OBJECTIFS QUOI DE NEUF, DOC? EN PÉDIATRIE MIGRAINE TRIPTANS EN PÉDIATRIE MIGRAINES STRATÉGIES DE TRAITEMENT

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1 OBJECTIFS QUOI DE NEUF, DOC? EN PÉDIATRIE Sophie Bergeron, MD Département de pédiatrie Hôpital de Gatineau Triptan en pédiatrie Comprendre la pathophysiologie de la migraine Connaître les différentes approches du traitement aigu de la migraine chez l enfant Reconnaître les indications des «triptans» Pouvoir expliquer les effets secondaires Bronchiolite chez les enfants 0-24 mois: Savoir les investigations recommandées Connaître les indications d hospitalisation Connaître les traitements recommandés Connaître la surveillance intra-hospitalière et les critères de congé Nouveauté en TDAH: Guanfacine: un an d expérience TRIPTANS EN PÉDIATRIE Comprendre la pathophysiologie de la migraine Connaître les différentes approches du traitement aigu de la migraine chez l enfant Reconnaître les indications des «triptans» et leurs contre-indications Pouvoir expliquer les effets secondaires MIGRAINE A: 5 attaques ou plus B: Durée 1-72 heures C: 2 ou plus de: Pulsatile Unilatéral (bilatéral à l occasion) (jamais occipital) Modéré à sévère Aggravé par les activités D 1 ou plus de : Nausée et/ou vomissements Photophobie ou sonophobie E: Non relié à une pathologie International Classification of Headaches Disorders 3e édition MIGRAINES Migraines avec aura Migraines familiales hémiplégiques Migraines basilaires Migraines confusionnelles Migraine ophtalmoplégique Vomissements cycliques Migraines abdominales Vertiges paroxystiques bénins STRATÉGIES DE TRAITEMENT Inviter l enfant à aller se reposer dans l obscurité au calme Éviter les facteurs aggravants Fatigue, faim, écrans, stress, aliments, odeur Traitement rapide de la douleur avant l aggravation des symptômes Ne pas attendre que la douleur soit intolérable et altère le fonctionnement: permettre à l enfant de pouvoir se soigner à l école Vérifier les doses des antalgiques (attention au «sous» traitement) Savoir que les médicaments PO peuvent être inefficaces et considérer les méthodes d administration non PO (IR, IN, IM) Éviter les céphalées rebonds et penser à une prophylaxie 1

2 MIGRAINE: PHYSIOLOGIE DE LA DOULEUR Décharge neuronale corticale Cortical spreading depression of Leao Vague de dépolarisation des cellules neuronales et gliales à travers le cortex Aura Activation des afférents du trijumeau Altération de la perméabilité barrière hémato-encéphalique Déclin de la fonction sérotoninergique Vasodilatation des vaisseaux crâniens Sensibilisation des afférents méningés du nerf trijumeau Dysfonction du CGRP (calcitonine gene-related peptide) Vasodilatateur des vaisseaux cérébraux et de la dure-mère Exprimé dans les ganglions nerveux des nerfs trijumeaux TRIPTANS: MÉCANISME D ACTION Agonistes 5HT1B/5HT1D Diminution de la vasoconstriction et de la «cascade inflammatoire neurogène» INDICATIONS DES TRIPTANS Traitement de la migraine légère à modérée si non réponse aux AINS Traitement précoce de la migraine modérée à sévère Seule indication reconnue en pédiatrie: traitement aigu de la migraine sans ou avec aura chez l ado de plus de 12 ans Seul triptan accepté par la FDA pour enfants: Almotriptan (Axert) 12,5 à 25 mg Plusieurs études à partir de 5 ans D avantage d études en haut de 12 ans TRIPTANS TRIPTAN Naratriptan (Amerge) Almotriptan (Axert) Frovatriptan (Frova) Sumatriptan (Imitrex) Rizatriptan (Maxalt) Eletriptan (Relpax) Zolmitriptan (Zomig) Début d action (h) T max (h) Demivie (h) /- 0, X (DF) 0,5 (IN) 15 mn (SC) mn (CO) 1-1,5 (Rpd) 0, mn 1-1,5 h 15 mn 1-1,5 1,6-2, , (Rpd) 0,5 (IN) 15 mn 1,5-3 3 Étudié (+/-) X (> 8 ans) X (> 6 ans) X (> 6 ans) X X (> 12 ans) DOSAGES Naratriptan (Amerge) Almotriptan (Axert) Sumatriptan (Imitrex) Rizatriptan (Maxalt) Zolmitriptan (Zomig) Dosage Début d action PO: 6,25-25 mg 30 mn-2 h 25 mg PO: mg IN: 5 à 20 mg SC: 6 mg PO: 5 mg IN: 2,5-5 mg PO: 2,5 à 5 mg IN: 5 mg mn 1-1,5 h 15 mn 1-1,5 h 1 h 1,5-3 h 3 h Dose max/24h 200 mg 40 mg 12 mg 20 mg 20 mg 10 mg 10 mg CONTRE-INDICATIONS Précautions: Risque syndrome sérotoninergique: ISRS Inhibiteur sélectif du recaptage sérotonine-norépenéphrine Risque de vasospasme: maladies cardiovasculaire atdc ACV ou ICT maladie vasculaire périphérique/hta incontrôlée Migraine basilaire ou hémiplégique Utilisation d ergotamine < 24 heures 2

