Chirurgie Coronaire Robotique : Expérience Monocentrique. L. Labrousse Service de Chirurgie Cardio-Vasculaire CHU de Bordeaux France

Transcription

1 Chirurgie Coronaire Robotique : Expérience Monocentrique L. Labrousse Service de Chirurgie Cardio-Vasculaire CHU de Bordeaux France

2 Disclosure Consultant pour Intuitive Surgical

3 La chirurgie coronaire en 2015 STERNOTOMIE sous CEC Port Access Cœur battant DA VINCI S MIDCAB AHTECAB Robotic enhanced MIDCAB BHTECAB TECAB multiples Revascularisation Hybride

4 La chirurgie coronaire en 2015 STERNOTOMIE sous CEC Port Access Cœur battant DA VINCI S MIDCAB AHTECAB Robotic enhanced MIDCAB BHTECAB TECAB multiples Revascularisation Hybride

5 La chirurgie coronaire en 2015 STERNOTOMIE sous CEC Port Access Cœur battant DA VINCI S MIDCAB AHTECAB Robotic enhanced MIDCAB BHTECAB TECAB multiples Revascularisation Hybride

6 Introduction : Qu est ce que la robotique?

7 Chirurgie Robotique Robotique = Thoracoscopie Absence d ouverture du thorax

8 But de la robotique

9 Différence Coelioscopie - Robotique - 1 seul degré de liberté - Mobilité du trocard (paroi abdominale souple) - Vision 2D - 6 degrés de liberté + rotation - Trocard fixe (moindre attrition tissulaire - Vision 3D

10 Historique : chirurgie cardiaque impossible!!!

11 Historique 2007 : Nouvelle génération 4 bras 3D-HD Chirurgie cardiaque réalisable en routine

12

13 Buts de la thoracoscopie Abord mini-invasif Diminuer l aggressivité chirurgicale - Diminuer l attrition tissulaire - Diminuer le inflammatoire post-opératoire - Diminuer l exposition transfusionnelle - Diminuer la douleur post-opératoire Améliorer la convalescence Effet cosmétique

14 Inconvénients Coût du dispositif Coût du consommable Difficulté et coût du training chirurgical Sélection des bonnes indications

15 Problématique La chirurgie de revascularisation coronaire robotique ou TECAB reste confidentielle malgré des résultats publiés encourageants En particulier la courbe d apprentissage est considérée comme trop longue et associée à une morbi-mortalité non acceptable.

16 Chirurgie Coronaire Robotique Technique AH-TECAB

17 Chirurgie coronaire robotique : Résultats AH-TECAB Bonatti et al. Am J Cardiol patients consécutifs Da VInci S-HDi - Conversion : 15 % 4% - Reprise hémostatique : 12% 2% - Temps d anastomose : 34min 20 min - Mortalité AVC AIT : 0% - IDM post-op : 1 patient - Séjour hospitalier : 7 J 5 J - freedom from angina : 91% à 5 ans

18 Chirurgie Coronaire Robotique: Résultats AH-TECAB Qualité de vie - SF36 : p<0.05

19 Chirurgie Coronaire Robotique: Résultats AH-TECAB Espérance de vie (n=410) From Bonatti et al : Circulation. 2011;124:

20 Chirurgie Coronaire Robotique: Résultats AH-TECAB Freedom from angina (n=410) From Bonatti et al : Circulation. 2011;124:

21 Chirurgie Coronaire Robotique: Résultats AH-TECAB Freedom from MACCE (n=410) From Bonatti et al : Circulation. 2011;124:

22 But de l étude Etude prospective Monocentrique Octobre 2011 Février consécutifs IVA-AMI Beating Heart TECAB

23 BH-TECAB :Technique Da Vinci Si 4 ports Pas de thoracotomie +/- CEC fémoro-fémorale Flow: 1-1,5L/min/m² Equipe dédiée Chirurgien PROCTOR Anesthésiologistes IBOD Techniciens de CEC

24 BH-TECAB: Technique

25 BH-TECAB : Technique

26 Patients : données préopératoires Data N = 72 Age 66,05 ± 7,93 Sex ratio M/F 61/11 HTA 43 (59%) Dyslipidémie 58 (81%) Diabète 17 (23%) Maladie aorto-iliaque 6 (8%) ATCD d AVC 2 (1,5%) BPCO 3 (4%) Créat > 200 µmol/l ou dialyse 2 (2,7%) Obésité (BMI>30) 6 (8%) FE < 30% 2 (2,7%) FE 30-50% 9 (12%) Euroscore II 2,19 ± 1,4 Stratégie hybride 7 (9%)

