INFLUENCE D UN TRAITEMENT MYOFASCIAL ABDOMINO-PELVIEN SUR LA MIGRAINE CATAMÉNIALE

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1 INFLUENCE D UN TRAITEMENT MYOFASCIAL ABDOMINO-PELVIEN SUR LA MIGRAINE CATAMÉNIALE Mémoire de fin d études pour l'obtention du Diplôme Français d Ostéopathe (DFO) Juin 2008 Sonia BOGLIOTTI Maître de Mémoire Sandrine ASTAGNEAU.

2 SOMMAIRE 1. INTRODUCTION RAPPELS ANATOMIQUES L utérus Physiologie du cycle menstruel LA MIGRAINE CATAMÉNIALE Définition Physiopathologie de la migraine Étiologies de la migraine cataméniale Prise en charge allopathique Approche ostéopathique de la migraine cataméniale PROTOCOLE EXPÉRIMENTAL Matériel Méthode RÉSULTATS Population Caractéristiques des migraines cataméniales Les dysfonctions retrouvées Les critères d évaluation de la douleur DISCUSSION... 76

3 7. CONCLUSION RÉFÉRENCES ET BIBLIOGRAPHIE Liste des références Bibliographie Sites internet... 88

4 1. INTRODUCTION

5 On définit la migraine cataméniale comme une douleur pulsatile de l hémicrâne, contemporaine aux règles. Elle est souvent associée à différents symptômes tels que : nausées ou vomissements, phonophobie et/ou photophobie. Il faut distinguer différents types de migraines liées au cycle hormonal 1 : les migraines purement menstruelles qui ne surviennent à aucun autre moment du cycle, les migraines survenant lors des règles mais également à d'autres moments du cycle et enfin les migraines prémenstruelles survenant quelques jours avant le début des règles. C est une affection dont souffrent aujourd hui 10 à 20% des femmes dans le monde 2 ce qui en fait un des motifs de consultation courant en matière médicale. En effet, d après les données de l étude EMICA 3, près de trois quarts des migraineuses vues en médecine générale souffriraient de migraines contemporaines aux règles. La médecine allopathique propose à ces femmes plusieurs types de traitement médicamenteux 4. Les diverses origines de cette affection ont permis de mettre en place un protocole consistant à traiter la crise migraineuse par la prise d antiinflammatoires (acide tolfénamique, ibuprofène) voire d antimigraineux spécifiques (triptans, dérivés d ergot de seigle) et à y ajouter un traitement préventif hormonal oestroprogestatif. Ces traitements peuvent apporter un soulagement voir une amélioration des crises. Cependant, dans de nombreux cas, les signes sont persistants dans le temps. C'est pourquoi, il paraissait intéressant d'envisager une approche différente de la médecine allopathique face à ces douleurs cycliques invalidantes, afin de proposer un traitement alternatif. Au cours de notre pratique au sein de la clinique ostéopathique de l'eso, nous avons constaté que de nombreuses patientes venant pour des motifs divers, souffraient également de douleurs liées au cycle menstruel (céphalées, migraines, douleurs abdominales, troubles du transit etc.). La majorité de celles-ci se plaignaient de crises migraineuses pendant leurs règles, souvent non soulagées par les différents traitements médicamenteux. Cette expérience nous a permis de remarquer que des traitements ostéopathiques du petit bassin et des structures en rapport ont eu comme conséquence dans la plupart des cas de soulager ces patientes. Il nous paraissait donc

