Migraine: Quoi de Neuf? Mouna Ben Djebara, Riadh Gouider Service de Neurologie CHU Razi

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1 Migraine: Quoi de Neuf? 2014 Mouna Ben Djebara, Riadh Gouider Service de Neurologie CHU Razi

2 Migraine Prevalence (%) Prévalence 10 à 15% de la population mondiale USA 26 million adultes migraineux Pic de prévalence : ans Hommes Femmes à à à à Age (ans) Lipton RB, et al. Neurology. 2007; 68(5):

3 Retentissement Arrêt de travail de 1 à 4 jours/migraineux/an 7,8 jours manqués/enfant migraineux/an (contre 3,7 jours pour les non migraineux) Qualité de Vie du Migraineux 0,5 A c t i v i t é P hy si que A c t i v i t é Quot idienne A c t i v i t é S oc i a l e S a nt é M e nt a l e P e r c e pt i on d' ê t r e e n bonne sa nt é D oul e ur 0-0,5-1 -1,5 Diabète Migraine Absence 2 d'affection Chronique Angor

4 Le Migraineux et sa maladie Caractéristiques dominantes du migraineux Défaitisme Résignation Voire passivité 85% des migraineux considèrent leur maladie comme un handicap 43% des migraineux pensent que l on ne peut rien pour eux!! 50 % des migraineux ne consultent pas 25 % de ceux qui consultent sont mécontents de l'approche thérapeutique proposée par le praticien Massiou, 1998

5 Paradoxes de la Migraine Fréquente // Sous- ou mal diagnostiquée 56% Perturbe la qualité de vie // Sous-traitée Migraine diagnostiquée Réputation d incurabilité // 44% de nombreux traitements existent Vedette auprès du Migraine grand public non diagnostiquée sans statut de maladie Indifférence relative du médecin avec sentiment d impuissance Coûts socio-économiques directs et indirects non négligeables Lipton RB, et al. Neurology. 2007; 68(5):

6 Migraine: Définition Céphalée primaire Maladie neurologique chronique «Manifestation d une hyperexcitabilité neurovasculaire du système nerveux central à certains stimuli, cette sensibilité aurait une prédisposition héréditaire» Lance J.W. Neurology 1993

7 Mme R.S, 31 ans Pas d ATCDs Céphalée évoluant depuis l âge de 20ans Hémicrânie à bascule, Pulsatile Évolution paroxystique par «crises» Durée moyenne : 6h Nausées + vomissements à l acmée de la douleur Gêne par bruit et lumière durant ces crises Aggravation lors des activités physiques Fréquence actuelle : 5 fois / mois Examen neurologique et somatique : RAS

8 Critères Diagnostiques IHS A. Au moins 5 crises répondant aux critères B-D B. Crises de céphalées durant de 4 à 72 heures C. Céphalées ayant au moins 2 des caractéristiques suivantes : - unilatérale, - pulsatile, - modérée ou sévère, - aggravées par activités physiques de routine D. Durant les céphalées, au moins 1 des caractères suivants : - nausées et/ou vomissements, - photophobie et phonophobie E. Critères d élimination des autres céphalées International Headache Society (1988)

9 Physiopathologie complexe Origine vasculaire Vasoconstriction intracrânienne Souffrance cérébrale Vasodilatation intracrânienne Origine neurologique Déséquilibre du système sérotoninergique Origine trigémino-vasculaire Stimulation du trijumeau Production de neurotransmetteurs inflammatoires substance P, neurokines, enképhalines, prostaglandines, CGRP hyperalgésique (calcitonin gene related peptide)

10 Origine vasculaire Physiopathologie complexe Vasoconstriction intracrânienne Souffrance cérébrale Vasodilatation intracrânienne Origine neurologique Déséquilibre du système sérotoninergique Dysfonctionnement transitoire cortical = dépression corticale envahissante Origine trigémino-vasculaire Stimulation du trijumeau Production de neurotransmetteurs inflammatoires (substance P, neurokines, enképhalines, prostaglandines, CGRP)

11 Physiopathologie: Controverse 2014 «Même si la crise de migraine s accompagne de modifications du débit sanguin cérébral, la vasodilatation observée semble être une simple conséquence de Migraine provoquée: ne comporte pas obligatoirement une l activation neuronale vasodilatation Vasodilatation Il nous faut expérimentale: oublier la théorie insuffisante vasculairepour de ladéclencher migraine qui une reste migraine enracinée dans nos esprits malgré l accumulation de preuves contraires Crise spontanée de migraine: Vasodilatation ne joue pas non Maisplus il un nous rôle faut majeur également (pas de vasodilatation comprendre extracrânienne pourquoi la significative migraine, et dilatation maladiemodérée neuronale, des artères est intracrâniennes un facteur non modifiée de risque après vasculaire le soulagement» de la céphalée par le sumatriptan)

