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1 DEMANDE DE LOGEMENT Date dépôt :.../.../... Saisie par :... Nouvelle demande Demande de mutation N demande :... ÉTAT CIVIL DEMANDEUR CO - DEMANDEUR Nom : Prénom : Nom de jeune fi lle : Né(e) le :.../.../....../.../... Nationalité : Adresse : Tél. :... Portable :... Tél. :... Portable :... personnel : Situation de famille : marié(e) célibataire divorcé(e) pacs séparé(e) union libre veuf(ve) Depuis le N allocataire : SITUATION PROFESSIONNELLE Profession : Employeur : Adresse : Téléphone : Nature du contrat : CDI CDD Autres CDI CDD Autres Date d embauche :.../.../....../.../... Commune lieu de travail :... Commune lieu de travail :... RÉSERVATAIRE 1% : oui non 1% : oui non Organisme collecteur : CILAR SOLENDI AUTRES, précisez :... SITUATION ACTUELLE Composition du foyer Nbre d enfant(s) à loger :... à naître :... droit de visite :...

2 LOGEMENT ACTUEL Statut d occupation : depuis le.../.../... propriétaire locataire privé locataire HLM - organisme :... logé par famille, ami foyer centre d hébergement hôtel, camping logement étudiant sans domicile fi xe logement de fonction Type de logement : type :... surface :...m² loyer :... charges :... APL/AL :... Nom du propriétaire :... Adresse :... Téléphone :... Loyer à jour oui non Montant de la dette :... LOGEMENT SOUHAITÉ Nbre de personnes à loger :... Nbre de chambres :... Nature du logement : Pavillon Collectif Indifférent Type de logement : T1 T2 T3 T4 T5 T6 Communes souhaitées : Secteurs : Résidences : accès handicapé parking garage Quelle somme pouvez-vous consacrer chaque mois à votre logement (hors APL)? :... Préavis : oui non Durée du préavis :... mois Commentaires : MOTIF DE LA DEMANDE absence de confort accueil relais amélioration cadre de vie attente de naissance décohabitation jeune divorce/ séparation environnement état péril déclaré expulsion fi n de bail hébergement hôtel insalubrité déclarée jeune ménage logement trop grand logement trop petit logement trop cher mutation professionnelle problème de voisinage mariage rapprochement travail regroupement familial sans logement santé vente logement Observations :......

3 COMPOSITION FAMILIALE Nom, prénom Degré de Sexe Nationalité Date de Situation : scolaire, des personnes à charge parenté M/F naissance étudiant, salarié Ressources mensuelles du ménage (indiquer la nature, le montant mensuel de toutes les ressources des différentes personnes occupant le logement) Demandeur Co-demandeur Prénom enfant Prénom enfant Autre personne Nom : Prénom : TOTAL Salaires nets Pensions Allocations Indemnités Prestations TOTAL GÉNÉRAL :... SITUATION BUDGÉTAIRE Avez-vous des crédits oui non Revenu net imposable Année Type de crédit :... Durée du crédit :... Montant mensuel :... Surendettement oui non Montant mensuel de remboursement :... Dossier de surendettement oui non Suivi social oui Excercé par :... Lieu :... non Suivi tutelle oui Excercé par :... Lieu :... non Suivi curatelle oui Excercé par :... Lieu :... non Caution réglée par locataire organisme collecteur aide financière INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES... Date.../.../... Signature(s) précédée(s) de la mention lu et certifié exact Demandeur Co-demandeur

4 LISTE DES PIÈCES À FOURNIR Etat civil Livret de famille Carte de séjour Carte nationale d identité (recto-verso) En cas de divorce, extrait de jugement de séparation, ordonnance de non-conciliation Autorisation de résidence séparée Organisation garde des enfants ou attestation sur l honneur Ressources Notification de la Caisse d Allocations Familiales / MSA Justification de pension alimentaire Avis d imposition ou de non imposition N - 1 et N - 2 Salariés Contrat de travail / Attestation d emploi 3 derniers bulletins de salaire Profession libérale./ Artisan / Commerçant I Inscription registre de commerce / chambre des métiers Compte de résultat Chômeurs Notification de prise en charge Pôle Emploi Dernier avis de paiement Pôle Emploi Logement actuel Attestation de propriétaire Dernière quittance de loyer Certificat d'hébergement Compromis de vente Taxe foncière Etudiant Justificatif de bourses Carte d'étudiant Retraités Notification des versements annuels de retraite + retraite complémentaire Garant Justificatif d'état civil Justificatif de toutes ressources du garant Avis d imposition ou de non imposition année 2007 Attestation sur l honneur du garant Chômeurs Attestation d assurance logement actuel Dernier avis d échéance Autres / dossier de surendettement La loi n du 6 janvier 1978, Article 27, relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s applique aux réponses sur ce questionnaire. Elle garantit un droit d accès et de rectification auprès des organismes destinataires (Services communaux et bailleurs) pour les données qui y figurent. Habitat Pays de Romans, Le Balzac, rue Ninon Vallin Romans / Fax / /

5 ATTESTATION D EMPLOI Je, soussigné(e) M. / Mme... Directeur de l entreprise... Adresse : Tel :.../.../.../.../... Atteste que M. / Mme... Est employé(e) depuis le... En qualité de... Par contrat à durée Déterminée jusqu au... Indéterminée Pour un salaire mensuel net de... Nom de l organisme réservataire... L entreprise collecte auprès d un organisme collecteur : oui non CILAR SOLENDI AUTRES, précisez :... OBSERVATIONS... Cachet de l entreprise Fait à... Le... Signature du directeur

6 Vos contacts Agence des Collines rue Félix Faure (Communes extérieures) Agence de la Plaine Le Verlaine, rue de Gillier (Ville Nord) Agence Vercors rue Eugène Chavant (Ville Est) Beaurepaire Manthes Moras en Valloire Anneyron Le Grand Serre Hauterives Chateauneuf St Christophe et le Laris de Galaure Miribel St Bonnet de Valclérieux La Motte de Galaure Crépol St Vallier St Barthélémy de Vals Bren Marsaz Le Chalon Geyssans St Donat Peyrins Clérieux Tain l'hermitage Granges les Beaumont Mours Montmiral St Michel sur Savasse Roybon Parnans St Sauveur St Marcellin Triors St Hilaire du Rosier Châtillon Auberives St Nazaire en Royans St Paul les Romans Romans Jaillans Bourg de Péage Chatuzange le Goubet Barbières Charpey

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