FICHE DE RENSEIGNEMENTS NOUVELLES ACTIVITES PERISCOLAIRES 2016/2017

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1 FICHE DE RENSEIGNEMENTS NOUVELLES ACTIVITES PERISCOLAIRES 2016/2017 Merci de vous inscrire en MAIRIE pour le 27 août 2016 Nouvelles activités périscolaires* * NAP! Accueil Périscolaire de 7h à 8h30 ou de 16h à 18h30 : fiche d inscription différente! Pause méridienne Cette fiche de renseignements doit obligatoirement être remplie pour chacun de vos enfants Elle est nécessaire si vous souhaitez que votre enfant participe aux NAP Le présent dossier est à remettre dûment complété en mairie ou à l'école Ce dossier devra être accompagné des pièces suivantes : Photocopie du carnet de vaccinations Tout dossier incomplet sera retourné à la famille

2 ETAT CIVIL Nom de l enfant : Prénom de l enfant : Date de naissance : Lieu de naissance : Ecole fréquentée à la rentrée : Classe fréquentée à la rentrée FAMILLE Responsable légal 1 Responsable légal 2 Père mère autre Date de naissance : Nom- Prénom : Adresse : Profession Employeur : Tel domicile : Tel portable : Tel travail : Tel en cas d urgence : Père mère autre Date de naissance : Nom- Prénom : Adresse : Profession Employeur : Tel domicile : Tel portable : Tel travail : Tel en cas d urgence : NAP Mon enfant ne participera pas aux NAP pour l'année * Mon enfant participera aux NAP pour l'année , je l'inscris : * Je barre ce qui ne me convient pas

3 AUTORISATION PARENTALE Je soussigné(e) Nom Prénom responsable légal de l enfant autorise mon enfant : - à participer aux activités organisées dans le cadre des Temps d Activités Périscolaires, - à participer aux activités nécessitant des déplacements - à être photographié ou filmé dans le cadre des Activités périscolaires afin d illustrer des supports de communication (journal, affiches, site web, vidéo, etc ) et donne mon consentement à la diffusion de l image de mon enfant et cela à titre gratuit Ces photographies ne feront en aucun cas l objet d une utilisation ou diffusion commerciale Je m engage à ce que mon enfant participe de manière assidue aux activités auxquelles il est inscrit MON ENFANT EST A L ECOLE MATERNELLE J autorise les personnes majeures désignées ci-dessous à reprendre mon enfant à la fin des Nouvelles Activités Périscolaires (16h) et / ou après celles ci (en cas d empêchement de ma part) : Nom/Prénom : Tél : Mention «Lu et approuvé» : Date : Signature : MON ENFANT EST EN PRIMAIRE *Je barre ce qui ne me convient pas * J'autorise / * Je n'autorise pas mon enfant à rentrer seul à la fin des Temps d'activités Périscolaires (16h) ou après celles ci : J autorise les personnes majeures désignées ci-dessous à reprendre mon enfant(en cas d empêchement de ma part) Nom/Prénom : Tél : Mention «Lu et approuvé» : Date : Signature :

4 FICHE SANITAIRE DE LIAISON ENFANT NOM et Prénom : Date de naissance VACCINATIONS A cocher ou joindre photocopie de la page de vaccination du carnet de santé VACCINS OBLIGATOIRES OUI NON DATES DES DERNIERS RAPPELS VACCINS RECOMMANDES DATES Diphtérie Hépatite B Tétanos Rubéole Oreillons Rougeole Poliomyélite Coqueluche Ou DT Polio BCG Ou Tétracoq Autres (préciser) Si l enfant n a pas les vaccins obligatoires, joindre un certificat médical de contre indication Attention : le vaccin antitétanique ne présente aucune contre-indication RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L ENFANT L enfant suit-il un traitement médical de longue durée OUI NON Si OUI, lequel : L enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes? oui non oui non oui non RUBEOLE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU OTITE VARICELLE SCARLATINE ROUGEOLE ANGINE COQUELUCHE OREILLONS L enfant fait-il l objet d un PAI (Projet d Accueil Individualisé) dans le cadre scolaire : ALLERGIES : ASTHME : OUI NON MEDICAMENTEUSES : OUI NON ALIMENTAIRE : OUI NON Précisez la cause de l allergie et la conduite à tenir (si automédication le signaler) : Indiquez ci-après les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération rééducation) en précisant les dates et les précautions à prendre :

5 RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS Votre enfant porte t-il des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires, etc précisez : Nom et Tél du médecin traitant : RESPONSABLE DE L ENFANT : Je soussigné(e) NOM Prénom responsable légal de l enfant, déclare l exactitude des renseignements portés sur cette fiche et autorise la commune de Bruyères à prendre le cas échéant toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l état de l enfant Date : Signature : Nom/Prénom des personnes à joindre en cas d urgence : Nom/Prénom : Tél personnel : Télprofessionnel : Nom/Prénom : Tél personnel : Télprofessionnel :

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