12 Intensité Phases de La crise Migraineuse Pré-céphalée Céphalée Post-céphalée Prodromes Symptomes de migraine survenant heures/jours avant céphalée Aura Déficit neurologique focal (<1 heure) légère Modérée à Sévère Résolution Symptoms durant heurs/jours après resolution céphalée Symptômes : Irritabilité Baillement Fatigue Soif Fringale certains aliments Symptômes: Visuels : flash scintillants ou lignes courbes Somesthésique Moteurs Aphasiques Adapted from Cady RK. Headache. 2008;48(9): Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. Cephalalgia. 2004;24(suppl 1): Cady RK. Diagnosis and treatment of migraine. Clinical Cornerstone. 1999;1(6): Symptômes: Sensibilité lumière Sensitbilité sons Nausées Douleurs cervicales, cou Temps Symptoms: Fatigue Somnolence Confusion apétit Raideur musculaire National Institutes of Health. National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Accessed December 7, 2009.

13 Durée de La crise Migraineuse % à 4 h 4 à 6 h 6 à 12 h 1 jour 2 à 3 jours Henry; Cephalalgia 1992

14 Fréquence des Crises Migraineuses % / mois 2 / mois 1 / sem 2 ou 3 / sem > 3 / sem 53% des migraineux ont PLUS de 2 crises par mois Henry; Cephalalgia 1992

15 Facteurs Déclenchants Facteurs psychologiques stress, anxiété, dépression Facteurs alimentaires directs alcool aliments contenant de la tyramine chocolat, café,... (xanthines) additifs alimentaires Facteurs environnementtaux tabac odeurs fortes bruits intenses lumières scientillantes changements de température Médicaments cimétidine oestradiol et dérivés; thérapie hormonale de substitution; contraceptifs oraux... fluoxétine et analogues nitroglycérine antagonistes calciques Facteurs hormonaux menstruations grosesse ménopause Style de vie excès ou manque de sommeil fatigue, activité physique exténuante régimes alimentaires inadéquats...

16 Migraine et Céphalées de tension Migraine Céphalée de tension Début Progressif Progressif Durée 4 à 72 H qq minutes à plusieurs semaines Localisation Unilatérale Bilatérale Caractère Pulsatile Serrement, pression Intensité Modérée ou sévère Légère à modérée Intensité à l effort Augmentée Non augmentée Signes associés Nausées vomissements Phono photophobie Intolérance au bruit

17 Migraine et Sinusites frontales Sinusite chronique : Pas de céphalées Sauf si épisode aigu

18 Interrogatoire de 144 migraineux Cervicalgies Migraine et Cervicalgies 43% bilatérales 69% serrements 17% raideur 75% Cervicalgies pendant crise migraineuse Kaniecki et al., 2001

19 PEC de la Migraine Traitements Médicamenteux Traitements Non Médicamenteux Traitements de la crise (tous les patients) Traitements de fond (Non systématique) Eviction des facteurs déclenchants Tt Non spécifiques Antalgiques AINS Tt Spécifiques Dérivés Ergotés TRIPTANS

20 Traitements de la crise: La prise doit se faire : au moment des crises principes le plus tôt possible dès le début de la crise l antalgique utilisé doit posséder les qualités suivantes : délai d action le plus court possible durée d action prolongée sur 24 heures efficacité obtenue dès la 1ère crise et restant identique pour les crises suivantes bonne tolérance forme galénique la plus simple d emploi

21 Traitements non spécifiques Analgésiques / AINS Associés aux gastrocinétiques (motilité digestive réduite pdt crise - antinauséeux) forme soluble / voie rectale éviter les associations à la caféine ou à la codéine Toxicité gastrique Doses initiales : AAS paracétamol naproxène ibuprofène diclofénac mg mg 750 mg mg mg

22 Traitements spécifiques Ergotamine et dérivés TARTRATE D ERGOTAMINE Gynergène caféïné* (comprimés à 2 mg) Migwell* (comprimés à 2 mg) Tamik* (comprimés à 3 mg) DIHYDROERGOTAMINE (DHE) Dihydroergotamine Sandoz* (ampoule inj 1mg/ml) Diergo Spray * (pulvérisateur nasal 4 mg/ml soit 0,5 ml par pulvérisation)

