Évaluation des méthodes de dépistage

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1 Évaluatin des méthdes de dépistage 1. INTRODUCTION 2 2. MESURE DE LA PERFORMANCE D'UN TEST DIAGNOSTIQUE Identificatin des malades Identificatin des nn-malades Exemple Chix d'un seuil de psitivité 4 3. MESURE DE LA PERFORMANCE D'UNE STRATÉGIE DIAGNOSTIQUE La valeur prédictive psitive d'un test (VPP) La valeur prédictive négative (VPN) Exemple Rôle de la prévalence sur la perfrmance d'une stratégie diagnstique 8 4. EVALUATION DE L'UTILITÉ D'UN PROGRAMME DE DÉPISTAGE 10 1

2 1. INTRODUCTION Le dépistage est l'identificatin dans une ppulatin a priri en bnne santé, de sujets présentant sit une maladie inapparente, sit un risque élevé d'une maladie dnnée, en vue d'examens cmplémentaires u de mesures de préventin. Il est différent du diagnstic dans lequel les examens snt réalisés sur indicatins, symptômes, u test de dépistage psitif, en vue d'un traitement. Le dépistage va "transfrmer" des persnnes se cryant bien prtantes en malades. Il faut dnc être tut à fait sûr que ses avantages surpassent ses incnvénients. Ntamment, est-il acceptable par la ppulatin, reprductible, quels sernt sn cût et sa difficulté de réalisatin, apprtera-t-il un bénéfice si un traitement plus précce est entrepris (si celui-ci existe)? 2. MESURE DE LA PERFORMANCE D'UN TEST DIAGNOSTIQUE 2.1. Identificatin des malades Dans la plupart des situatins, le médecin est surtut intéressé à savir si le test identifie crrectement tus les patient qui nt la maladie. La caractéristique crrespndante du test est la sensibilité qui est définie cmme la capacité du test à crrectement identifier les individus qui nt la maladie. La sensibilité est le rapprt du nmbre de patients qui nt un test psitif et nt la maladie (vrais psitifs = VP) sur le nmbre ttal de patients qui nt la maladie. La sensibilité est une prprtin et peut dnc prendre des valeurs de 0,0 u 0% (aucun malade n'est crrectement identifié) à 1,0 u 100% (tus les malades snt crrectement identifiés, il n'y a aucun faux (FN)). maladie présente maladie absente ttal test psitif VP FP VP+FP test FN VN FN+VN ttal VP+FN VN+FP N 2

3 Sensibilité = Se = VP / (VP + FN) La sensibilité d'un test ne peut être crrectement déterminée qu'en appliquant le test à un grupe de patients dnt n a la certitude qu'ils nt la maladie. Il est imprtant de sélectinner un grupe cmprtant nn seulement des patients chez qui la présence de la maladie est évidente, mais aussi des patients dnt le tableau clinique purrait rienter vers une autre maladie Identificatin des nn-malades Un test qui serait 100% sensible aurait la capacité de crrectement identifier tus les patients qui nt la maladie, mais ne serait parfait que s'il identifiait crrectement aussi tus les patients qui n'nt pas la maladie. Cette capacité est la spécificité, qui est définie cmme la capacité du test à crrectement identifier les individus qui n'nt pas la maladie. En pratique, la spécificité est le rapprt du nmbre de patients qui nt un test et n'nt pas la maladie (les vrais s = VN) sur le nmbre ttal de patients qui n'nt pas la maladie. La spécificité est une prprtin et peut dnc prendre des valeurs de 0,0 u 0% (aucun nn-malade n'est crrectement identifié) à 1,0 u 100% (tus les nn-malades snt crrectement identifiés; il n'y a aucun faux psitif (FP)). Spécificité = Sp = VN / (VN + FP) La spécificité d'un test est déterminée en appliquant le test à un grupe d'individus dnt n a la certitude qu'ils n'nt pas la maladie. Il est imprtant de sélectinner un grupe cmprtant nn seulement des patients chez qui l'absence de la maladie est évidente, mais aussi des patients prteurs d'autres maladies qui snt difficilement différenciables de la maladie pur laquelle le test est dévelppé, en particulier des patients chez qui la présence de la maladie a d'abrd été suspectée puis récusée Exemple Diagnstic de l'infectin par le VIH par la méthde. Ce test est appliqué chez 162 patients prteurs asymptmatiques du VIH dnt le diagnstic a déjà été cnfirmé par un bilan virlgique plus cmplet. 3