6 intéressant de mettre à profit ce que nous avions appris au cours de nos études d ostéopathie pour essayer de soulager ces femmes. Cependant, la prise en charge ostéopathique d une patiente souffrant de migraines cataméniales n était pas simple et plusieurs axes de traitements étaient à envisager du fait des différentes sphères mises en jeu dans cette douleur. Nous nous trouvions donc en présence d une pathologie nécessitant le traitement des sphères myofasciale abdomino-pelvienne, musculo-squelettique pelvienne et myofasciale céphalo-caudale, c'est-à-dire un traitement ostéopathique complet. Expérimenter toutes ces sphères une par une et les unes par rapport aux autres aurait été très long et très complexe et ne nous aurait pas permis de dégager la sphère la plus influente dans le traitement de cette migraine. De ce fait, afin d obtenir les résultats les plus explicites possible, l'étude s est centrée sur le traitement de la sphère myofasciale abdomino-pelvienne et sur ses effets sur la stase veineuse pelvienne et le biofeedback hormonal. Ni la sphère myofasciale céphalo-caudale ni le bassin osseux n ont donc été pris en compte. Plusieurs études avaient déjà expérimenté l'efficacité des techniques ostéopathiques face à la migraine cataméniale. En 2004, des ostéopathes s étaient intéressés à l'influence d'une technique de roulement des temporaux sur le niveau des œstrogènes sexuelles 5. Les résultats de cette étude avaient prouvé l efficacité du roulement des temporaux et son influence au niveau des gonadotropines. La même année, Alfredo Torrisi 6 avait tenté de démontrer le rapport existant entre les céphalées liées au cycle menstruel et les dysfonctions structurelles du bassin. Les résultats avaient démontré que 80% des migraines avaient régressé en un mois. Dans son mémoire de fin d'études de 1998, David Hayat 7 avait étudié l'influence des techniques hémodynamiques utérines sur la migraine cataméniale. Son étude voulait mettre en évidence l influence d une technique globale d équilibration des éléments sus-pubiens sur la stase veineuse prémenstruelle du petit bassin. En 1988, Jean-Marc Mousset 8 avait basé son mémoire sur le rapport entre les céphalées menstruelles et le nerf maxillaire supérieur avec pour approche une technique sur l'ethmoïde. Enfin, en 2005, Audrey Cofourain 9 s était intéressée à l'approche ostéopathique des dysménorrhées fonctionnelles par un traitement du bassin osseux et de la sphère myofasciale abdomino-pelvienne. Pour la

7 majorité des patientes étudiées, les résultats s étaient avérés statistiquement significatifs. Parmi tous ces travaux, aucun n'avait encore étudié l'efficacité d'un traitement ostéopathique myofascial abdomino-pelvien sur la migraine cataméniale. Nous avons donc, dans un premier temps, ciblé notre étude sur un travail théorique anatomo-physiologique nous permettant d établir les liens entre la physiologie de la migraine cataméniale et les sphères génitale et viscérale. Puis, en second lieu, nous avons axé notre étude sur un travail clinique ou nous avons traité des patientes souffrant de cette affection dans le but de prouver l efficacité des techniques utilisées sur la migraine cataméniale. L objectif de notre étude était d évaluer, à court terme, l influence d une approche ostéopathique viscérale sur la symptomatologie de la migraine cataméniale comparativement à un groupe témoin. Pour ce faire, l expérimentation de notre étude a été réalisée sur 50 femmes souffrant de migraines cataméniales et s est déroulée en trois séances espacées chacune d un cycle menstruel. Ces patientes ont été soumises à un interrogatoire très précis sur leurs antécédents familiaux et traumatiques ainsi que sur la survenue, la chronologie et les caractéristiques de leurs crises migraineuses. L examen ostéopathique a toujours été réalisé dans sa globalité. Cependant, nous avons accordé beaucoup plus d importance aux sphères génitale et viscérale, afin qu elles soient traitées selon le protocole établi.

8 2. RAPPELS ANATOMIQUES

9 2.1 L UTÉRUS Nous avons limité ces rappels anatomiques 10 à l utérus, en mettant en évidence les éléments et les rapports anatomiques pouvant justifier l intérêt des techniques ostéopathiques utilisées dans cette étude Généralités Organe de la gestation, l utérus est un muscle lisse, creux, dont la cavité est tapissée d une muqueuse siège de modifications cycliques au cours de la vie génitale. Il est contenu dans la loge génitale pelvienne, en avant de la loge rectale, en arrière de la loge vésicale et au dessus du plancher pelvien échancré sur la ligne médiane par le passage du vagin et de l urètre. Cette loge contient donc essentiellement l utérus, la majeure partie du vagin ainsi que les annexes de l utérus : ovaires et trompes utérines (figure 1). D aspect piriforme, l utérus a un sommet inférieur, ou col utérin, solidement attaché au dôme vaginal tandis que sa partie supérieure, ou corps, beaucoup plus mobile est située sur la ligne médiane à la partie moyenne de l excavation pelvienne. Il est donc situé au-dessus du vagin dont la partie supérieure s insère sur le pourtour du col, à la partie moyenne de la cavité pelvienne en avant de l ampoule rectale, en arrière et au dessus de la vessie.

