Loi de financement de la sécurité sociale pour 2013, loi n du 17 décembre 2012

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1 FICHE de SYNTHESE Janvier 2013 Manon QUILLEVERE Stagiaire Centre de droit JuriSanté Loi de financement de la sécurité sociale pour 2013, loi n du 17 décembre 2012 La loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2013 a été publiée au Journal officiel de la République française (JORF) n 0294 du 18 décembre I- Dispositions relatives à la permanence des soins L article 43 de la LFSS pour 2013 apporte une modification au premier alinéa du II de l article 44 de la loi n du 19 décembre 2007 (LFSS 2008). L expérimentation permettant aux agences régionales de santé (ARS) volontaires de fixer, par dérogation à l article L165-2 du code de la sécurité sociale, le montant et les modalités des rémunérations des médecins assurant la permanence des soins, ainsi que les actions et les structures concourant à l amélioration de la permanence des soins, notamment les maisons médicales de garde, centres de santé et, le cas échéant, établissements de santé, prévue initialement pour cinq ans est prolongée à huit ans (Jusqu en 2015). De même, l article 43, en modifiant la première phrase de l article L du code de la sécurité sociale, prévoit que le dispositif selon lequel les frais relatifs aux actes effectués dans le cadre de la permanence des soins, pris en charge par l assurance maladie sur la base des tarifs fixés pour les médecins conventionnés, concerne les médecins mentionnés au premier alinéa de l article L du code de la santé publique (médecins exerçant une activité libérale). L article 45 de la LFSS pour 2013 complète le dispositif de rémunération forfaitaire des professionnels libéraux. Le texte modifié intègre désormais une dimension d organisation, la coordination et la continuité des soins ou la prise en charge des patients. Désormais, le II du premier alinéa de l article L CSS prévoit que, «Des accords conventionnels interprofessionnels intéressant plusieurs professions de santé et visant à améliorer l organisation, la coordination et la continuité des soins ou la prise en charge des patients peuvent être conclus pour une durée au plus égale à cinq ans entre l Union nationale des caisses d assurance maladie et une ou plusieurs organisations représentatives habilitées à participer aux négociations des conventions nationales de ces professions et, le cas

2 échéant, des centres de santé, après avis des conseils de l ordre concernés, sur leurs dispositions relatives à la déontologie.» Qui plus est, l article 45 de la LFSS pour 2013 y ajoute un nouvel alinéa aux termes duquel, «Ces accords définissent : - les engagements et objectifs, notamment de santé publique, de qualité et d efficience des soins, des maisons, centres et professionnels de santé, sous la forme d un ou de plusieurs contrats types. Des contrats conformes à ces contrats types peuvent être conclus conjointement par l ARS et un organisme local d assurance maladie avec des maisons, centres et professionnels de santé intéressés. Ces accords conventionnels interprofessionnels établissent les modalités de calcul d une rémunération annuelle versée en contrepartie, d une part, du respect de ces engagements et, d autre part, du respect des objectifs fixés. Ils précisent les possibilités d adaptation de ces engagements et objectifs et de modulation des rémunérations prévues, par décision conjointe de l ARS et de l organisme local d assurance maladie». L article 46 de la LFSS insère dans le code de la santé publique un article L relatif au praticien territorial de médecine générale. Selon ce dernier, «I. Les ARS peuvent : - conclure avec un médecin spécialisé en médecine générale, à la condition qu il n exerce pas d activité libérale ou que son installation en cabinet libéral date de moins d un an, - ou avec un assistant spécialiste à temps partiel au sein d un établissement public de santé - un contrat de praticien territorial de médecine générale sur la base duquel il perçoit une rémunération complémentaire aux revenus de ses activités de soins exercées en qualité de praticien territorial de médecine générale. - Le praticien territorial de médecine générale s engage à exercer, pendant une durée fixée par le contrat, la médecine générale dans une zone définie par l agence régionale de santé et caractérisée par une offre médicale insuffisante ou des difficultés dans l accès aux soins. II. Le contrat prévoit des engagements individualisés qui peuvent porter sur les modalités d exercice, le respect des tarifs opposables, la prescription, des actions d amélioration des pratiques, des actions de dépistage, de prévention et d éducation à la santé, des actions destinées à favoriser la continuité de la coordination des soins, la permanence des soins ainsi que sur des actions de collaboration auprès d autres médecins». Un décret en Conseil d Etat viendra préciser les modalités d application de ce nouveau dispositif.

