TROPHÉES RÉGIONAUX DE L INNOVATION SOCIALE Bourgogne Franche-Comté

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1 TROPHÉES RÉGIONAUX DE L INNOVATION SOCIALE Bourgogne Franche-Comté DOSSIER DE CANDIDATURE TITRE DE L ACTION :.. L ORGANISME DEMANDEUR Identification du demandeur Nom (dénomination développée et sans abréviation) : Sigle : Date de création de la structure : Statut juridique : Adresse Code Postal : Ville : Téléphone : Courriel : Site Internet : Nom du Président : Nom du Directeur ou Responsable : Nombre de salariés : ETP* : Dont contrats aidés : Nombre de bénévoles : ETP* : Nombre d adhérents : * Équivalent Temps Plein Organisme de rattachement Si l organisme demandeur n a pas d autonomie juridique, merci de renseigner les informations suivantes pour la personne morale à laquelle il est rattaché. Nom (dénomination développée et sans abréviation) : Sigle : Date de création de la structure : Adresse : Code Postal : Ville : Téléphone : Courriel : Nom du Président : Nom du Directeur ou Responsable : Déclaration de candidature Organisme : Représenté par son (sa) président(e) : Déclare se porter candidat aux Trophées Régionaux de l Innovation Sociale AG2R LA MONDIALE. Date : Signature :

2 1- PRÉSENTATION DE L ASSOCIATION 1.1 Objet statutaire : 1.2 Description succincte des activités : 1.3 États financiers, indicateurs et commentaires Compte de résultat 2011* et budget prévisionnel 2012 n cpte Charges/Dépenses 2011* 2012 n cpte Produits/recettes 2011* , 61, 62 Achats, services extérieurs Charges de personnel 74 Ventes produits et services Subventions de fonctionnement acquises (à détailler) Sous-total des subventions acquises Subventions de fonctionnement demandées (à détailler) : AG2R LA MONDIALE Sous-total des subventions demandées TOTAL des subventions 75 Cotisations, dons 63, 65 Autres charges de gestion courante, impôts et taxes 75 Produits divers 66 Charges financières 76 Produits financiers 67 Charges exceptionnelles 77 Produits exceptionnels 68 Reprise sur Dotations aux amortissements amortissements et et aux provisions et/ou fonds provisions et/ou fonds dédiés dédiés Total charges Total produits Résultat (excédent) Résultat (déficit) TOTAL TOTAL * à défaut de disposer des données de l année 2011, indiquez les données de l année AG2R LA MONDIALE - Trophées Régionaux de l Innovation Sociale Bourgogne Franche-Comté 2/9

3 1.3.2 Appréciation des contributions en nature Précisez, le cas échéant, les différents postes et, si possible, leur chiffrage en valeur monétaire pour l année n-1 et/ou l année n. - Bénévolat (nombre d heures sur l année) : - Dons et nature (locaux, équipements, marchandises, services) : Bilan au 31/12/2011 n cpte ACTIF 31/12/2011* n cpte PASSIF 31/12/2011* 20 Immobilisation incorporelles 10 Capitaux propres 21 Immobilisations corporelles nettes des amortissements 11 ou 12 Résultat (+ ou -) 26, 27 Immobilisation financières 13 Subventions d investissement Total actif mobilisé Provisions pour 15 risques et charges Dettes moyen et long 16 terme 19 Fonds dédiés Total ressources permanentes 3 Stocks en cours 41, 42, 44, 45, 46, 47 Créances d exploitation 48 Charges constatées d avance 48 50, 51, 53, 58 Disponibilités 5 TOTAL ACTIF 41, 42, 44, 45, 46, 47 Dettes d exploitation et hors exploitation Produits constatés d avance Dettes financières court terme TOTAL PASSIF * à défaut de disposer des données de l année 2011, indiquez les données de l année AG2R LA MONDIALE - Trophées Régionaux de l Innovation Sociale Bourgogne Franche-Comté 3/9

4 2- L ACTION en cours réalisée 2.1 Résumé de l action (maximum 5 lignes) 2.2 Contexte et diagnostic Exposé et contexte local des besoins qu elle révèle - Territoire de l action : - Le contexte local dans lequel s inscrit l action : - Les besoins économiques et sociaux à l échelle du territoire auxquels l action entend répondre : - Comment l action est-elle née? Qui en a eu l idée? - D autres organismes se sont-ils impliqués localement sur cette même problématique? Précisez lesquels. - Poursuivent-ils toujours leur action en ce sens? Si non, pourquoi? - En quoi l action apporte-t-elle une valeur ajoutée par rapport aux actions menées par ces autres acteurs locaux? - Quelle est son originalité par rapport au territoire? - Le porteur de l action a-t-il procédé, auprès des bénéficiaires visés, à un recueil de leurs attentes et de leurs besoins? Sous quelle forme? - A-t-il associé d autres partenaires à ce diagnostic? Si non, quelles en sont les raisons? AG2R LA MONDIALE - Trophées Régionaux de l Innovation Sociale Bourgogne Franche-Comté 4/9