10 Figure 1 : Le système myofascial abdomino-pelvien chez la femme Orientation de l utérus La rencontre de l axe du corps et de l axe du col est le point central de l utérus. Ces axes forment un angle ouvert en avant, vers la symphyse pubienne, de 100 à 120, c est le point le plus fixe.

11 Ce point est normalement placé au centre de l excavation pelvienne, un peu en avant du plan frontal passant par les deux épines sciatiques, et sur l axe médian de la filière pelvienne : la ligne ombilico-coccygienne. Figure 2 : Situation de l'utérus (plan sagittal) A l état normal, l utérus est antéversé et antéfléchi (figure 2). En fait, la position est variable, elle dépend du degré de réplétion des organes pelviens et de la pression abdominale Péritonisation de l utérus La plus grande partie de l utérus est revêtue par le péritoine pelvien. Celui-ci tapisse le fond utérin auquel il adhère très fortement, descend sur la face postérieure du corps et sur le cul-de-sac postérieur du vagin pour se réfléchir en arrière sur la face antérieure du rectum, en formant le cul-de-sac de Douglas dont le fond est soulevé par les ligaments utéro-sacrés. En avant, le péritoine pelvien tapisse également la face antérieure du corps de l utérus. Au niveau de l isthme, il n adhère

12 plus que très faiblement à l utérus dont il se laisse cliver très facilement avant de se réfléchir sur la base vésicale, en formant le cul-de-sac vésico-utérin qui n apparaît réellement que lorsque la vessie est pleine. Latéralement, les deux feuillets péritonéaux, qui ont tapissé les faces antérieure et postérieure de l utérus, s adossent l un à l autre en formant une cloison transversale tendue du bord de l utérus jusqu à la paroi pelvienne sur laquelle ils se réfléchissent : c est le ligament large Moyens de fixité de l utérus L utérus est un organe à la fois fixe et mobile. Il est fixé au niveau de l isthme, à hauteur du point central de l utérus. Autour de ce point fixe en revanche, le col et le corps peuvent avoir des mouvements assez importants. Cette fixité est assurée : avant tout par une sangle de soutènement constituée par le canal vaginal solidement fixé au plancher pelvien. Le corps utérin repose ainsi normalement sur la vessie, elle-même soutenue par le vagin, tandis que le col s appuie sur la face postérieure du vagin et, par son intermédiaire, sur le noyau fibreux du périnée, le plancher pelvien et la face antérieure du rectum ; puis par un véritable système de suspension à disposition cruciforme (croix de Ricard) qui amarre solidement l isthme et le col aux parois pelviennes. Ce système est constitué par le paramètre et par les lames sacro-recto-génitovésico-pubiennes ; enfin par un système d orientation constitué par : - la partie supérieure du ligament large ou mésomètre. Ce ligament est formé par la juxtaposition latérale des lames péritonéales antérieures et postérieures qui s étendent de l utérus à la paroi pelvienne. Sa tension induit une inclinaison du corps utérin ;

13 - les deux ligaments ronds. Ils se détachent de chaque corne utérine en avant de l insertion de la trompe et qui se terminent au niveau du mont de vénus. Ils n ont aucun rôle dans la fixation de l utérus et jouent seulement un rôle d orientation du corps utérin dont ils maintiennent l antéversion Les rapports de l utérus Les rapports du col utérin : la face antérieure regarde en bas et en avant. Elle répond au dôme vésical par l intermédiaire du péritoine et du cul-de-sac vésico-utérin ; la face postérieure, entièrement péritonisée, répond à la face antérieure du rectum par l intermédiaire du cul-de-sac de Douglas ; le fond utérin répond aux anses grêles et au colon sigmoïde ; les bords latéraux répondent à la partie supérieure du ligament large ou mésomètre dans lequel chemine au contact de l utérus le segment ascendant de l artère utérine. Les rapports de l isthme et du segment sus vaginal : Entièrement sous péritonéaux ils répondent : en avant à la base vésicale dont ils sont séparés par le fascia vésico-cervical et par les ligaments vésico-utérins ; en arrière la face postérieure de l isthme répond à la face antérieure du rectum ;