3 A ce propos, il convient de noter que «le contrat santé solidarité» institué par la loi n du 21 juillet 2009 dite «HPST» n est pas abrogé. Effectivement, l article L du code de la santé publique demeure en vigueur. Ainsi, la disposition issue de l article 46 de la LFSS pour 2013 s ajoute à ce dispositif. Toujours dans un objectif de garantir la permanence des soins sur l ensemble du territoire, le code de la santé publique est complété par de nouveaux articles. Tout d abord l article L dispose que, «Les ARS peuvent conclure avec un établissement public de santé et des praticiens mentionnés au 1 de l article L [PH temps plain et temps partiel] exerçant à temps plein dans ces établissements un contrat sur la base duquel ces médecins peuvent pratiquer une activité ambulatoire dans le cadre de leurs obligations de service dans une zone définie par l agence régionale de santé et caractérisée par une offre médicale insuffisante ou des difficultés dans l accès aux soins». Ce contrat peut préciser les conditions d indemnisation des sujétions des praticiens des établissements concernés. Les conditions d exercice de ces praticiens sont précisées dans le cadre d une convention signée entre l ARS, l établissement public de santé et la structure ou le professionnel de santé qui les accueille. Un dispositif équivalent est prévu par la loi pour : - Les établissements privés d intérêt collectif (ESPIC) et leurs praticiens : Article L CSP ; - Les centres de santé et leurs médecins salariés : Article L CSP ; - Les organismes mentionnés à l article L111-1 du code de la mutualité et des médecins salariés par ces organismes : Article L CSP. L article L rappelle qu «Un décret en Conseil d Etat précise les conditions d application des articles L à L et notamment les modalités de facturation des actes réalisés dans le cadre de l activité ambulatoire». Dispositif non opérationnel tant que le texte d application n est pas paru II. Dispositions relatives aux expérimentations La LFSS pour 2013 instaure différentes expérimentations. Tout d abord, conformément à l article 44 de la LFSS pour 2013, à compter du 1 er janvier 2013, et pour une durée maximale de trois ans, de nouveaux modes d organisation et de financement des transports de patients définis au 2 de l article L321-1 du code de la sécurité sociale vont pouvoir être expérimentés. Les transports visés sont ceux permettant à l assuré social ou à ses ayants droit de se déplacer pour recevoir des soins, subir des examens ou, le cas échéant, pour se soumettre à un contrôle prescrit en application de la législation de sécurité sociale. A propos de cette expérimentation

4 - Elle peut être menée par les ARS. Dans ce cas, elle donne lieu à une procédure d appel d offres dans le respect des dispositions applicables aux marchés publics. Dans le but de tenir compte de l offre de transports existante sur le territoire relevant de l agence régionale de santé, ces appels d offres peuvent être organisés au niveau infra départemental. - Cette expérimentation peut être menée, sous réserve d une procédure d appel d offres, par un organisme local d assurance maladie, un établissement de santé ou un groupement d établissement de santé après avoir été agréées par l ARS. La procédure d appel d offres sera régie par les dispositions applicables aux marchés publics lorsque l expérimentation est menée par un établissement public de santé ou un groupement d établissements publics de santé ; La procédure d appel d offres sera définie par décret en Conseil d Etat, dans le respect des garanties prévues pour les marchés de l Etat, lorsque l expérimentation est menée par un autre organisme. De plus, l article 44 précise que, «Lorsque cette expérimentation est menée par une ARS ou un organisme local d assurance maladie, les prescriptions de transport établies par un professionnel de santé exerçant dans les territoires définis pour l expérimentation soit dans un cabinet ou une structure de médecine de ville, soit dans un établissement de santé ou dans un groupement d établissements de santé ne sont, par dérogation à l article L322-5, au premier alinéa de l article L et au 5 de l article L du CSS, prises en charge par les régimes obligatoires d assurance maladie dans les conditions de droit commun, que si le transport est exécuté par une entreprise retenue à l issue de la procédure d appel d offres». «Lorsque cette expérimentation est menée par un établissement de santé ou un groupement d établissements de santé, les prescriptions de transport à destination ou en provenance de cet établissement ou de ce groupement d établissements et les prescriptions de transport faites par un professionnel de santé exerçant dans cet établissement de santé ou ce groupement d établissements ne sont, par dérogation à l article L322-5, au premier alinéa de l article L et au 5 de l article L du code de la sécurité sociale, prises en charge par les régimes obligatoires d assurance maladie dans les conditions de droit commun, que si le transport est exécuté par une entreprise retenue à l issu de la procédure d appel d offres». Attention : Un décret viendra définir les modalités d application de cette expérimentation, notamment les modalités de sélection et de désignation des territoires et des structures retenus pour l expérimentation, ses modalités d organisation et de financement, la procédure d agrément et les conditions de prise en charge des prescriptions de transport. Dans le même temps, à compter du 1 er janvier 2013, et ce pour une période d excédant pas cinq ans, des expérimentations vont pouvoir être menées dans le cadre de projets pilotes mettant en œuvre de nouveaux modes d organisation des soins destinés à optimiser le parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d autonomie.