3 EFFETS SECONDAIRES Étourdissements Paresthésies Somnolence Nausées Flushing et tachycardie Mauvais goût (IN) et inconfort nasal TRAITEMENT AIGÜ (ENFANT 5-12 ANS) Limiter à 2-3 doses d AINS par semaine (considérer prophylaxie) Ibuprofène 10 mg/kg q 6-8 h (max 3 doses/24h) Naprosyn 5 mg/kg q 12 h Acétaminophène 15 mg/kg q 4 h Triptans: Almotriptan PO Sulmatriptan IN Rizatriptan PO TRAITEMENT AIGÜ: PLUS DE 12 ANS Ibuprofène Naprosyn Acétaminophène Almotriptan (Axert) 12,5 mg à 25 mg PO Rizatriptan (Maxalt) 5 mg PO Zolmitriptan (Zomig) 2,5 à 5 mg PO ou 5 mg IN Sumatriptan (Imitrex) 5 à 20 mg IN OPTIONS SI INCAPABLE DE TOLÉRÉ PO Naproxen suppositoire 500 mg Gravol suppositoire 100 mg Sumatriptan IN Sumatriptan SC Zolmitriptan IN Stratégie proposée: essayer un triptan à dose minimale, compléter la dose si non efficace Changer de triptan si non efficace BRONCHIOLITE Objectifs: Révision de l énoncé de principe de la SCP 2014: Diagnostiquer la bronchiolite et savoir les investigations nécessaires et non nécessaires Connaître les indications d hospitalisation Connaître les traitements recommandés Connaître la surveillance intra-hospitalière et les critères de congé 3

4 BRONCHIOLITE Cause #1 d hospitalisation avant 1 an Plus de 30% des enfants avant 2 ans Augmentation des hospitalisations depuis 30 ans Recommandation AAP 2014 Document de principe SCP novembre 2014 RECOMMANDATIONS Bronchiolite est un diagnostic clinique qui repose sur l anamnèse et l examen physique. Des études diagnostiques, y compris une radiographie pulmonaire, des analyses sanguines et des cultures virales et bactériennes, ne sont pas recommandées dans les cas classiques RXP Hyperinflation non spécifique Zones d atélectasie ÉCOUVILLONS NASOPHARYNGÉS Inutile pour poser le diagnostic Aucun impact sur le traitement Mène à augmentation d utilisation d antibactériens Peuvent être nécessaires pour l isolation des patients hospitalisés À envisager: Détérioration aigüe Diagnostic incertain Pas d amélioration en temps attendue Maladie grave 20-30% de co-infection rend la pratique controversée Sauf si l enfant reçoit du Palivizumab (Synagis): indication de cesser la prophylaxie (peut de récurrence d une seconde infection à VRS dans la même année) CULTURES BACTÉRIENNES ET FSC FCS: n aide pas à prédire infection bactérienne grave Incidence entre 0 ad 6,1% des nourrissons < 90 jours fébriles atteints d une bronchiolite Bactériémie: 0,1% Infections urinaires: 1% Méningite: extrêmement rare Risque faible, mais non négligeable HOSPITALISATION La décision d hospitaliser s appuie sur le jugement clinique, la prise en compte du risque de détérioration vers une maladie grave, l état respiratoire, la capacité de maintenir une hydratation suffisante et la capacité de la famille à affronter la situation à la maison 4

