Souffrance au travail

Transcription

1 Souffrance au travail Dr Quentin Durand-Moreau Médecine du travail Pathologie professionnelle

2 Paul Ricœur C'est à des signes, donc à la sémiologie, que psychiatrie et phénoménologie s'adressent d'un commun accord pour justifier leur emploi distinct des termes douleur et souffrance ; on s'accordera donc pour réserver le terme douleur à des affects ressentis comme localisés dans des organes particuliers du corps ou dans le corps tout entier, et le terme souffrance à des affects ouverts sur la réflexivité, le langage, le rapport à soi, le rapport à autrui, le rapport au sens, au questionnement toutes choses que nous allons considérer dans un instant. Mais la douleur pure, purement physique, reste un cas limite, comme l'est peutêtre la souffrance supposée purement psychique, laquelle va rarement sans quelque degré de somatisation. Ce chevauchement explique les hésitations du langage ordinaire : nous parlons de douleur à l'occasion de la perte d'un ami, mais nous déclarons souffrir d'un mal de dents. C'est donc comme idéal-type que nous distinguons la douleur et la souffrance sur la base des deux sémiologies qu'on vient de dire. Ricoeur P, La souffrance n est pas la douleur, Autrement, "Souffrances", n 142, février Souffrance = diminution de la puissance d agir

3 Une vignette clinique Mme R., 55 ans Vendeuse ambulante de vêtements depuis 1982 Au bout de 5 mois : arrêt pour «excès de travail» En lisant le dossier médical : 1985 : «nervosité» 1986 : «sous tension» 1987 : «a été dépressive» Rachat de l entreprise en 1990, améliorations

4 Une vignette clinique Entre 1995 et 2012 : 9 directeurs régionaux. Démission de collègues N a plus les comptes rendus du CE. Dans le dossier médical : 2006 : «stress» 2009 : «toujours de la pression au travail» 2012 : difficultés financières Puis

5 Une vignette clinique Mai 2012 : malaise chez une cliente. Bilan étiologique négatif. Prescription d un arrêt de travail Septembre 2012 : adressée par le médecin généraliste au médecin du travail pour «état dépressif sévère», mis sur le compte de «mauvaises conditions de travail». Nous la voyons en consultation

6 Une vignette clinique Anticipations anxieuses multiples Troubles mineurs du sommeil, pas de réveils précoces Idées noires sans IDS Asthénie, amaigrissement Atteintes somatiques associées : HTA, RGO, douleurs diffuses Mais aussi : Réception de 45 cartons la veille de la consultation Pas de salaire fixe, rémunération exclusive au %. Envahissement de la sphère privée par le travail Culpabilisation vis-à-vis des clientes Addiction au travail Workaholism

7 Prise en charge Immédiat : le symptomatique Poser le diagnostic Arrêt de travail Traitement symptomatique Psychotropes Psychiatre, CMP Psychothérapie de soutien légère A distance : l étiologique Consultation du médecin du travail du salarié Aide possible de la consultation de pathologie professionnelle Etude du lien santé-travail Traitement étiologique (amélioration de l organisation, inaptitude ) Réparation

8 1. Prise en charge immédiate Diagnostic Quels diagnostics poser? Quels diagnostics éviter? Prise en charge Limites d une psychothérapie de soutien Surgénéralisation Orthopédie psychologique Eviction du milieu de travail Traitement usuel de la psychopathologie

9 Quels diagnostics? Rester dans la nosographie usuelle La pathologie du travail est à double titre banale, nous y insistons. Nous ne prétendrons dans cette clinique de l échec professionnel, apporter aucune catégorie nosographique nouvelle. Ce qui authentifie la psychopathologie du travail, ce sont d abord ses circonstances d apparition. Ensuite, le moment de la guérison : celle-ci n est acquise que du jour où médecin et malade ont compris ce qui s était passé. Veil C, Vulnérabilités au travail : naissance et actualité de la psychopathologie du travail, Editions Eres, Collection Clinique du Travail, Paris, 2012 Entités : Episode dépressif majeur Troubles anxieux généralisés Etat de stress post-traumatique Trouble de l adaptation Addictions (dont addiction au travail)

10 Etat de stress post-traumatique Exposition à un évènement traumatique Menaces à l intégrité physique Peur intense, sentiment d impuissance Syndrome de répétition : Souvenirs répétitifs, rêves, flashbacks avec sentiment de détresse Syndrome d évitement : Efforts pour éviter les pensées liées au traumatisme Détachement, sentiment d avenir bouché Réactions neurovégétatives : troubles du sommeil, irritabilité, troubles de la concentration Durée > 1 mois

11 Episode dépressif majeur Humeur dépressive pratiquement toute la journée Anhédonie, aboulie Amaigrissement (>5% en 1 mois) Troubles du sommeil Agitation / ralentissement psychomoteur Asthénie Dévalorisation, culpabilité Troubles de la concentration Idées noires ou suicidaires Répercussions sociales Pas un trouble bipolaire, pas de lien avec un toxique, pas de contexte de deuil

12 Trouble anxieux généralisé Anxiété pendant 6 mois Difficultés à contrôler Agitation, fatigabilité, troubles de la concentration, irritabilité, tension musculaire, troubles du sommeil Elimination d une autre cause (TP, TOC, PTSD, addiction, toxiques ) Retentissement social

13 Trouble anxieux généralisé Echelle d anxiété de Covi Cotation par le praticien, de 1 à 5 Discours du sujet : nerveux, pas dans son assiette, agité, effrayé sans raison, peureux, tendu, noué, doit éviter certaines conduites, certains lieux, difficultés à se concentrer. Comportement: semble effrayé, mal à l aise, agité, angoissé Plaintes somatiques : sudation, tremblements, sensation de striction cardiaque, tachycardie, oppression respiratoire, sensation de chaud ou froid, sommeil agité, estomac noué, boule dans la gorge.