5 Ces projets pilotes sont définis par un cahier des charges national, lui même défini par arrêté. Il en sera de même pour le périmètre territorial de mise en œuvre de chaque projet pilote. Des conventions signées entre les ARS, les organismes locaux d assurance maladie, les professionnels de santé, les établissements de santé, les établissements sociaux et médicosociaux, les collectivités territoriales volontaires, et, le cas échéant, des organismes complémentaires d assurance maladie, vont permettre de mettre en œuvre ces expérimentations. Dans le cadre de ces expérimentations, l article 48 de la LFSS pour 2013 précise que, «le suivi sanitaire, médico-social et social des personnes âgées en risque de perte d autonomie peut comporter, sous réserve du consentement exprès et éclairé de chaque personne, la transmission, par les personnels soignants et les professionnels chargés de leur accompagnement social, d informations strictement nécessaires à leur prise en charge et relatives à leur état de santé, à leur situation sociale ou à leur autonomie. La liste des professionnels et organismes à qui ces informations sont transmises est approuvée par la personne lors de l expression du consentement. La personne, dûment informée, peut refuser à tout moment que soient communiquées des informations la concernant à un ou plusieurs professionnels ou organismes. Lorsque la personne concernée est hors d état d exprimer son accord, le consentement de son représentant légal ou de la personne de confiance mentionnée à l article L du code de la santé publique doit être obtenu. A défaut, les informations en cause ne peuvent être échangées. Un décret en Conseil d Etat précise la nature des informations qui peuvent être transmises, les conditions de cette transmission ainsi que les professionnels et organismes susceptibles d en être destinataires.» En vue d une globalisation, les différents projets pilotes feront l objet d une évaluation annuelle portant en particulier sur la consommation des soins des personnes âgées, le maintien de leur autonomie ainsi que le taux d hospitalisation et, le cas échéant, de réhospitalisation. Cette évaluation sera réalisée par la Haute Autorité de santé (HAS) et les participants aux projets pilotes. III. Dispositions relatives à l installation des jeunes médecins L article 47 de la LFSS pour 2013 complète le code de l éducation par un article L Effectivement, les étudiants suivant des études odontologiques pourront désormais signer un contrat d engagement de service public leur permettant de choisir leur futur lieu d exercice sur une liste établie par le Centre national de gestion (CNG), sur proposition des ARS, ces lieux étant caractérisés par une offre médicale insuffisante et/ou une continuité à l accès aux soins menacée. La loi ne fait désormais plus référence au SROS pour la définition de telles zones. Les étudiants ayant signé un contrat d engagement de service public peuvent se dégager de leur obligation d exercice. Toutefois, l article 47 de la LFSS pour 2013 prévoit aux articles L632-6 et L634-2 du code de l éducation, qu outre le paiement d une indemnité, se désengagement sera sanctionné par une pénalité.

