Mélanome. Nicolas Poulalhon Dermatologie CHLS

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1 Mélanome Nicolas Poulalhon Dermatologie CHLS

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3 1. Quelques chiffres 10/ habitants / an + 10% par an 1er cancer entre 15 et 35 chez l homme et entre 15 et 25 ans chez la femme Age moyen 47 ans (en diminution constante) 1 personne sur 75 née en 2000 aura un mélanome au cours de sa vie

4 Cas clinique Homme, 24 ans, dos couvert de cicatrices d exérèse de nævus, toujours bénins mais histologiquement atypiques. Vient pour consultation de surveillance

5 2. Diagnostic du mélanome Où en sommes nous? Intérêt du diagnostic précoce Moyens du diagnostic Anamnèse Examen clinique Diagnostic de certitude

6 Performances en médecine générale Délai de prise en charge d une lésion pigmentaire suspecte en médecine générale : 22 à 154 jours Avis erronés devant une lésion pigmentaire suspecte en médecine générale : 23,2% Index micrométrique moyen au dépistage en médecine générale : 2 mm Richard et al. Int J Cancer 2000, 89, 280-5

7 Pourquoi doit-on faire mieux? Phase de croissance horizontale (HGP) Phase de croissance verticale (VGP)

8 Pourquoi doit on faire mieux? Epaisseur et niveaux d'invasion Breslow (mm) Clark & Mihm (niveau) I II III 4 5 IV V 1: couche cornée 3: épiderme 5: hypoderme 2: couche granuleuse 4: plus profonde cellule tumorale Indice de Breslow : épaisseur du mélanome (sans la couche cornée), exprimée en mm

9 Pourquoi doit-on faire mieux? Survie à 5 ans Mélanome stade local (AJCC I et II) Toutes épaisseurs confondues : 79 % < 0,75 mm : 96 % 0,76-1,49 mm : 87 % 1,5-2,49 mm: 75 % 2,5-3,99 mm: 66 % > 4 mm : 47 % Mélanome Stade régional (AJCC III) : 36 % Mélanome Stade métastatique (AJCC IV) : < 5 %

10 Diagnostic du mélanome 1 lésion pigmentée sur est un mélanome Problème de diagnostic différentiel La majorité (70%) des mélanomes surviennent de novo Intérêt du dépistage

11 Diagnostic du mélanome Population «cible» Antécédents personnels ou familiaux de mélanome Phototype clair Séjours prolongés près de l équateur UV artificiels Loisirs ensoleillés (profession exposée) Coups de soleil fréquents Haut niveau de vie et d éducation De plus en plus jeune...

12 Diagnostic du mélanome Critères «ABCDE» Asymétrie Bords irréguliers Couleur inhomogène

13 Diagnostic du mélanome Critères «ABCDE» Mars 2001 Octobre 2001 Diamètre > 6 mm Extension en surface

14 Asymétrie Bords irréguliers Couleur inhomogène Mars 2001 Octobre 2001 Diamètre > 6 mm Extension en surface

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21 Diagnostic du mélanome «Vilain petit canard»

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24 Diagnostic du mélanome Critères d interrogatoire Extension en surface (critère E) Modification d une lésion pigmentaire ancienne Changement de sensations (prurit, douleur, gène )

25 Diagnostic du mélanome Critères (trop) tardifs Saignement Ulcération Apparition d un nodule Satellites Halo inflammatoire Signes de dissémination

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35 Diagnostic du mélanome La Dermoscopie (dermatoscopie), dans des mains entraînées, est plus efficace que l examen clinique seul pour le diagnostic précoce du mélanome

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37 Cas particuliers => diagnostic difficile Mélanome achromique Mélanome de l ongle Mélanome des muqueuses Mélanome sur nævus géant congénital.

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42 Diagnostics différentiels Angiome thrombosé Dermatofibrome Kératose séborrhéique Carcinome basocellulaire pigmenté Nævus +++

43 Hémangiome thrombosé Dermoscopie

44 Dermatofibrome Palpation

45 Kératose séborrhéique Dermoscopie

46 Carcinome basocellulaire pigmenté Dermoscopie

47 Nævus 1 Dermoscopie +/- vidéodermoscopie par un opérateur entraîné 4

48 Diagnostic de certitude Il est histologique Exérèse avec marges courtes (PAS de biopsie partielle) Bordereau anapath correctement rédigé Laboratoire anapath qualifié

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50 3. Quelques idées fausses Les nævus dégénèrent souvent Poils = lésion bénigne Zones traumatisées = risque de mélanome Grossesse, hormones = modification des naevus «Il ne faut pas enlever un grain de beauté».