14 Trouble de l adaptation Anxiété Dépression Irritabilité, agressivité Troubles du comportement Réaction à des facteurs de stress Disparition dans les 6 mois

15 Addiction au travail Addiction au travail = workaholism Questionnaire WART (non validé en français)

16 Para-nosographie Formellement interdit : Harcèlement moral! Déconseillé (par moi) Stress Souffrance au travail Risque psycho-social, RPS Conflits interpersonnels, conflits de personnes Burnout

17 Surgénéralisation Davezies, 2008 Souffrance au travail : ( expression des récepteurs a2 noradrénergiques (pré-frontal) & expression des récepteurs a1noradrénergiques (sous-cortical) Hypercortisolémie pouvant agir sur l hippocampe. Alexithymie Difficultés à discourir sur son activité Enquête pour l URML de Poitou-Charentes «Prendre la parole des travailleurs au sérieux, mais pas au premier degré» François Daniellou

18 L orthopédie psychologique L orthopédie psychologique à visée adaptative réduit la subjectivité à un objet de prescriptions censées restaurer le bien-être au travail Lhuilier D, Cliniques du Travail, Editions Eres, Collection Cliniques du Travail, Paris, 2006 Dire «prenez sur vous!» est inutile, car impossible. Ticket psy Transfert de responsabilité de l employeur sur le salarié.

19 Par rapport au travail Eviction du milieu de travail Si vu par le généraliste : arrêt de travail Si d abord vu par le médecin du travail : inaptitude temporaire nécessité d un arrêt de travail prescrit par le médecin traitant. Visite de pré-reprise : peut être sollicitée par le salarié lui-même le médecin traitant le médecin-conseil

20 Prise en charge Immédiat : le symptomatique Poser le diagnostic Arrêt de travail Traitement symptomatique Psychiatre, CMP Psychothérapie de soutien légère Psychotropes A distance : l étiologique Consultation du médecin du travail du salarié Aide possible de la consultation de pathologie professionnelle Etude du lien santé-travail Traitement étiologique (amélioration de l organisation, inaptitude ) Réparation

21 2. Prise en charge secondaire Rôle du médecin du travail Rôle propre, étiologie Service de santé au travail Recours à la consultation de psychopathologie professionnelle Réparation

22 Médecin du travail Action individuelle Entretien médico-professionnel pour investiguer le lien santé-travail Restaurer le pouvoir d agir par la compréhension Aptitude, aptitude avec restrictions, inaptitude au poste (1 ou 2 visites) Dispositifs de maintien en emploi : Sameth «Il semblerait que nous (médecins du travail) ayons à renoncer au soin, il n en est rien» Gabriel Fernandez Etiologie Robert, 2013 La maladie vient-elle de l individu ou du travail? Logique assurantielle Le travail a-t-il pu favoriser l émergence de la pathologie?

23 Service de santé au travail Actions collectives : Action en milieu de travail Information à l employeur Intervention en CHSCT Sollicitation d IPRP ou de cabinets extérieurs Mise à jour de la fiche d entreprise

24 Pathologie professionnelle Consultation de psychopathologie professionnelle : Pour un salarié : en deuxième ligne Sur demande du médecin du travail du salarié Aide au diagnostic, à l établissement du lien santé-travail. Pas de thérapeutique intentionnelle : Prise en charge psychologique médecin traitant, psychiatre, CMP Prise en charge «sociologique» médecin du travail La prise en charge doit obligatoirement intégrer le médecin du travail du salarié. Lui seul a la connaissance de l entreprise

25 Réparation Accident de travail Pour une TS, un PTSD de type 1 Maladie professionnelle Pas de tableau Procédure complémentaire de reconnaissance des maladies professionnelles via le CRRMP Recommandations du COCT (Références en Santé au Travail, Mars 2013, 133 : 75-86) Maladie à caractère professionnel Signalement au médecin-inspecteur du travail (DIRECCTE)

26 Retour chez Mme R. Consultation de psychopathologie professionnelle : étayage diagnostique Revue plusieurs fois par le médecin du travail Préparation de l inaptitude Inaptitude en 2 visites Signalement en MCP Durand-Moreau Q et al, De l importance des collaborations médicales pluridisciplinaires en santé au travail : à propos d un cas de workaholism, Archives des Maladies Professionnelles et de l Environnement, 2013, sous presse.

27 Conclusion Rester dans la nosologie psychiatrique éprouvée. Initialement, prise en charge usuelle de ces pathologies Ne jamais utiliser le terme de harcèlement moral. Favoriser au maximum les liens entre médecin traitant et médecin du travail Déclaration en accident du travail, maladie professionnelle, ou signalement en maladie à caractère professionnel.

28 Conseils de lecture Clot Y, Le travail à cœur : pour en finir avec les risques psychosociaux, 2010, Paris, Editions La Découverte. Site personnel de Philippe Davezies : COCT, Pathologies d origine psychique d origine professionnelle, partie 1 : pathologies psychiques, Références en Santé au Travail, Mars 2013, N 133 :