Projet aquitain de surveillance alternée des cancers du sein localisés traités

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1 Projet aquitain de surveillance alternée des cancers du sein localisés traités Formation des médecins généralistes et gynécologues EFFETS INDESIRABLES ET COMPLICATIONS DES TRAITEMENTS DANS LE CANCER DU SEIN Les armes thérapeutiques dans le cancer du sein sont la chirurgie, la radiothérapie, la chimiothérapie, l hormonothérapie et les thérapies ciblées. L indication de ces traitements est discutée en RCP et le traitement proposé est fonction de chaque situation particulière. Chacune de ces thérapies est susceptible d entrainer des effets indésirables et complications. On distingue : les effets indésirables et complications précoces / les effets indésirables et complications tardifs. Les premiers surviennent pendant le traitement ou dans les semaines qui suivent et sont dans la majorité des cas réversibles ; les complications tardives peuvent survenir dans les mois voire les années qui suivent le traitement et peuvent être irréversibles. Vous trouverez dans ce document les principaux effets secondaires rencontrés (liste non exhaustive) : Effets secondaires précoces de la chirurgie Effets secondaires tardifs de la chirurgie Effets secondaires précoces de la radiothérapie Effets secondaires tardifs de la radiothérapie Effets secondaires précoces de la chimiothérapie Effets secondaires tardifs de la chimiothérapie Effets secondaires de l hormonothérapie Annexe 1 : Fiches chimiothérapies, hormonothérapies et thérapies ciblées Annexe 2 : Prise en charge de la douleur Annexe 3 : Kinésithérapie après chirurgie Pour rappel, la mammographie est le seul examen complémentaire à réaliser de manière systématique chaque année. Surveillance alternée des cancers du sein traités 1

2 EFFETS SECONDAIRES PRECOCES de la CHIRURGIE MAMMAIRE et du CREUX AXILLAIRE Commentaires Douleurs locales Cf annexe Prise en charge de la douleur Œdème de la zone opérée, épaule, thorax, bras Très fréquent juste après la chirurgie mammaire Lymphocèle mammaire, axillaire - Il s agit d une «poche» de liquide lymphatique qui apparait en post opératoire suite à une brèche au niveau d un vaisseau lymphatique. - Situé au niveau du sein ou paroi et ou axillaire - Avis du chirurgien : seuls les lymphocèles symptomatiques (volumineux, douloureux) sont ponctionnés avec la plus grande asepsie. Pas de ponction pendant la radiothérapie pour que le volume de la zone irradiée reste constant afin de ne pas modifier les repères. Troubles de la cicatrisation, hématomes, Infection : Prendre contact avec le chirurgien pour avis, souvent des soins locaux suffisent Raideur, faiblesse du bras ou mobilité Réduite du bras du coté opéré - A dépister au plus tôt - Une rééducation précoce permet de les limiter ou de les faire disparaitre. Cf annexe Kinésithérapie Brides lymphatiques Il s agit de thromboses lymphatiques superficielles, faciles à repérer : cordon douloureux Kinésithérapie précoce Cf annexe Kinésithérapie Trouble de la sensibilité de la face interne du bras : Engourdissement, sensation de froid, de faiblesse accrue La chirurgie ganglionnaire peut entrainer la section du nerf perforant au toucher, sensation de brulure, picotement : responsable de la sensibilité de la face interne du bras ce qui provoque ces manifestations. Ces troubles de la sensibilité disparaissent en 6 à 12 mois, donc rassurer la patiente. Surveillance alternée des cancers du sein traités 2

3 COMPLICATIONS TARDIVES de la CHIRURGIE MAMMAIRE et du CREUX AXILLAIRE Commentaires SEQUELLES FONCTIONNELLES : Douleurs séquellaires Cf annexe Prise en charge de la douleur Raideur, faiblesse du bras ou mobilité réduite du bras du coté opéré Trouble de la sensibilité de la face interne du bras : Engourdissement, sensation de froid, de faiblesse accrue au toucher, sensation de brulure, picotement : - Une rééducation précoce permet de les limiter ou de les faire disparaitre. Cf annexe Kinésithérapie La chirurgie ganglionnaire peut entrainer la section du nerf perforant responsable de la sensibilité de la face interne du bras ce qui provoque ces manifestations. Ces troubles de la sensibilité disparaissent en 6 à 12 mois, donc rassurer la patiente. SEQUELLES ESTHETIQUES : Changement de l image corporelle et de l estime de soi Après chirurgie mammaire non conservatrice - Prise en charge psychologique (mastectomie) - Reconstruction à distance du traitement initial En cas de chirurgie conservatrice cicatrice disgracieuse Modification du galbe - Chirurgie esthétique RISQUE INFECTIEUX ACCRU surtout après curage axillaire o o Conseils à la patiente : porter des gants pour les activités de jardinage, bricolage, porter des gants protecteurs pour four, éviter les coups de soleil. Désinfecter toute plaie aussi minime soit-elle (griffure, piqure, brulure ). Surveillance alternée des cancers du sein traités 3