6 IV. Dispositions relatives au secteur médico-social Les structures dénommées «lits d accueil médicalisés» ayant fait l objet d un agrément par l arrêté du 20 mars 2009 portant agrément d une expérimentation d actions médicosociales en faveur de personne en situation de précarité, au titre de l article L du code de la sécurité sociale, ont été autorisées. Les textes sont adaptés en conséquence. De la même façon, l alinéa 7 de l article L314-8 du code de l action sociale et des familles est modifié par l article 67 de la LFSS pour 2013, afin d intégrer la possibilité désormais ouverte aux établissements de constituer un GCSMS ayant pour objet l exploitation d une pharmacie à usage intérieur (PUI). (Cette solution avait été ouverte puis sa mise en œuvre effective avait été différée par la LFSS 2010). En outre, le texte met fin, à compter du 1 er juillet 2013 aux expérimentations relatives aux dépenses de médicaments et à leur prise en charge dans les EHPAD ne disposant pas de PUI (article 67). V. Tarification à l activité T2A L article 59 de la loi modifie l article 33 de la LFSS 2004 relatif à la T2A, en supprimant le dispositif de convergence tarifaire (article 33-VII). La loi fonde cette disposition importante sur «une perspective d une redéfinition du service public hospitalier». Facturation individuelle L article 33 de la LFSS pour 2004 (n du 18 décembre 2003) prévoyait dans un I que, «Jusqu'au 1er janvier 2013, par dérogation aux dispositions de l'article L du code de la sécurité sociale, les prestations d'hospitalisation, les actes et consultations externes ainsi que les spécialités pharmaceutiques et produits et prestations mentionnés à l'article L du même code ne sont pas facturés à la caisse désignée à l'article L du même code. Les établissements mentionnés aux a, b et c de l'article L du même code dans sa rédaction issue de la présente loi transmettent à échéances régulières à l ARS, pour les activités mentionnées au même article, leurs données d'activité y compris celles relatives aux consultations externes. Ils lui transmettent simultanément la consommation des spécialités pharmaceutiques et des produits et prestations mentionnés cidessus». Cependant, l article 63 de la LFSS pour 2013 modifie cette disposition en supprimant «jusqu au 1 er janvier 2013». Aussi, est rajouté un nouvel alinéa aux termes duquel, «La dérogation prévue au présent I prend fin au plus tard au 1 er mars 2016 selon les modalités calendaires, précisées par décret, qui peuvent être différentes en fonction de la catégorie des établissements et selon qu il s agit, d une part, d actes et de consultations externes ou, d autre part, de prestations d hospitalisation et de spécialités pharmaceutiques, produits et prestations mentionnés à l article L du même code». De même, ce même article 33-II de la LFSS pour 2004 prévoyait que, «Jusqu'au 31 décembre 2012, dans les établissements de santé mentionnés aux a, b et c de l'article L du

7 code de la sécurité sociale dans sa rédaction issue de la présente loi, par exception aux 1 à 3 du I de l'article L du même code, les tarifs nationaux des prestations des séjours ne servent pas de base au calcul de la participation du patient» Ce dispositif est prolongé jusqu en 2015 par la loi (article 59). VI. Autres dispositions Investissement hospitalier Avant le 30 septembre 2013, un rapport détaillant les opérations projetées ou réalisées de construction d établissements publics de santé en partenariat public-privé dans le cadre des plans Hôpital 2007 et Hôpital 2012 et présentant les surcoûts financiers occasionnés par l absence de maîtrise d ouvrage publique sera déposé par le Gouvernement sur le bureau des assemblées (article 62 de la loi). Office national d indemnisation des accidents médicaux (ONIAM) Le champ de compétence de l ONIAM est élargi par l article 72 de la LFSS pour 2013 modifiant l alinéa 2 de l article L du code de la santé publique. Effectivement, il est désormais prévu que l ONIAM indemnisera les victimes de préjudices résultant de la contamination par le virus de l'hépatite B ou C ou le virus T-lymphotropique humain causée par une transfusion de produits sanguins ou une injection de médicaments dérivés du sang en application de l'article L Renseignement et inscription Nadia HASSANI nadia.hassani@cneh.fr