Lésions gastriques pré-cancéreuses Avis de l endoscopiste

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1 6 ème SEMINAIRE DE FORMATION CONTINUE EN PATHOLOGIE DIGESTIVE ASSOCIATION DES GASTROENTEROLOGUES LIBERAUX DE L ALGEROIS AGELA- EN PARTENARIAT AVEC LA FMC-HGE Lésions gastriques pré-cancéreuses Avis de l endoscopiste F. Belghanem Service de gastro-entérologie, Hôpital Central de l Armée Ain-naadja- HILTON ALGER Novembre 2015

2 Introduction -Rôle et objectifs de l endoscopie- Identification des lésions Dépistage, diagnostic (population ciblée); Traitement; Suivi & Surveillance. 2

3 Quels sont les sujets à risque de cancer de l estomac? Sujets apparentés au 1 er degré de malades ayant un cancer de l estomac; Patients traités pour une néoplasie gastrique superficielle par endoscopie ou par gastrectomie partielle; Patients avec lésions précancéreuses : atrophie avec ou sans métaplasie intestinale (pangastrite ou gastrite prédominant au niveau du corps de l'estomac); Sujets issus de pays à forte incidence de cancer; Patients ayant une prédisposition héréditaire au cancer de l estomac (PAF, Peutz-Jeghers, HNPCC); Maastricht IV Consensus Report. Gut 2012;61: Conseil de pratique pour la prise en charge de l infection à Hp: (GEFH mars 2012). 3

4 Diagnostic des lésions pré-cancéreuses de l estomac (LPCE) (1) Facteurs de risque du cancer de l estomac Infection à Helicobacter pylori (Gastrite) (H. Heilmannii?) Facteurs environnementaux (niveau socioéconomique) - Consommation de sel - Composés N-nitroso - Acétaldéhyde (alcool, tabac et aliments) - Faible consommation de fruits et légumes Conditions précancéreuses: - Maladie de Biermer - Maladie de Ménétrier - Polypes gastriques (adénomes) - Ulcère gastrique - Gastrectomie partielle (après 15 ans) Facteurs génétiques Un état pré cancéreux / cancer superficiel de l estomac retrouvé dans 50% des cas : 22/100 Ulc Gastriques 35/100 Gastrite chronique atrophique avec MI 7/100 Polypes gastriques 1/100 ATCD gastrectomie Sélection de sujets à risque relatif Indication ATCD premier degré de cancer estomac ATCD personnel de gastrectomie Conséquences de l éradication réussie: Diminution du risque de cancer Stabilité (+/- régression) de l atrophie et de la métaplasie 4

5 Advanced precancerous lesions in the Correa s cascade of gastric oncogenesis (atrophic metaplastic lesion is not shown). 5

6 Diagnostic des LPCE (3). Gastrite à Helicobacter pylori : Inscrit par l OMS comme agent carcinogène en 1994; Taux infection : 20-50% population adulte; Effet préventif de l éradication Points de non retour Bornshein, Dig. Dis, 2010; 28 6

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8 Diagnostic des LPCE (4) Classification des gastrites Classification histologique Atrophique : perte des glandes -Métaplasie -Dysplasie Non atrophique Protocoles des biopsies 2 antrales 2 du corps gastrique 1 angulus. 8

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11 Classification de Sydney 11

12 OLGIM 12

13 Diagnostic des LPCE (5) Ulcère gastrique (UG) : Tout UG est considéré comme un cancer jusqu à preuve du contraire; d autant plus que sa cicatrisation n est pas obtenue; Risque relatif de cancer : X 2; Plus important dans les 1 ères années, probablement du fait d erreurs diagnostiques. Maladie de Biermer : Rare : 0,1% de la population Risque relatif de cancer : X 2,5-3 10% de dysplasie au moment du diagnostic Risque ECLome ce n est pas le cancer!!!! 13

14 Diagnostic des LPCE (6) Polypes gastriques 14

15 Dépistage des lésions prénéoplasiques But? : diagnostic plus précoce, amélioration la survie. Objectifs de l endoscopie: dépister toute anomalie de la couleur ou de relief; caractériser (néoplasique vs non néoplasique); estimer l extension latérale et profonde. Moyens? Endoscopie à lumière blanche Méthode de coloration NBI Pour qui et quand? 15