27 Patients : données préopératoires Data N = 72 Age 66,05 ± 7,93 Sex ratio M/F 61/11 HTA 43 (59%) Dyslipidémie 58 (81%) Diabète 17 (23%) Maladie aorto-iliaque 6 (8%) ATCD d AVC 2 (1,5%) BPCO 3 (4%) Créat > 200 µmol/l ou dialyse 2 (2,7%) Obésité (BMI>30) 6 (8%) FE < 30% 2 (2,7%) FE 30-50% 9 (12%) Euroscore II 2,19 ± 1,4 Stratégie hybride 7 (9%)

28 Patients : données préopératoires Data N = 72 Age 66,05 ± 7,93 Sex ratio M/F 61/11 HTA 43 (59%) Dyslipidémie 58 (81%) Diabète 17 (23%) Maladie aorto-iliaque 6 (8%) ATCD d AVC 2 (1,5%) BPCO 3 (4%) Créat > 200 µmol/l ou dialyse 2 (2,7%) Obésité (BMI>30) 6 (8%) FE < 30% 2 (2,7%) FE 30-50% 9 (12%) Euroscore II 2,19 ± 1,4 Stratégie hybride 7 (9%)

29 Méthode : Groupe A : 30 premiers patients courbe d apprentissage Présence systématique du proctor Groupe B : patient n 31 to 72 Utilisation quasi systématique de la CEC Il n y avait pas de différence significative en terme de données démographique entre les deux groupes à l exception de l utilisation de la CEC d assistance Utilisation de la CEC Groupe A: 6pts (15%) vs Groupe B: 37pts (90%)

30 Résultats Per-opératoire Data Total Groupe A Groupe B Conversion pour adhérences Conversion pour saignement Conversion pour instabilité hémodynamique Conversion pour diffusion péritonéale de CO 2 Impossibilité de ponter le vaisseau cible Temps opératoire : peau-peau (h) 4.8 ± ± ±0.8 Temps d anastomose (min) 72±18 83±26 58±16 P<0,05

31 Résultats Post-opératoire précoce Mortalité: non Morbidité: data N AVC 0 IDM 0 Infection pulmonaire 2 Hypoxie post-opératoire 5 Atrial Fibrillation 9 Transfusion 11 Epanchement péricardique 1 Epanchement pleural 4 Pneumothorax 2 Local port incision infection 2

32 BH-TECAB : Evaluation post-opératoire Systematique au cours de la première semaine postopératoire,

33 Chirurgie Coronaire Robotique Technique BH-TECAB : controle post op

34 Résultats Résultats post opératoires : Perméabilité (n=72) 3 occlusions précoces (sans IDM) Conversion IVA- AMI Dte: n=2 Occlusion chronique n = 2 Stenting de l IVA prox : n=1 Hématome de l AMI 1 Twist de mammaire pédiculée Conversion et de-twisting 3 sur 4 durant la courbe d apprentissage Tous les patients sauf un avaient un pontage IVA-AMI perméable à la sortie de l hopital

35 Résultats Jours Durée d hospitalisation Autonomie complète en chambre Séjour en réanimation patients

36 Résultats Résultats à moyen terme : Evaluation à 18 mois Cliniques : n = 59 Pas de décès Une nouvelle revascularisation (IVA distale) Tests fonctionnels (EE ou scinti) : n = 48 Normal 44/48»Autres territoires : n=3 Evaluation anatomique (CoroTDM) : n=32 Perméabilité : 100% Tous les pontages perméables en post-opératoire le sont restés à 18 mois

37 Résultats Le mono-pont IVA-AMI BH-TECAB sous CEC d assistance est une intervention sûre, reproductible et à faible risque opératoire. Un proctoring constant a permis de réduire la morbimortalité associée à la courbe d apprentissage qui a nécessité 30 procédures. Le taux de perméabilité à court et moyen terme a été correct et n a pas été réduit durant la période de la courbe d apprentissage.

38 Pour quels patients? Changer le paradigme TECAB : Totally Endoscopic Coronary Bypass From de Cannière, JTCS 2008

39 Chirurgie Coronaire Robotique : Indications Mono-tronculaire Bi-tronculaire - IVA-Diago - IVA-PL Chirurgie hybride Patients à lésions complexes sur l IVA - IVA-Mammaire gauche TECAB +Stenting HEART TEAM

40 Conclusion L optimisation de la technique au patient sera la clef de l excellence des résultats L avenir est à l évidence à l approche hybride