14 latéralement, les rapports s effectuent par le paramètre où cheminent l uretère gagnant la base vésicale, l artère utérine, les veines utérines, des lymphatiques et la partie inférieure du plexus hypogastrique. Les rapports du segment intra-vaginal du col : Ce segment est situé dans la cavité vaginale et répond aux culs-de-sac vaginaux. Par l intermédiaire de ceux-ci, il répond : en avant, au bas-fond vésical dont le vagin est séparé par le fascia de Halban ; en arrière, au rectum dont il est séparé par le fascia recto-vaginal ; latéralement par l intermédiaire du cul-de-sac latéral du vagin, c est le para vagin où cheminent l artère vaginale longue, les branches artérielles cervico et vésico-vaginales et les plexus du fond du pelvis Vaisseaux et nerfs utérins Tous les vaisseaux et nerfs utérins sont contenus dans le ligament large qui représente le véritable méso de l organe (figure 3). Les artères : - l artère utérine : son origine varie avec le mode de division de l artère hypogastrique. Le plus souvent, elle naît du tronc antérieur de l hypogastrique entre l artère ombilicale et l artère obturatrice. On lui décrit trois trajets : en arrière du ligament large, sous le ligament large et latéralement le long de l utérus ; - l artère ovarienne : elle naît de la face antérieure de l aorte, entre l artère rénale en haut et l artère mésentérique inférieure en bas, au niveau du disque

15 intervertébral qui sépare la deuxième et la troisième lombaire. Elle s anastomose avec l artère utérine au niveau de l ovaire et de la trompe ; - l artère du ligament rond : c est une branche de l artère épigastrique. Elle parcourt le ligament rond et s anastomose, au niveau de la corne utérine, avec l artère utérine. Figure 3 : Vascularisation de l utérus (plan sagittal gauche) Les veines : Elles forment à la surface utérine un réseau plexiforme : les plexus utérins et les plexus cervico-vaginaux. Ces plexus sont richement anastomosés et se drainent dans les veines du ligament rond, dans les veines ovariennes et dans les veines utérines.

16 Le système nerveux : Il est représenté par le plexus hypogastrique. Pour le système nerveux sympathique, ce sont les nerfs pré-sacrés et sacrés et pour le système nerveux parasympathique ce sont les nerfs érecteurs d Eckardt. Le système lymphatique : Il est composé d un réseau muqueux, musculaire et séreux qui se jette dans un collecteur péri-utérin. Il se draine ensuite dans des collecteurs supérieurs utéroovariens, funiculaires et inférieurs, les pédicules iliaques externes, internes et sacrés La statique utérine La statique utérine est fonctionnelle si l orientation physiologique de l appareil génital est conservée (angle utéro-vaginal ouvert en avant). Le maintien de cette angulation nécessite : - dans la partie inférieure, la tonicité des faisceaux élévateurs des releveurs de l anus qui est responsable de l antéversion vaginale ; - dans la partie moyenne, la présence des ligaments utéro-sacrés qui provoque la rétroversion vaginale ; - dans la partie supérieure, la tonicité des ligaments ronds qui entraîne une antéflexion utérine ; - debout, les pressions verticales relevant de la pesanteur appliquent l utérus contre la face supérieure de la vessie. A l effort, la pression intra-abdominale porte son appui en avant sur le pubis, en arrière au niveau de la région anococcygienne, celle-ci étant très résistante lorsque l obliquité de la fente urogénitale se rapproche de la verticale.

17 Schématiquement, les trois systèmes viscéraux du petit bassin s inscrivent dans des arcs de cercles concentriques centrés sur la symphyse pubienne : l arc rectal qui prend appui sur un plan osseux (sacrum et coccyx) et fibreux (le raphé ano-coccygien) ; l arc utéro-vaginal qui se repose sur le précédent ; l arc vésico-urétral qui s appuie sur les deux précédents. Chaque arc garde sa direction grâce aux ligaments sagittaux, antérieurs, postérieurs et latéraux Les dysfonctions utérines Les dysfonctions physiologiques La position physiologique : L utérus est antéversé et antéfléchi. Sa position est variable en fonction de la réplétion de la vessie et du rectum. Toute restriction de mobilité de l utérus entraîne des perturbations de vascularisation, associées ou non à des problèmes hormonaux. L utérus est mobilisable dans sa position antéversée et antéfléchie dans les trois plans de l espace. Une restriction ou fixation sur un ou plusieurs paramètres peut être considérée comme une dysfonction ostéopathique de mobilité utérine. Les dysfonctions utérines se définissent par une fixation de l organe dans une position ou une accumulation de restrictions de mobilité.