5 INDICATIONS D UNE HOSPITALISATION Signes de grave détresse respiratoire (p. ex., tirage sous-costal, geignement expiratoire (grunting), RR>70/min) Oxygène d appoint nécessaire pour maintenir les saturations au-delà de 90 % Déshydratation ou antécédents de consommation insuffisante de liquides Cyanose ou antécédents d apnée Nourrisson très vulnérable à une grave maladie (tableau 4) Famille incapable d affronter la situation Tableau 5, SCP GROUPES VULNÉRABLES À UNE BRONCHIOLITE GRAVE Nourrissons prématurés (moins de 35 semaines d âge gestationnel) Moins de 3 mois à la présentation Maladie cardiopulmonaire importante sur le plan hémodynamique Immunodéficience Tableau 4, SCP TRAITEMENTS Recommandé Données probantes équivoques NON recommandé Oxygène Nébulisation d adrénaline Salbutamol (Ventolin) Hydratation Aspiration nasale Corticoïdes Néblisation de sérum hypertonique 3% Combinaison adrénalinedexaméthasone Antibiotiques Antiviraux Aérosolthérapie par vapeur froide ou sérum physiologique OXYGÈNE Qualité de l évidence et force des évidences sont quand même faibles Toutefois, il faut en administrer si la saturation chute < 90% et pour maintenir une Sa02 > 90% Augmentation d utilisation de lunettes nasales à haut débit (Opti-flow): Efficacité à être déterminée Possible diminution d intubation Doivent être régulièrement ré-évalués Oxyhemoglobin dissociation curve showing percent saturation of hemoglobin at various partial pressures of oxygen (reproduced with permission from the educational Web site HYDRATATION Favoriser les boires fréquents Aspiration avant les boires Considérer qu un enfant avec une fréquence respiratoire au delà de 60 est plus à risque d aspiration Ralston S L et al. Pediatrics 2014;134:e1474-e1502 Voie IV ou NG: séjour hospitalier de même durée NG: Considérer l alimentation lente en continue si les bolus ne sont pas tolérés IV: liquides isotoniques (D5/NaCl 0,9%) à favoriser 2014 by American Academy of Pediatrics 5

6 THÉRAPIES: DONNÉES PROBANTES ÉQUIVOQUES Nébulisation d adrénaline Aspiration nasale Nébulisation de sérum hypertonique 3% Combinaison d adrénaline et de dexaméthasone ADRÉNALINE Données probantes toujours insuffisantes pour justifier l utilisation systématique Pourrait diminuer le temps d hospitalisation selon certaines études, mais une revue systématique Cochrane de 19 études ne corrobore pas ces données Il est toujours raisonnable d en essayer une dose et de évaluer son efficacité, mais ne pas la prescrire d emblée ASPIRATION NASALE Devrait être superficielle et «fréquence raisonnable»: avant les boires, lorsque patient inconfortable Une étude: Étude de l aspiration profonde et intervalles longs entre les aspirations Augmentation du temps d hospitalisation NÉBULISATION DE SÉRUM HYPERTONIQUE 3% Données probantes ne justifient pas l utilisation systématique Posologie toujours incertaine: TID q 8 heures plus ou moins bronchodilatateur: plus utilisé Analyse Cochrane 11 études: Réduction du temps d hospitalisation de 1 journée lorsque séjour dépasse 3 jours ADRÉNALINE ET DEXAMÉTHASONE Raccourcissement du séjour hospitalier Réduction du risque d hospitalisation à 7 jours NNT: 11 Résultats moins impressionnants lors des analyses ajustées THÉRAPIES NON RECOMMANDÉES Salbutamol Corticoïdes Antibiotiques Antiviraux Physiothérapie respiratoire Aérosolthérapie par vapeur froide ou par sérum isotonique 6