51 3. Quelques idées fausses Les nævus dégénèrent souvent Poils = lésion bénigne Zones traumatisées = risque de mélanome Grossesse, hormones = modification des naevus «Il ne faut pas enlever un grain de beauté».

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53 4. Que fait-on à vos malades? Stade cutané (local) Standard : exérèse élargie (marge 1-2 cm selon Breslow) Standard : surveillance (exclusivement clinique) Option : biopsie du ganglion sentinelle Option : interféron alpha

54 Biopsie du ganglion sentinelle

55 Méthodes 1) lymphoscintigraphie isotopique Pas d exérèse large ni de plastie préalable 2) lymphographie au bleu patent 3) dissection de l aire ganglionnaire Repérage et biopsie du ganglion Tc99m* et bleu (+) Reprise élargie de la cicatrice de mélanome dans le même temps (marge 1 à 2 cm selon le Breslow)

56 Méthodes 4) Examen anatomopathologique Coupes sériées Standard Immunomarquages : PS100, HMB-45,... 5) Consultation de synthèse Si pn+ : curage ganglionnaire complémentaire Si pn- : abstention

57 Lymphoscintigraphie isotopique

58 Injection bleu patenté

59 Repérage sonde gamma

60 Biopsie ganglion «bleu»

61 Micro-métastase (PS-100)

62 Intérêt Pronostic +++ Survie sans récidive Survie globale Rien de prouvé à ce jour

63 Intérêt

64 Discussion Aucune preuve de son effet favorable sur la survie des malades ou sur la durée de leur survie sans récidive Il n existe pas à ce jour de traitement adjuvant (= post-opératoire) efficace Interféron alpha optionnel mais n améliore pas la survie globale

65 4. Que fait-on a vos malades? Stade Ganglionnaire (régional) Standard : curage ganglionnaire Non codifié : surveillance Option : interféron alpha

66 4. Que fait-on a vos malades? Stade métastatique Si possible : chirurgie (survies prolongées) Standard : chimiothérapie Standard : traitement symptomatique (palliatif) Médicaments disponibles en ATU depuis 2011 : Immunothérapie (ipilimumab) Traitement ciblé anti-braf (vemurafenib) Essais thérapeutiques +++ Amélioration (modérée) de la survie globale

67 Ne pas oublier la chirurgie

68 Traitement symptomatique ± chimio.

69 Garçon, 8 ans, roux, nombreuses éphélides, ne bronze pas, coups de soleil fréquents, antécédents familiaux de mélanome. Part en vacances d été à St-Tropez

70 5. Les idées claires sur la prévention et le dépistage 1.Le risque de cancer cutané est d autant plus élevé que la peau est claire 2.Le risque de mélanome est proportionnel au nombre de nævus 3.Le nombre de nævus à 25 ans est proportionnel à l exposition solaire entre 0 et 15 ans

71 5. Les idées claires sur la prévention et le dépistage 4.Toute personne qui a eu un cancer cutané quel que soit son type a un risque élevé de second cancer cutané 5.Le risque familial est réel 6.Les crèmes solaires n ont pas d effet prouvé dans la prévention du mélanome

72 Garçon, 8 ans, roux, nombreuses éphélides, ne bronze pas, coups de soleil fréquents, antécédents familiaux de mélanome. Part en vacances d été à St-Tropez

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74 NON!!! NON!

75 5. Les idées claires sur la prévention et le dépistage 7.Les UV artificiels sont aussi dangereux que les UV naturels 8.Les rayons réfléchis sont aussi dangereux que les rayons directs 9.Les cancers cutanés sont de très loin les plus fréquents dans l espèce humaine et partagent tous un lien avec les UV 10. Presque tout se joue entre 0 et 15 ans

76 Le soleil : comment ça marche? λ Photon t W = H/λ H = constante de Plank

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78 M. Jeanmougin

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