18 Les latéro-positions : Le corps utérin est dévié à droite ou à gauche par rapport au col qui reste fixe. Ces déviations latérales sont la traduction possible d une fibrose ou d une adhérence des tissus mous pelviens. Les antépositions : les hyperantéversions : le corps utérin se trouve au niveau de la symphyse pubienne ; les hyperantéflexions : l angle entre le col et le corps est inférieur à 100. Les rétropositions : les rétroversions (trois degrés) ; les rétroflexions. Toutes ces dysfonctions peuvent être induites par des séquelles d infection utéro-annexielles, des séquelles d accouchements traumatiques ou non traumatiques, des suites chirurgicales (appendicectomie très souvent) Les dysfonctions atypiques Des malformations utérines, des séquelles chirurgicales lourdes, certaines grosses infections utéro-annexielles, comme les infections à chlamydiae par exemple, entraînent un remaniement de la structure de l organe PHYSIOLOGIE DU CYCLE MENSTRUEL Le cycle menstruel 11 est présent avec une périodicité régulière grâce à l intervention de plusieurs facteurs neurohormonaux. L'ensemble de ces phénomènes

19 est en général silencieux, et la seule manifestation apparente du cycle est l'hémorragie menstruelle (les règles) qui le termine. Ce cycle est donc orchestré par les hormones sexuelles féminines, œstrogènes et progestérone. La sécrétion de ces hormones se produit de façon cyclique, sous le contrôle d'autres hormones synthétisées au niveau cérébral. Leurs variations permettent le bon déroulement du cycle, agissent sur les organes génitaux, sur les caractères sexuels mais aussi sur d'autres organes ou tissus, dans tout l'organisme. Physiologiquement, ce cycle dure 28 jours : du premier jour des règles ou menstruations au premier jour des règles suivantes, ce qui est un point de repère artificiel car les cycles constituent une sorte de mouvement perpétuel qui n'a ni début ni fin, chaque phase déclenchant la suivante sans aucune interruption Les différentes phases du cycle Le cycle menstruel se divise en deux phases de 14 jours chacune (pour un cycle de 28 jours), séparées par l'ovulation ou "ponte ovulaire". Ces deux phases sont la phase dite folliculaire (avant l'ovulation) et la phase lutéale (après l'ovulation) La phase folliculaire ou pré-ovulatoire (du 1 er au 13 ème jour) Des règles à l ovulation : Les règles correspondent à l'apparition cyclique d'un écoulement de sang venant des voies génitales. Elles témoignent du fait que la fécondation n'a pas eu lieu. La muqueuse utérine (qui se développe et s'enrichit en vaisseaux sanguins, à chaque cycle, pour recevoir un éventuel embryon) n'ayant pas reçu l'œuf en vue de la nidation qu'elle préparait, dégénère, se décolle. Les règles sont donc constituées des débris de cette muqueuse et de sang. Elle se régénèrera ensuite, tout au long du cycle, attendant une fécondation éventuelle. Les règles durent en moyenne 3 à 5 jours. Mais cette durée peut varier considérablement selon les femmes, et même pour chaque femme en fonction des circonstances de sa vie. Certaines pourront ainsi saigner pendant 6 à 7 jours, et

20 d'autres seulement 1 à 2 jours. La quantité de sang perdue sera tout aussi différente d'une femme à l'autre et, pour chaque femme, pourra être variable selon les cycles. Cette quantité de sang perdue est en fait minime (de 50 à 100 grammes), et normalement elle n'a pas de conséquence sur l'organisme, elle ne doit pas occasionner de fatigue ou d anémie. Dans les jours qui suivent les règles, la muqueuse se régénère et commence à s épaissir. C'est grâce à la sécrétion des œstrogènes que cette prolifération peut avoir lieu. Enfin, vers le 13 ème jour, les œstrogènes sont sécrétés en une quantité subitement accrue, ce qui va provoquer l'ovulation et la seconde phase du cycle, via un mécanisme hormonal. Au cours de cette première phase du cycle, se développe au sein des ovaires, sous influence hormonale, une structure appelée follicule contenant l'ovocyte. Celuici va croître et se différencier pour devenir mature à la fin de la phase folliculaire. Au début, la régulation de la croissance des follicules ovariens est strictement régie par des facteurs intra-ovariens. Puis, 65 jours avant l ovulation, une présélection recrute des follicules de petite taille, un à cinq dans chaque ovaire. En début de phase folliculaire, entre le premier et le cinquième jour du cycle, un follicule dominant est sélectionné de manière aléatoire et augmente rapidement de volume. Ce follicule unique inhibe, dans les deux ovaires, la croissance de tout autre follicule. L ovulation : L'ovulation ou "ponte ovulaire", survient environ 12 à 14 jours avant le début des règles suivantes. Elle correspond à la libération dans la trompe d'un ovule, qui a mûri dans l'ovaire pendant la phase précédente. Cette libération se fait soudainement grâce à la sécrétion importante d'hormones sécrétées par l'hypothalamus et l'hypophyse. Ce pic hormonal a lui même été induit par le flux massif d œstrogènes. Ce moment du cycle peut être repéré lorsque l'on réalise une courbe de température. En effet, durant toute la phase pré-ovulatoire, la température qui était