5 2.3 Présentation détaillée de l action Objectifs de l action - Quels sont les objectifs de l action (3 ou 4 maximum)? Sa mise en œuvre Calendrier de l action : Les moyens déployés Nombre de personnes engagées dans le projet : Salariés : Bénévoles : Les moyens financiers engagés spécifiquement pour cette action n cpte Charges/Dépenses n cpte Produits/Recettes , 61, 62 Achats, services extérieurs Charges de personnel 74 Ventes produits et services Subventions de fonctionnement acquises (à détailler) Sous-total des subventions acquises Subventions de fonctionnement demandées (à détailler) : - Fondation de France - autres Sous-total des subventions demandées TOTAL des subventions 63, 65 Autres charges de gestion courante, impôts et taxes 75 Cotisations, dons 75 Produits divers 66 Charges financières 76 Produits financiers 68 Dotations aux amortissements et aux provisions et/ou fonds dédiés Total charges Reprise sur amortissements et provisions et/ou fonds dédiés Total produits Résultat (excédent) Résultat (déficit) TOTAL TOTAL AG2R LA MONDIALE - Trophées Régionaux de l Innovation Sociale Bourgogne Franche-Comté 5/9

6 2.3.5 Les bénéficiaires - nombre de bénéficiaires : - caractéristiques du public visé : - Quels sont les changements attendus dans la vie quotidienne des bénéficiaires susceptibles de favoriser leur bien-être? 2.4 Les partenaires de l action Les structures partenaires - Quelles sont les structures partenaires impliquées dans l action? (entreprise, association, collectivité locales ou territoriales, acteurs économiques, acteurs de l action sociale, sanitaire ou médico-sociale, établissements publics, universités ). - Quels sont leurs statuts, taille, domaine et secteur d activité? Leurs implications - Comment sont-ils impliqués? 2.5 Les moyens matériels - Quels sont les moyens matériels disponibles (locaux, équipements, matériels informatiques ) engagés dans la réalisation de l action? AG2R LA MONDIALE - Trophées Régionaux de l Innovation Sociale Bourgogne Franche-Comté 6/9

7 3 ÉVALUATION DE L ACTION 3.1 Tableau d évaluation - Comment l évaluation de l impact de l action sur les pratiques est-elle prévue (méthode, outils, avec qui )? Remplissez le tableau ci-dessous en reprenant les objectifs indiqués en «Objectifs de l action» et les actions indiquées en «Sa mise en œuvre». Objectifs initiaux 1 Actions Résultats attendus Indicateurs 2 Outils 3 1- objectifs prévus initialement 2 éléments quantitatifs ou qualitatifs que vous comptez observer tout au long de votre action afin de pouvoir les analyser en fin d action, et qui vous permettront de juger si vous êtes proches de vos objectifs ou si vous les avez atteint. 3. moyens utilisés pour recueillir des informations sur un indicateur (exemples : liste de présence, cahier de transmission, questionnaires, interviews ). 3.2 Valorisation de l action - Comment le porteur de l action valorisera-t-il son projet : communication sur le site Internet ou via les médias, publication, mutualisation dans un réseau, production d outils )? AG2R LA MONDIALE - Trophées Régionaux de l Innovation Sociale Bourgogne Franche-Comté 7/9

8 4 CRITÈRES DES TROPHÉES RÉGIONAUX DE L INNOVATION SOCIALE AG2R LA MONDIALE 4.1 Caractère innovant Selon vous, pourquoi cette réalisation a-t-elle un caractère innovant : - elle est unique aujourd hui : OUI NON - elle existe mais pas dans un secteur ou une zone en particulier : OUI NON précisez le secteur ou la zone : - c est une réalisation reproduite mais avec une valeur ajoutée : OUI NON précisez l apport supplémentaire : Indiquez la date précise de mise en œuvre de l action présentée (mois/année) : 4.2 Caractère intergénérationnel Décrire en quoi cette réalisation présente un caractère intergénérationnel et aide à promouvoir la solidarité entre les générations : 4.3 Implication des bénévoles - Cette réalisation fait-elle appel à des bénévoles? OUI NON - Précisez la part des bénévoles engagés par rapport à l ensemble des intervenants sur la réalisation : - Précisez le type d implication des bénévoles : - Les membres du Conseil d administration sont-ils partie prenante de l action réalisée? précisez, si nécessaire, le type d implication : 4.4 La prestation - La prestation est gratuite : pour les adhérents seulement : OUI NON pour tous : OUI NON - Des frais annexes (déplacement, repas, documentation) sont-ils à la charge des bénéficiaires? OUI NON - La prestation est payante. Précisez : le prix payé par le bénéficiaire : le montant par personne pris en charge par l association : AG2R LA MONDIALE - Trophées Régionaux de l Innovation Sociale Bourgogne Franche-Comté 8/9

9 5 TRANSFÉRABILITÉ / ESSAIMAGE DE L ACTION L action est-elle transférable dans d autres univers sociaux ou professionnels? Peut-elle faire l objet d un essaimage sur un autre territoire? si oui, à quelles conditions? 6 COMPLÉMENTS ET REMARQUES Informations complémentaires sur l action et remarques éventuelles AS mars 2015 AG2R LA MONDIALE - Trophées Régionaux de l Innovation Sociale Bourgogne Franche-Comté 9/9