23 Traitements spécifiques Ergotamine et dérivés CONTRE-INDICATIONS Grossesse Allaitement ATCD cardiovasculaires (HTA, angine de poitrine, artérite des membres inférieurs) Syndrome de Raynaud Insuffisance hépatique et/ou rénale

24 Traitements spécifiques Triptans Agonistes sélectifs 5-HT1B : vasoconstriction intracrânienne / coronaire 5-HT1D : réduction de l inflammation Action sur douleur - nausées - photo et phonophobie Effets secondaires: Fréquents: fourmillements, vertiges, nausées, somnolence Graves: douleurs thoraciques ~ spasmes coronariens

25 Traitements spécifiques Triptans 1ère génération: - Sumatriptan (Imigran*) 2ème génération: - Zolmitriptan (Zomig*) - Naratriptan (Naramig*) 3ème génération: - Eletriptan (Relpax*) - Almotriptan (Almogran*) - Frovatriptan (Frova*)

26 Traitements spécifiques Triptans CONTRE-INDICATIONS ATCDs cardiovasculaire Administration simultanée triptan et dérivé ergot de seigle risque accru de spasme artériel En cas de traitement préalable par un dérivé de l ergot de seigle, un délai de 24 h est recommandé avant l administration d un triptan Associations triptan/imao et triptan/irs

27 Prophylaxie= supprimer ou diminuer pas la fréquence des crises Indications 4 crises/mois Traitements de fond 2 grandes crises prolongées et handicapantes/mois au moins et rebelles au traitement Crise de longue durée En présence d un abus médicamenteux

28 Traitements de fond Antiépileptiques valproate topiramate Antidépresseurs Tricycliques IRS βbloquants propranolol timolol Inhibiteurs Calciques Antagonistes sérotoninergiques (pizotifène) Oxétrone (Nocertone) DHE (Ikaran ) AINS Toxine Botulique A* Silberstein SD. Lancet 2004;363:

29 Beta-bloquants Surtout si migraine liée au stress Réduit la fréquence des crises Effets secondaires: fatigue, dépression, nausées, insomnies C.I.: troubles CV, hypotension, asthme, diabète Précautions: contôler la tension; réduire la dose progressivement lors du sevrage Propranolol Timolol Ténolol

30 Anti-sérotoninergiques méthysergide (2 à 6 mg/jr) efficace mais réserver aux cas réfractaires pour cause de toxicité risque de fibrose interrompre le traitement tous les 6 mois pendant 3-4 semaines oxétorone Antisérotonine, antihistamine, antalgique, antiémétique 1 à 3 cp /j en moyenne effets secondaires: prise de poids - somnolence

31 Anti-dépresseurs tricycliques Amytriptiline uniquement (25-75 mg/jour) Surtout si simultanément à des céphalées de tension Sédation prendre le soir Effets anticholinergiques: sécheresse de la bouche, vision trouble, rétention urinaire, prise de poids

32 Antiépileptiques valproate sodique surtout si aura prolongée réduit la fréquence, la durée, la sévérité des crises effets secondaires: alopécie, prise de poids, troubles de la fonction hépatique topiramate et gabapentine études récentes (supérieur au placébo)

33 DHE: Ikaran LP 5mg dose : 10mg /j Dihydroergotamine Pas d ergotisme Interaction macrolide CI des triptans

34 Antagonistes du Ca : flunarizine >>>> verapamil, nifédipine, nimodipine (10 mg; réduire après réponse ou espacer les doses) vasodilatation : risque d induire des céphalées réduit la fréquence des crises effets secondaires: symptômes extrapyramidaux, prise de poids, somnolence C.I. : parkinson

35 Traitements Non pharmacologiques Thérapies comportementales Relaxation * Hypnotherapie Biofeedback * Thérapies cognitive / comportementales * * Efficacité prouvée par essais cliniques Autres Traitements Acupuncture Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) Ostéopathie Adapted from US Headache Consortium Headache Guidelines

36 La PEC du patient migraineux passe par l'appropriation de sa maladie par le migraineux Calendrier des épisodes migraineux, des symptômes associés Adéquation de la voie d administration Suivi de traitement (efficacité, effets secondaires, posologie) Conseils d hygiène de vie Vigilance quant à l utilisation chronique d antalgiques Tenir compte des moyens du patient lors des prescriptions

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