4 VIH présent VIH absent ttal psitif ttal Se = 157 / 161 = 0,97 u 97% Sp = 1996 / 2000 = 0,998 u 99,8% Chix d'un seuil de psitivité Le chix d'un seuil de psitivité, dans le cas de tests quantitatifs, permet de définir la valeur à partir de laquelle le résultat sera cnsidéré cmme psitif (dsage bilgique). Dans la pratique, ce chix dépendra de la gravité des cnséquences des erreurs de classificatin : Si les cnséquences d'une erreur de diagnstic par défaut (FN) snt graves et si les tests de cnfirmatin de la présence de la maladie snt peu chers et peu dangereux, n chisira un seuil bas (dépistage de la phénylcétnurie chez le nuveau-né, dépistage de sérpsitifs au VIH chez des txicmanes). On augmentera ainsi le nmbre de VP, mais également celui des FP. Au cntraire, le seuil sera placé plus haut si l'n cherche surtut à éliminer le diagnstic et si les cnséquences d'un FP snt graves u cûteuses (dsage de l'alphafet-prtéine pur le diagnstic des anmalies cngénitales du système nerveux central pendant la grssesse, dépistage de sérpsitifs au VIH dans les centres de transfusin sanguine). On augmentera ainsi le nmbre de VN, mais également celui des FN. 4

5 Le chix d'un seuil bas va dnc augmenter la sensibilité et diminuer la spécificité; alrs que le chix d'un seuil haut va augmenter la spécificité et diminuer la sensibilité : Variatin de la sensibilité et de la spécificité du test avec le seuil de psitivité : Seuil de psitivité > 3 > 4 > 5 > 6 Sensibilité (%) 97,7 97,5 97,3 96,6 Spécificité (%) 92,6 97,5 98,6 99,3 5

6 3. MESURE DE LA PERFORMANCE D'UNE STRATÉGIE DIAGNOSTIQUE En pratique, n applique des prcédures de dépistage parce qu'n ne sait pas quels patients nt réellement la maladie (cntrairement à ce qui a été vu au chapitre précédent. Suppsns que l'n dispse d'une série de patients à qui le test a été administré; certains patients nt un test psitif (smme des VP et desfp), et les autres nt un un test (smme des VN et des FN). Les questins imprtantes pur le praticien snt dnc: quelle prprtin des patients ayant un test psitif crrespnd à des vrais malades? Quelle prprtin des patients ayant un test crrespnd à des sujets indemnes de la maladie? Cette infrmatin est dnnée par les valeurs prédictives des résultats du test. maladie présente maladie absente ttal test psitif VP FP VP+FP test FN VN FN+VN ttal VP+FN VN+FP N 3.1. La valeur prédictive psitive d'un test (VPP) La VPP est la prprtin des tests psitifs qui crrespnd à de vrais malades. C'est le rapprt du nmbre de VP sur le nmbre ttal de tests psitifs : VPP = VP / (VP + FP) 6

7 La VPP est une prprtin et peut dnc prendre des valeurs de 0,0 u 0% (aucun test psitif ne crrespnd à des malades) à 1,0 u 100%. Une stratégie diagnstique ayant une VPP de 100% est idéale pur affirmer la présence de la maladie, tus les résultats psitifs crrespndant justement à des malades. Ceci ne peut s'bserver qu'en l'absence de FP, dnc avec une spécificité de 100% La valeur prédictive négative (VPN) La VPP est la prprtin des tests s qui crrespnd à des nn-malades. C'est le rapprt du nmbre de VN sur le nmbre ttal de tests s : VPN = VN / (VN + FN) La VPN peut prendre des valeurs de 0,0 u 0% (aucun test ne crrespnd à des nnmalades) à 1,0 u 100%. Une stratégie diagnstique ayant une VPN de 100% est idéale pur affirmer l'absence de la maladie, tus les résultats s crrespndant justement à des nnmalades. Ceci ne peut s'bserver qu'en l'absence de FN, dnc avec une sensibilité de 100% Exemple Il s'agit de celui évqué au chapitre précédent, prtant sur l'évaluatin de la méthde : VIH présent VIH absent ttal psitif ttal VPP = 157 / 161 = 0,975 u 97,5% VPN = 1996 / 2001 = 0,998 u 99,8%. La perfrmance de cette stratégie diagnstique est dnc assez bnne, puisque près de 98% des résultats psitifs et presque la ttalité des résultats s snt exacts. 7