4 LYMPHOEDEME o Risque existe après un curage axillaire mais < à 10% ; Risque quasi nul après technique du ganglion sentinelle. o Peut survenir parfois très tardivement après la chirurgie o Facteurs déclenchant : effort important (soulèvement) ou blessure septique o Importance de le détecter précocement o Mesures préventives du bras côté curage à donner à la patiente : Eviter le risque infectieux Eviter le port ou le déplacement de charges lourdes Eviter le travail répétitif prolongé Eviter certains sports avec effort violent pour le bras (haltère, squash, tennis ) préférer sports ou le bras est sollicité avec douceur (natation, gym ) Eviter les vêtements serrés ou bijoux Eviter les coups de soleil, sauna, hammam Pas d indication à la prescription systématique de drainage lymphatique manuel ou de dispositif de compression en prévention du lymphœdème o Traitement Aucun traitement médicamenteux n a d efficacité prouvée MANCHON de compression porté quotidiennement DRAINAGE lymphatique manuel En cas de lymphangite (œdème inflammatoire et douloureux du bras) : Antibiothérapie précoce Anti inflammatoire et antalgique Arrêt des drainages Echodoppler du MS pour éliminer une thrombose sous jacente Si plus de deux épisodes de lymphangite dans l année discuter une antibiothérapie prophylactique Avis spécialisé en LYMPHOLOGIE (angiologue) Surveillance alternée des cancers du sein traités 4

5 EFFETS SECONDAIRES PRECOCES de la RADIOTHERAPIE Commentaires Radiodermite aigue - Lésions cutanées précoces apparaissant dans les jours, semaines qui suivent le début de la radiothérapie - Classification Common Terminology Criteria for Adverse Event : Grade1 : érythème débutant, épithélite desquamative sèche Grade2 : érythème modéré à intense, œdème modéré, épithélite exsudative limitée aux plis cutanés Grade 3 : épithélite exsudative confluente ou en dehors des plis cutanés, œdème important, saignement provoqué par un traumatisme modéré ou une abrasion cutanée Grade 4 : nécrose cutanée, ulcération de toute l épaisseur du derme, saignement spontané dans les champs d irradiation - Prévention : conseils d hygiène pendant la radiothérapie : Porter des vêtements amples, en coton Réaliser toilette avec savon liquide sans frotter la peau Eviter les déodorants Appliquer régulièrement un émollient TOUJOURS APRES la séance de radiothérapie. Eviter l exposition solaire directe pendant le traitement et l année qui suit. Œdème du sein - Corticothérapie par voie orale à dose dégressive pendant 5 jours Douleur Asthénie Dysphagie transitoire Liée à une irritation locale du tiers supérieur de l œsophage Brève corticothérapie et pansement œsogastrique Très peu fréquent du fait des nouvelles techniques de radiothérapie. Surveillance alternée des cancers du sein traités 5

6 COMPLICATIONS TARDIVES de la RADIOTHERAPIE Commentaires Fibrose et télangiectasies Apparition 12 à 24 mois après la fin de la radiothérapie Kinésithérapie (massage et étirement du muscle pectoral) Séquelles esthétiques Kinésithérapie (massage et étirement du muscle pectoral) Correction chirurgicale Réduction de l amplitude du mouvement au niveau de l épaule Kinésithérapie Pneumopathie radique Le plus souvent asymptomatique Traduction radiologique Toxicité cardiaque Péricardite Latence environ 1 an Toxicité myocardique Latence > 5 ans Maladies cardiovasculaires A partir de 10 ans Prévention par optimisation de la dosimétrie Toxicité thyroïdienne Très rare (hypothyroïdie) Cancer du poumon radio-induit Arrêt du tabac important dès la mise en place du traitement pour prévenir le cancer du poumon radio-induit (en effet, la radiothérapie et la consommation tabagique potentialisent leur effet cancérigène respectif sur le poumon chez les femmes traitées pour un cancer du sein) Surveillance alternée des cancers du sein traités 6