16 Dépistage : Qui? Europe : cancer estomac 8-10% lésions superficielles vs 40% au Japon Notion population risque. Problème du temps de l endoscopie ++ 16

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19 Chromoendoscopie -1- Bleu de méthylène Bonne reproductibilté. Bonne validité (80% pour l atrophie, 99% pour la dysplasie 3 groupes I : pas de métaplasie, pas de dysplasie II : métaplasie sans dysplasie III : dysplasie Areia et al, External validation of a classification for methylene blue magnification chromoendoscopy in premalignant gastric lesions, Gastrointestinal endoscopy, 2008, 67 19

20 Chromoendoscopie -2- Areia et al, External validation of a classification for methylene blue magnification chromoendoscopy in premalignant gastric lesions, Gastrointestinal endoscopy, 2008, 67 20

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23 Chromoendoscopie électronique -Métaplasie intestinale / Dysplasie- Kikuste, Dinis-Ribeiro (2013), Scandinavian Journal of Gastroenterology. 48: études NBI et 7 études FICE Résultats: Métaplasie intestinale: 4 études Sensibilité 86% (IC=95%: 0,82-0,90) Spécificité 77% (IC=95%: 0,73-0,80) DOR 17,01 (IC=95%: 1,4-207,2) Dysplasie / cancer: 4 études Sensibilité 90% (IC=95%: 0,84-0,94) Spécificité 77% (IC=95%: 0,80-0,86) DOR 47,61 (IC=95%: 4,61-491,34) Conclusion: résultats prometteurs But: pas d études validées absence de classification standardisée reproductibilité, agrément inter-observateur? 23

24 Classification de Kudo 24

25 Classification NBI simplifiée des lésions gastriques Classification proposée A B Hp+ C Mucosal pattern Regular Circular Regular Ridge/tubulo-villous Light blue crest Regular Irregular/absent White opaque substance Vascular pattern Regular Thin/peripheric (body (b) or thick/central (a) vessels Regular Regular With variable vascular density Irregular Expected outcome Normal Intestinal metaplasia H pylori infection Dysplasia 3 main types of gastric mucosal and vascular patterns 3 main histological groups of gastric lesions with different management strategies - «Circular mucosa with regular vessels (type A)» was associated with normal histology (accuracy 83%); - «Tubulo-villous mucosa (type B)» was associated with IM (accuracy 84%); - «Irregular mucosa and vessels (type C)» was associated with dysplasia or cancer (accuracy 95%) P. Pimentel-Nunes, M. Dinis-Ribeiro, J. Bergman, P. Sharma, T. Gotoda et al. A multicenter validation of an endoscopic classification with narrow band imaging for gastric precancerous and cancerous lesions. Endoscopy :

26 A/ B/ C/ 26

27 Diagnostic endoscopique - du passé à l actuel - Endoscopie conventionnelle avec illumination à lumière blanche Chromoendoscopie utilisant divers colorants Magnification endoscopique L analyse de la formation après magnification (forme, surface) détermine la meilleure attitude thérapeutique (endoscopique ou opératoire). Vue magnifiée 27

28 Endoscopie HD Principe : Meilleure analyse de la muqueuse et du réseau vasculaire superficiel Résultats : Mal évalués pour les lésions précancéreuses de l estomac. 28

29 Endomicroscopie confocale Permet une analyse des tissus. Endomicroscopie confocale vs histologie : Sensibilité : 90% Spécificité : 98 % Technique supérieure à l endoscopie lumière blanche Wen-Bo Li et al, Gut 2011; 29

30 Rôle de l échoendoscopie/anapath : extension en profondeur et risque d extension ganglionnaire Classification de l extension en profondeur des lésions superficielles du tube digestif 30

31 Nouvelles techniques endoscopiques en cours d évaluation

32 Digestives 32

33 Imagerie endoscopique (estomac animal) 33

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36 Computed-aided image classification Visualisation des résultats 36

