structuré et accueillant. En assumant ensemble et de manière résolue les défis qui sollicitent notre vigilance, nous parviendrons au degré le plus élevé de la conscience humaine ; là où devrait nécessairement nous porter une fidélité concrète aux principes énoncés par la Déclaration universelle des droits de l Homme. Ne s agit-il pas de respecter l homme, tout homme, et de mieux comprendre l infinité des devoirs qui nous impliquent auprès de lui expression véritable d une fraternité assumée, d un vivre ensemble source d une espérance ainsi mise en commun? «C est pourquoi, affirme le Comité consultatif national d éthique Vuibert/Espace éthique 20

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