7 SALBUTAMOL ET CORTICOÏDES Peu d amélioration des scores cliniques Pas de réduction d hospitalisation Pas de réduction des temps d hospitalisation ANTIBIOTIQUES ET ANTIVIRAUX Antibiotiques Infection bactérienne grave rare Peu d avantage dans le traitement de la bronchiolite (études limitées) Besoin d études supplémentaires pour identifier les patients plus à risque d infection bactérienne grave Antiviraux (Ribavirine) Peu d avantages: coûteux, effets limités À envisager chez les patients plus à risque d une maladie grave ou déjà atteints d une bronchiolite sévère: via consultation d un surspécialiste AÉROSOLTHÉRAPIE ET PHYSIOTHÉRAPIE RESPIRATOIRE Aérosolthérapie d air humidifié: Dernière analyse Cochrane: rôle mitigé, pas de dommages, pas d amélioration Physiothérapie respiratoire: Plusieurs essais cliniques: aucune technique n améliore les scores cliniques ou diminue le temps d hospitalisation RÉSUMÉ Hydratation Oxygène Épinéphrine en inhalation sous observation étroite Aspiration nasale: peu profonde et occasionnelle Nébulisation de salin hypertonique 3%: hospitalisation prolongée Épinéphrine et dexaméthasone: attendre d autres études SURVEILLANCE HOSPITALIÈRE Isolation en contact respiratoire Cohortes de patients Bienfaits controversés en raison de la co-infection fréquente Évaluation clinique fréquente SaO2, fréquence respiratoire, travail respiratoire, auscultation, état d hydratation Pas d outil clinique encore validé SURVEILLANCE HOSPITALIÈRE Saturation en continue: ne remplace pas l évaluation clinique Prolongation d hospitalisation en général Plus sensible pour les patients qui risquent de se détériorer rapidement, qui ont besoin de thérapie intensive ou en début de maladie Augmentation d anxiété parentale et personnel soignant, interruption du sommeil, manque de précision lorsque SaO2 < 90% Monitoring intermittent: Patients peu vulnérables, en phase de résolution, hydratation adéquate, en sevrage d oxygène 7

8 MONITEUR D APNÉE Non déterminé par l infection à VRS Incidence 2,7% chez < 6 mois Historique d apnée Jeune âge: Moins de 1 mois 48 semaines post-conceptionnel CRITÈRES DE CONGÉ Amélioration de la tachypnée et du travail respiratoire Maintien de la saturation en oxygène au-delà de 90 % sans oxygène d appoint OU état assez stable pour poursuivre l oxygénothérapie à domicile Alimentation orale correcte Information fournie et suivi convenable planifié Tableau 7, SCP ALGORITHME PROPOSÉ PAR LA SCP BALUCHON Bronchiolite: dx clinique Investigations non nécessaires Hospitalisation si mauvaise hydratation et/ou saturation < 90% Traitement recommandé: oxygène et hydratation Monitoring intra-hopitalier: ré-évaluation par personnel infirmier, saturation intermittente, moniteur d apnée prn, moniteur en continu si facteur de risque Congé: pas de difficulté respiratoire, hydratation adéquate, pas O2 pour SaO2 > 90%, parents à l aise MERCI! NOUVEAUTÉ EN TDAH Chlorhydrate de guanfacine: Intuniv XR Agoniste sélectif des récepteurs alpha2aadrénergique Indications: Traitement d appoint aux psychostimulants chez les enfants de 6-12 ans Monothérapie du TDAH chez les enfants de 6-12 ans Pas d études sur ans Pas d études prolongées: > 9 semaines 8

9 GUANFACINE Posologie: 1mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg Dose max 4 mg die Commencer le soir et tenter le matin si bonne tolérance Augmentation q semaines Ajustement selon la réponse clinique Précautions: Somnolence, fatigue, céphalée (occ) Hypotension, baisse fréquence cardiaque (vérifier chaque rendez-vous) et hausse légère lors arrêt du tx Allongement léger du QTc (pas de torsade de pointe, pas indication de faire ECG si bonne santé cardiaque) GUANFACINE: EXPÉRIENCE DEPUIS 1 AN Réponse clinique mitigée Un outil de plus qu on peut essayer pour faire le relais entre les doses ou couvrir le matin et le soir Rare effet positif lorsque utilisé en monothérapie 9

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