37 Résultats des tests 37

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49 Prise en charge des lésions précancéreuses gastriques: Recommandations des 4 sociétés savantes Consensus ESGE,ESGH, ESP, SPED 1. L endoscopie standard est insuffisante pour le diagnostic; 2. La coloration virtuelle électronique (NBI), avec ou sans zoom, améliore le diagnostic des LPCE; coloration vitale réelle si indisponibilité du NBI; 3. Des biopsies gastriques systématiques doivent être réalisées; 4. - En cas d atrophie modérée et/ou MI limitée à l antre: Pas de surveillance; - en cas d atrophie et/ou MI étendues (corps et antre) OLGA 3, 4: Endoscopie + Bx /3ans 5. En présence de dysplasie: Avec lésion visible (DBG/DHG): résection endoscopique Sans lésion visible: DBG sans lésion visible : endoscopie + biopsies < 1an DHG sans lésion visible : nouvelle endoscopie + chromendoscopie + biopsies puis endoscopie < 6 mois Dinis-Ribeiro et al, Endoscopy 2012;44:

50 Recommandations ASGE Biopsie voire Résection des polypes gastriques solitaires Résection si possible des polypes fundiques glandulo-kystiques > 1 cm, des polypes hyperplasiques > 0,5 cm et des polypes adénomateux de toute taille Endoscopie de contrôle 1 an après l'ablation de polypes adénomateux gastriques En cas de polypes multiples, résection des plus gros et biopsies sur les plus petits En cas de polypes hyperplasiques ou adénomateux multiples, des biopsies systématiques de la muqueuse gastrique non-polypoide environnante pour évaluer H pylori et la gastrite atrophique métaplasique sont recommandées Biopsies et si possible résection des gros polypes gastriques en cas de PAF (pour confirmer l'histologie et évaluer la dysplasie) John A. Evans et al. ASGE STANDARDS OF PRACTICE COMMITTEE. The role of endoscopy in the management of premalignant and malignant conditions of the stomach. Volume 82, No. 1 : 2015 GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY. 50

51 Recommandations ASGE Surveillance endoscopique rapprochée pour les sujets à risque accru de cancer d estomac tels que: gastrite avec MI (GIM) et origine ethnique particulière ou avec antécédents familiaux. Le rythme optimal de surveillance doit être adapté au cas par cas Résection et surveillance endoscopiques de lésions de GIM avec DHG lorsque cela est possible En cas d anémie pernicieuse ou de symptômes digestifs hauts chez les patients ayant une anémie pernicieuse: Endoscopie tous les 6 mois En cas de tumeur carcinoïde gastrique : échoendoscopie pour staging local Pour les petites tumeurs carcinoïdes (<1 cm) de type 1 et 2 sans signes d agressivité (infiltration vasculaire et/ou de la musculeuse, index proliferatif élevé et/ou maladie métastatique) : résection endoscopique puis surveillance tous les 1 à 2 ans. Si tumeurs carcinoïdes de type 3 et 4 (isolées et <1 cm) : résection endoscopique En cas d ulcère gastrique suspect de malignité : réalisation d au moins 7 biopsies sur les bords John A. Evans et al. ASGE STANDARDS OF PRACTICE COMMITTEE. The role of endoscopy in the management of premalignant and malignant conditions of the stomach. Volume 82, No. 1 : 2015 GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY. 51

52 Conclusions -1- Helicobacter pylori : Premier carcinogène gastrique Cibler les populations à traiter (cout/efficacité) Biopsies systématiques lors d une EOGD même en zone saine Pas de programme de dépistage Être attentif lors de toutes EOGD pour dyspepsie +/- coloration. Surveillance des patients à risque Cas particulier des cancers gastriques diffus héréditaires. 52

53 Conclusions -2- L endoscopie haute définition (+/- Zoom) est l avancée la plus importante; l amélioration technologique des endoscopes requiert : Des conditions favorables à un examen de qualité La familiarisation avec une nouvelle sémiologie basée sur la microarchitecture muqueuse et vasculaire Les biopsies virtuelles ne remplaceront pas la vraie histologie (pas encore ), Bio-endoscopie??!! Le diagnostic précoce des lésions dysplasiques et des adénocarcinomes superficiels est un objectif majeur la chromoendoscopie (vitale & virtuelle) augmente la détection de la MI / dysplasie - renforcent le relief des lésions; Plus d études cliniques sont à mener pour évaluer l impact oncologique de cette endoscopie innovante. 53