8 3.4. Rôle de la prévalence sur la perfrmance d'une stratégie diagnstique Pur l'illustrer, nus appliquerns le test pur le diagnstic de l'infectin par le VIH dans 2 cntextes différents : 1. Le test est appliqué à une ppulatin de 1000 txicmanes inscrits dans un prgramme de désintxicatin. Le directeur du centre suhaiterait cnnaître la prprtin réelle de prteurs du VIH au sein de cette papulatin. Dans cette ppulatin, la prévalence du VIH est estimée à 60%, sit 600 prteurs, parmi lesquels n peut attendre 582 tests psitifs (Se = 96,9%). Chez les 400 nn-prteurs, n attendra 399 tests s (Sp = 99,8%). Les VPP et VPN snt dnc respectivement 99,8% et 95,7%. Dans cette ppulatin à très haut risque, le test est dnc une stratégie diagnstique pratiquement parfaite pur affirmer la présence du VIH, en accrd avec les bjectifs initiaux, mais mins satisfaisante pur l'éliminer (près de 3% des prteurs échappent au dépistage); prteur du VIH nn prteur du VIH ttal psitif ttal Le dépistage des prteurs du VIH est particulièrement imprtant dans le cadre des centres de transfusin sanguine, dnt l'bjectif principal à cet égard est d'affirmer à tut prix l'absence du VIH dans des prélèvements sanguins qui sernt transfusés à d'autres persnnes par la suite. Dans ce cntexte, le test (mêmes SAe et Sp que dans la première situatin) est appliqué à 1 millin de dnneurs de sang, chez lesquels la prévalence du VIH est estimée à 0,03%. Parmi les 300 prteurs attendus, 291 présenternt un test psitif. Parmi les nn-prteurs, n bservera tests s, et 1999 tests faussement psitifs. Les VPP et VPN snt dnc respectivement 12,7% et 99,9%. Dans cette secnde situatin, le test est dnc une stratégie presque parfaite pur affirmer l'absence du VIH, en accrd avec les bjectifs initiaux, mais une stratégie très mauvaise pur affirmer sa présence. 8

9 prteur du VIH nn prteur du VIH ttal psitif ttal Dans cet exemple, n vit dnc bien que la perfrmance d'une stratégie diagnstique ne dépend pas seulement de la perfrmance du test lui-même (la sensibilité et la spécificité du test étaient les mêmes dans les 2 situatins). Les variatins bservées des valeurs prédictives étaient li&aeacute;es au fait que la fréquence de la maladie (et dnc des faux résultats, psitifs et s) était différente d'une situatin à l'autre. En fait, à sensibilité et spécificité cnstantes, n bserve que : quand la prévalence augmente, les VP augmentent et les FP diminuent, dnc la VPP augmente; de même, tujurs quand la prévalence augmente, les FN augmentent et les VN diminuent, dnc la VPN diminue. Il existe dnc une relatin entre Se, Sp et Pr (prévalence) d'une part, et valeur prédictive d'autre part : VPP = (Se x Pr) / [(Se x Pr) + (1 - Sp)(1 - Pr)] VPN = [Sp (1 - Pr)] / [Sp (1 - Pr) + (1 - Se) Pr] 9

10 4. EVALUATION DE L'UTILITÉ D'UN PROGRAMME DE DÉPISTAGE Maladie apprpriée: grave; avec une phase préclinique lngue; fréquente dans la ppulatin-cible; dispnibilité d'un traitement efficace, et ce d'autant plus que le traitement est appliqué plus préccément; cnséquences écnmiques; Stratégie apprpriée: validité du dépistage: bnne spécificité et bnne sensibilité (éventuellement en ajustant les seuils u en cmbinant des tests); pssibilité d'amélirer les valeurs prédictives en ciblant des ppulatins à prévalence plus u mins élevée; fiabilité du dépistage: les prblèmes de reprductibilité et de précisin du test risquent d'être beaucup plus imprtants "sur le terrain". Structure apprpriée: tenir cmpte de l'accessibilité aux services de préventin u de sins; tenir cmpte de la charge accrue de travail que le dépistage va représenter pur le système de sins (ressurces matérielles et cmpétences nécessaires); tenir cmpte du cût de ces activités supplémentaires dans l'évaluatin de celui du prgramme de dépistage; vérifier l'acceptabilité du prgramme: les prcédures diagnstiques initiales, les prcédures de cnfirmatin et la thérapeutique prpsée; elle dit être vérifiée auprès de tutes les persnnes visées par le prgramme, y cmpris les prfessinnels de santé; tenir cmpte des risques liés aux différentes étapes, des cûts assciés, et des questins d'éthique. 10