7 EFFETS SECONDAIRES PRECOCES de la CHIMIOTHERAPIE Pour des informations sur un produit ou protocole spécifique, voir liens en annexe 1 Effets secondaires Avec quelle chimiothérapie Prévention Conduite à tenir s ils surviennent Nausées et vomissements Risque fort avec FEC FAC EC AC Risque moyen avec Vinorelbine (navelbine), CMF, gemcitabine (Gemzar) Risque faible avec le docétaxel (taxotère), paclitaxel (taxol), capécitabine (Xeloda) ainsi que les thérapies ciblées Anti émétiques systématiques pendant et après le traitement de chimiothérapie On peut associer diversement : sétrons (zophren, kytril), aprépitant (emend), corticoïdes, anxiolytiques et anti émétiques classiques type Primpéran ou Rechercher une autre cause associée Adapter le traitement Modification du traitement préventif lors de la cure suivante Stomatite mucite Digestive, génitale, ORL, respiratoire Alopécie Prise de poids, gonflements Constipation Diarrhées Ongles abimés, onycholyse Douleurs musculaires, articulaires Presque toutes à des degrés variables Risque fort avec FEC FAC EC AC, le docétaxel (taxotère) Risque moyen avec paclitaxel (taxol) hebdo, CMF Risque faible avec Vinorelbine (navelbine), gemcitabine (Gemzar), capécitabine (Xeloda) Fréquent avec toutes les chimiothérapies, en moyenne prise de 2 à 3 kg Avec taxotère possibilités d œdèmes qui sont cumulatifs après plusieurs cycles Fréquente les premiers jours après la chimiothérapie en lien avec les sétrons Fréquente avec le docétaxel la deuxième semaine Fréquente avec la capécitabine Effet fréquent et cumulatif du docétaxel, très rare avec les autres produits Fréquente avec le docétaxel (taxotère) entre 2 et 7 jours après le traitement Elles peuvent survenir avec les autres traitements en cas d administration de facteur de croissance Motilium ou Vogalène Bonne hygiène bucco dentaire Bains de bouche à base de bicarbonate de sodium 5 à 6 fois par jour Pour les produits moyennement à risque : casque réfrigérant Pour les produits à risque très élevé, le casque est souvent inefficace (sauf sous Taxotère où l alopécie régresse grâce au casque et évite les alopécies persistantes observées après la fin du traitement) Surveillance diététique Corticoïdes préventifs Bonne hygiène alimentaire Bonne hydratation Ttt préventif aux cycles suivants NON Gants réfrigérés pendant la perfusion Vernis NON Modification des bains de bouche (gel xylocaine, anti mycosiques) Antalgique Adaptation des doses de la cure suivante Prothèse capillaire Traitement de la constipation Traitement habituel de la diarrhée Imodium, Smecta Cet effet disparait totalement en quelques mois après la fin de la chimiothérapie Antalgiques simples type paracétamol Surveillance alternée des cancers du sein traités 7

8 Effets secondaires Avec quelle chimiothérapie Prévention Conduite à tenir s ils surviennent Toxicité hématologique : Anémie Fréquente mais rarement baisse importante NON Bilan fer, recharger en fer si carence Discuter au cas par cas EPO Transfusion Thrombopénie Rare NON Transfusion Neutropénie Syndrome main pied Irritation, sécheresse voire ulcération au niveau de la paume des mains et plante des pieds avec des sensations de fourmis Toxicité neurologique Paresthésie, fourmis des extrémités et perte de sensibilité des extrémités Eruption cutanée Toxicité cardiaque Pouvant être potentialisée en cas d irradiation thoracique ou d exposition cumulée aux différents produits Aménorrhée Hypofertilité majeure après 40 ans Très fréquente en dessous de 1000PNN pour FEC FAC AC EC, taxotère, CMF, taxolgemzar Moins fréquente et plus limitée pour ttt hebdo taxol, navelbine Rare avec capécitabine Très fréquente avec le xeloda Plus rare avec les autres produits Fréquente après quelques semaines ou mois avec paclitaxel (taxol), docétaxel (taxotère), navelbine (valable pour tous les poisons du fuseau) Possible en cas d allergie à tout produit Assez fréquent avec le Taxotère Anthracycline Thérapie ciblée (herceptine) Fréquente chez les femmes de plus de 40 ans Variable selon les traitements Pas de prévention systématique En cas de baisse importante ou de fièvre associée, une prévention est possible par injection au cycle suivant de facteur de croissance (granocyte, neupogen, neulasta) Hydratation Bracelet réfrigérant Surveillance clinique Suivi rapproché et conforme aux précautions d utilisations prévues pour les différentes molécules, notamment échographie cardiaque avec mesure de la FEVG +/- ECG à la recherche de troubles de la conduction NON Si désir de grossesse ultérieure, avis du centre expert pour la préservation de la fertilité Si neutropénie sans fièvre pas de traitement Si neutropénie et fièvre > 38.5, NFS en urgence + antibiothérapie ou hospitalisation Traitement local Adaptation des doses de la chimio voire arrêt Traitement antalgique Cette toxicité est réversible progressivement mais pas toujours intégralement En cas de baisse de la FEVG, en fonction du taux et du % de baisse, le ttt doit soit être interrompu soit être réalisé mais avec un contrôle rapproché Avis spécialisé cardiologique Sous herceptine cet effet est le plus souvent résolutif en quelques semaines Il s agit d une aménorrhée transitoire ou non selon l âge Contraception mécanique efficace nécessaire Surveillance alternée des cancers du sein traités 8