21 plutôt basse, va ensuite augmenter sous influence hormonale. Il sera alors possible de connaître le jour de l'ovulation, puisque celui-ci correspond au point le plus bas qui précède immédiatement la montée thermique de la phase suivante La phase lutéale ou post-ovulatoire (du 15 ème au 27 ème jour) Cette phase commence immédiatement après la ponte ovulaire. Elle doit son nom à la transformation du follicule, qui a libéré l'ovule lors de la ponte, en "corps jaune". En effet, à partir de l ovulation, le follicule ovarien se transforme. Ses parois s affaissent autour d un exsudat fibrineux résiduel. La glande néo-formée prend le nom de corps jaune. Celui-ci sécrète en priorité des stéroïdes : androgènes, œstrogènes et surtout progestérone, mais également d autres hormones. Ce corps jaune a une activité cyclique d une durée précise en l absence de fécondation : quatorze jours maximum après l ovulation, il cesse brusquement de sécréter. La brusque privation hormonale provoque la menstruation, marquant le début d un nouveau cycle. A la différence de la phase folliculaire, dont la durée peut varier selon la longueur du cycle, la phase lutéale est fixe, dans les conditions physiologiques, et ne peut excéder 14 jours. Pendant cette phase, la température du corps s'élève par rapport à la phase folliculaire, et se maintient en plateau pour ne chuter que juste avant les règles. Cette augmentation de température est également provoquée par la progestérone sécrétée au cours de cette phase. Au cours de ces différentes phases, la muqueuse utérine subit elle aussi des modifications qui sont dues à l action d abord isolée des œstrogènes, puis conjuguée des œstrogènes et de la progestérone (figure 4). Trois phases se succèdent : la phase proliférative : la muqueuse utérine, récemment détruite par une nécrose hémorragique au moment de la menstruation, se régénère

22 à partir de sa couche profonde, intacte. Cette phase de croissance est liée à l action des œstrogènes seuls ; la phase sécrétoire : à partir de l ovulation, l action de la progestérone se conjugue à celle des œstrogènes. Les mitoses cessent et du glycogène s amasse au pôle apical des cellules glandulaires ; la phase menstruelle : peu avant la menstruation, des contractions rythmiques apparaissent au niveau des artérioles superficielles de l endomètre. Ces contractions de plus en plus fréquentes et la fermeture des shunts artério-veineux entraînent une succession de nécroses ischémiques localisées. Ces nécroses provoquent une hémorragie qui va durer plusieurs jours : la menstruation. Ces phénomènes sont liés à la chute brutale du taux circulant d œstrogènes et de progestérone. Figure 4 : Modifications de l endomètre pendant un cycle menstruel

23 L axe hormonal hypothalamo-hypophysaire fonctions : L hypothalamus, situé en dessous du 3 ème ventricule, a trois grandes neurovégétative : il assure l homéorèse avec le milieu extérieur, l homéostase avec le milieu intérieur ; endocrine de par sa connexion avec le lobe antérieur de l hypophyse ; régulatrice du comportement. C est l hypothalamus qui règle donc un grand nombre de fonctions endocriniennes. Il reçoit en permanence des informations d origine nerveuse et chimique et envoie des réponses à l hypophyse. Entre l hypothalamus et le lobe antérieur de l hypophyse, la communication ne peut se faire que par voie sanguine. Le système porte hypothalamohypophysaire 12 emprunte la tige pituitaire et traverse la tente de l hypophyse. L hypothalamus fabrique des neurosécrétions. Pour la sphère gynécologique, il s agit des realising factors (RF) ou regulating hormones (GnRH) qui libèrent au niveau de l hypophyse l hormone lutéinisante (LH) et l hormone folliculinostimulante (FSH). Ces hormones stimulent la production d œstrogènes et de progestérone par les ovaires. On les appelle les gonadostimulines ou gonadotropines. La régulation de l hypothalamus est produite par un effet de rétrocontrôle : les taux d œstrogènes et de progestérone modulent le taux de RF hypophysaire qui est responsable de la sécrétion de LH et de FSH et inversement (figure 5). En réalité, œstrogènes et progestérone inhibent la sécrétion de LH et de FSH pendant la majeure partie du cycle (rétrocontrôle négatif). Inversement, les œstrogènes stimulent la sécrétion de LH et de FSH dès qu'ils franchissent une concentration seuil dans le plasma sanguin, ce qui est le cas juste avant l'ovulation (rétrocontrôle positif). Ce sont les sécrétions cycliques de ces hormones qui induisent les modifications cycliques de l'appareil reproducteur des femmes. Des stimuli externes provenant de l'environnement peuvent, par l'intermédiaire du système nerveux

24 central, influencer le complexe hypothalamo-hypophysaire et donc les cycles sexuels. Le complexe hypothalamo-hypophysaire prend en compte les variations des hormones ovariennes et les facteurs de l'environnement. Il réalise donc une intégration de multiples messages nerveux et hormonaux afin de contrôler les cycles sexuels. Sa régulation dépend donc aussi du système nerveux central, de substances telles que la dopamine, les prostaglandines et les endorphines dont l action est encore mal définie dans la régulation du cycle. De même, la sérotonine, l acétylcholine et la noradrénaline sont capables de contrôler la sécrétion des RF dans le système porte. Figure 5 : L axe hormonal hypothalamo-hypophysaire

25 Les hormones du cycle menstruel Les œstrogènes Généralités : Les œstrogènes sont des hormones stéroïdes synthétisées principalement dans les ovaires (au niveau du corps jaune), les testicules et dans le placenta pendant la grossesse mais aussi, dans une moindre mesure, dans les tissus périphériques. Les œstrogènes endogènes existent sous trois formes : l'œstradiol, l'œstrone et l'œstriol. L'œstradiol, qui est l œstrogène principal, est le plus actif dans l'organisme. Il est libéré après stimulation par la FSH. Son taux est variable au cours de la vie d une femme : jusqu à la puberté, il est relativement bas, puis s élève dès l arrivée du cycle menstruel. Au cours du cycle menstruel lui-même, il est élevé jusqu au 14 ème jour puis diminue jusqu au cycle suivant. Effets : - sur les ovaires : maturation du follicule et de l ovule ; - sur l utérus : prolifération de la muqueuse utérine qui augmente d épaisseur. Les œstrogènes augmentent la contractilité du muscle utérin et favorisent l ouverture du col ; - sur le vagin : ils épaississent la muqueuse vaginale ; - sur la circulation : ils augmentent la coagulabilité du sang et ont donc un rôle protecteur contre l athérosclérose ; - sur la fécondation : l œstradiol règle la vitesse de cheminement à travers la trompe ;

26 - sur la sphère génitale : ils ont un rôle trophique c'est-à-dire une action hyperplasiante La progestérone Généralités : La progestérone est synthétisée essentiellement par l'ovaire (au niveau du corps jaune) et, à un moindre degré, par le testicule, les glandes surrénales et le placenta au cours de la deuxième partie de la grossesse. De plus, une synthèse non endocrine de progestérone, au niveau des neurones notamment, est possible. Effets : Une action préliminaire ou simultanée de l œstrogène est nécessaire. Son rôle principal est de préparer les organes féminins à l implantation de l œuf, à son développement et au maintien de la grossesse. La progestérone diminue la perméabilité des capillaires et le gonflement œdémateux prémenstruel provoqué par les œstrogènes. Elle a une action hyperthermiante, anti-œstrogène, et antiproliférative (elle ralentit l action mitotique de l endomètre). Elle est anti-androgène et antiprolactine. Ses autres effets sont : - sur le myomètre : stimulation de sa croissance et diminution de sa contractilité ; - sur la muqueuse vaginale : son action est antiproliférative ; elle accélère le processus de desquamation ; - sur la muqueuse utérine : la progestérone n a pas d effet direct sur l endomètre. Ce sont les œstradiols qui déterminent l apparition des sites récepteurs à la progestérone. C est donc une action combinée oestroprogestative liée à la quantité d œstrogènes. La progestérone modifie