9 COMPLICATIONS TARDIVES de la CHIMIOTHERAPIE Pour des informations sur un produit ou protocole spécifique, voir liens en annexe 1 Complications Avec quelle chimiothérapie Prévention Cardiotoxicité Anthracyclines et thérapie ciblée (herceptine) Surveillance clinique et échographique Avis cardiologique Neurotoxicité Taxanes Traitement antalgique Toxicité cognitive Trouble de la mémoire, difficultés de concentration, fatigue, distraction, difficultés à trouver ses mots Conduite à tenir si elles surviennent Evaluation des fonctions cognitives et avis spécialisé Asthénie Activité physique adaptée Toxicité fonction ovarienne Aménorrhée temporaire De l ostéoporose Ou ménopause précoce avec une symptomatologie plus intense et une ostéoporose accélérée Prise en charge des effets secondaires à long terme de la ménopause sans utilisation de THS. Troubles de la sexualité Ecoute, conseils Consultation auprès d un sexologue, psychologue, gynécologue, généraliste Troubles digestifs En général inexistants ; si troubles, suspecter une autre cause (par exemple infectieuse) ou éventuellement une rechute avec métastases hépatiques et troubles biologiques hépatiques ou autre cancer par exemple du côlon si ATCD familiaux Surveillance alternée des cancers du sein traités 9

10 EFFETS SECONDAIRES PRINCIPAUX des TRAITEMENTS ANTI HORMONAUX Effets secondaires les plus fréquents Recommandations Pour des informations sur un produit spécifique, voir liens en annexe 1 Anti oestrogènes (Tamoxifène) - Anomalie bénigne de l endomètre - Bouffées de chaleur - Prurit vulvaire, pertes blanches ou sécheresse vaginale - Nausées rares, maux de tête - Disparition des règles ou cycles irréguliers chez la femme non ménopausée ; une contraception mécanique efficace est indispensable car le tamoxifène est inducteur d ovulation et tératogène - Cataractes, modification cornéennes, rétinopathies (rares) - Prise de poids - Anomalies hémato et ou hépatiques (rares) - Thrombose profondes (phlébites) et embolie pulmonaire : en cas d intervention, d immobilisation voire de long voyage, anti coagulation préventive - Arthralgies - Troubles de la libido - Examen gynécologique obligatoire avant traitement, surveillance gynécologique annuelle - Pas d échographie pelvienne systématique sauf si métrorragies - Contraception efficace en cours, non hormonale, chez les femmes non ménopausées Anti aromatases (Arimidex, Femara, Aromasine) - Douleurs musculaires et articulaires très fréquentes avec dérouillage matinal ou après immobilité CAT : traitement antalgique, pause thérapeutique, modification de l heure de la prise - Bouffées de chaleur - Sécheresse vaginale - Troubles digestifs rares à type de nausées - Modifications des enzymes hépatiques - Elévation du cholestérol (contrôle annuel recommandé) - Risque de déminéralisation osseuse et ostéoporose - Exacerbation d un syndrome du canal carpien - Insomnies, perte de mémoire - Troubles de la libido - Sérélys, acupuncture pour les bouffées de chaleur - Ménopause certaine - Ostéodensitométrie de référence puis à surveiller tous les 2 ans (sauf si ostéodensitométrie normale au départ, n est plus à refaire) - Bilan lipidique Surveillance alternée des cancers du sein traités 10

11 Annexe 1 : Fiches chimiothérapies, hormonothérapies et thérapies ciblées Pour accéder aux fiches sur les effets secondaires des chimiothérapies, hormonothérapies et thérapies ciblées des réseaux régionaux de cancérologie de Midi-Pyrénées et d Auvergne : Fiches à destination des professionnels Fiches à destination des patientes Surveillance alternée des cancers du sein traités 11

12 Annexe 2 : Prise en charge de la douleur La recherche de manifestations douloureuses doit être systématique chez toute patiente atteinte d'un cancer dès l annonce du diagnostic et tout au long du suivi. La prise en charge de la douleur implique une évaluation globale de la personne, notamment de sa qualité de vie (fatigue, incapacités, anxiété, dépression, troubles du sommeil). Le traitement est adapté à la nature de la douleur, au contexte et au terrain. La douleur peut être due au cancer ou aux traitements mis en œuvre. La douleur liée aux soins ou aux examens doit être prévenue. Les principes de la prise en charge médicamenteuse sont décrits dans le tableau ci-dessous. Les approches non pharmacologiques (kinésithérapie notamment) peuvent aussi être utiles. En cas de symptômes douloureux insuffisamment contrôlés ou nécessitant une prise en charge particulière (neurostimulation électrique transcutanée par exemple), la patiente sera orientée vers une structure spécialisée centre anti douleur. 1. Douleurs par excès de nociception (mécanisme classique de la douleur - lésions de tissus provoquant un influx douloureux transmis par un système nerveux intact) répondent aux antalgiques co-antalgiques parfois nécessaires : corticoïdes, topiques locaux (anesthésiques, cicatrisants, AINS), antispasmodiques, bisphosphonates. Echelle antalgique de l OMS Palier 1 : paracétamol, AINS Dans tous les cas, réévaluation rapide (efficacité, effets indésirables) pour adaptation traitement (idéalement 48 h) Palier 2 (opioïdes faibles) : codéine, dihydrocodéine, tramadol Palier 3 (opioïdes forts) : sulfate de morphine, chlorhydrate de morphine, fentanyl, buprénorphine, chlorhydrate d oxycodone, chlorhydrate d hydromorphone Traitement opioïde : - Dose plafond au palier 2, pas de limite de dosage au palier 3 - Palier 3 : traitement sur mesure (titration du dosage) - Prévenir si possible les effets indésirables (en particulier au palier 3 : constipation, nausées, etc.) 2. Douleurs neuropathiques (ressenties comme des décharges électriques, des élancements, des sensations de brûlures, des sensations de froid douloureux et des picotements dans le territoire de nerfs atteints) traitement première ligne par gabapentinoïdes (gabapentine, prégabaline) ou antidépresseurs tricycliques (imipramine, amitryptiline, clomipramine) 3. Douleurs mixtes (nociceptives + neuropathiques) : tramadol, oxycodone, sulfate de morphine : possible en monothérapie en première intention Surveillance alternée des cancers du sein traités 12

13 Annexe 3 : Kinésithérapie après chirurgie Quel que soit le geste chirurgical axillaire, la mobilité de l épaule peut être diminuée après une intervention sur le sein. Une rééducation progressive pluriquotidienne et très précoce est donc indispensable. 1. Immédiatement après l intervention La rééducation doit être précoce pour prévenir tout enraidissement de l épaule et du bras et accompagnée d une information sur les précautions à prendre dans la vie quotidienne pour éviter le lymphœdème. La rééducation doit être douce, progressive, privilégiant la rééducation active, manuelle, sans fatigue et sans générer de douleur. A ce stade le kinésithérapeute ne fera pas de drainage lymphatique manuel du bras qui pourrait être responsable d une lymphocèle axillaire. 2. Après J10 La rééducation s intensifie, le travail actif s intéresse aux derniers degrés d amplitude d antépulsion et d abduction du bras. C est une rééducation classique. L adhérence cicatricielle liée à l exérèse de la lame cellulo-adipeuse lors du curage axillaire peut rendre l élévation du bras douloureuse et entrainer des adhérences entre les différents plans avec apparition de thromboses lymphatiques superficielles à type de fins cordons très douloureux cheminant du creux axillaire le long du bras et faisant saillie sur le bras. Pour éviter ces adhérences, le massage de la cicatrice doit être débuté à ce stade. Cette complication représente l obstacle majeur à la récupération de l amplitude articulaire de l épaule et nécessite un traitement spécifique avec des étirements actifs et passifs et du drainage digital sur les cordons. Un traitement anti inflammatoire local peut être prescrit ainsi qu un traitement antalgique avant la séance de rééducation. Il faut en général un mois pour que le bras monte correctement à la verticale, mais ces séquelles sont variables et certaines patientes sont très peu gênées. 3. A distance Toute apparition de douleur, lourdeur ou gonflement du bras ou de la main doit conduire dans un premier temps à rechercher une récidive loco régionale avant la prescription d un drainage lymphatique manuel et le port d une contention. Surveillance alternée des cancers du sein traités 13