Sein inflammatoire. Isabelle Leconte Cliniques universitaires St Luc

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1 Sein inflammatoire Isabelle Leconte Cliniques universitaires St Luc

2 Sein inflammatoire 3 types Mastites infectieuses Mastites non infectieuses Cancer inflammatoire

3 2 situations cliniques Allaitement Hors allaitement

4 Mastites et allaitement Pathologie inflammatoire et infectieuse: fréquente mais mal connue

5 Mastites et allaitement 2 types de mastites Epidémique 4 jours ppartum A l hôpital Staph résistant Sporadique: la plus fréquente

6 30 ans Allaitement depuis 2 semaines Arrêt de l allaitement? a. Oui b. Non

7 Mastites et allaitement 2,5 à27% Staph (aureus, epididermis) ou strepto Dans les 6 semaines voie d entrée au niveau du mamelon + stase de lait

8 Crevasses Canal dilaté Fissures stase Galactocèle STASE LAIT= excellent milieu de culture

9 Mastites et allaitement Facteurs étiologiques ATCD mastite Application crème fungique Augmentation fréquence de tétées Utilisation tire-lait Fatigue!!

10 Mastites et allaitement Engorgement=> mastite=> abcès

11 Mastites et allaitement Parfois précédée d un engorgement Suite à canal bouché Masse douloureuse+/- rougeur peu intense US parfois réalisée: normale Traitement=> DRAINER Menton bb vers zone atteinte, côtéatteint en 1 er, repos, chaleur Régression en 24h

12 Engorgement=> mastite=> abcès

13 Mastites et allaitement Début parfois brutal sans engorgement AEG type syndrome grippal, > 38 5, frissons Masse douloureuse rouge chaude +/-trainées jusqu aux ganglions axillaires

14 Quels examens? a. Mammographie? b. IRM? c. US?

15 Mastites et allaitement US: épaississement cutanéet hyperéchogénécité de la graisse sous-cutanée Stade plus avancé: dédifférenciation canaux, tissu fibreux

16 Mastite inflammatoire 36 SA

17 ttt: repos au lit, tétées début cotéatteint, compresses chaudes avant, glaçons après Si > 24h=> ATB pénicillinase résistante au moins 10 jours Efficace le plus svent Fièvre disparaît en 24 h et rougeur en 1 semaine 3 à11%=> abcès

18 Engorgement=> mastite=> abcès

19 Mastites et allaitement AEG+++ Masse douloureuse, chaude, fluctuante Péri-aréolaire le plus svent Si profond, seule US peut faire le DG

20 Mastites et allaitement US: DG et traitement Masse hypoéchogène, voire anéchogène, parois épaisses hypervascularisées Prélevement pour analyse bactério Rinçage avec serum physiologique, efficace si abcès< 3cm Si abcès volumineux=> drainage chir ATB 10 jours au moins Pas d arrêt de l allaitement!!

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22 Pas d arrêt brutal de l allaitement En l absence d amélioration clinique avec ttt et àla moindre suspicion=> Mammo/ IRM

23 Mastites hors allaitement Infectieuses Non infectieuses

24 Mastites infectieuses Forme péri-aréolaires Forme profonde, périphérique

25 Mastite infectieuse péri-aréolaire Femme jeune (âge moyen: 32 ans) Rougeur douloureuse péri-aréolaire d installation rapide +/-rétraction aréolaire en regard du canal atteint +/-écoulement M, pas de signes généraux Tabac++++, obésité, diabète, peau noire piercing

26 Métaplasie malpighiennede l épithélium de la parois du sinus lactifère=> desquamation=>obstruction de la lumière du canal=>mastite=>abcès=>fistule Germes: staph, strepto, anaérobie, ploybact Récidive++++ TTT ATB

27 Mastite infectieuse périphérique Plus rare Terrains particuliers ou profonde Diab, immnunodep, post trauma Sein augmentéde volume, rouge, chaud, lourd, dlr lancinante brutale (heure svent précisée), œdème, peau d orange +/- écoulement, signes généraux, masse, gg Staph, strepto, anaérobie

28 Bonne réponse ATB Peu de récidive

29 Mastites infectieuses: quels examens? Mammo: difficile.douleur! US Épaississement cutané(> 3 mm, comp controlatéral) Hyperéchogénécité de la graisse (œdème) Mass ronde ou ovale avec une paroi épaissie hyperéchogène, hypervascularisée Contenu anéchogène ou hétérogène Echos tourbillonants

30 Trajet fistuleux Ganglions augmentés de volume, avec corticale diffusément épaissie

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32 Mastites infectieuses US : permet la ponction DG Thérapeutique IDEM allaitement

33 Mastites infectieuses Cas particulier de l abcès péri-aréolaire Tendance à la récidive Traitement chirurgical parfois proposéàfroid mais difficile (canal non incriminénon individualisable à froid ) Arrêt complet du tabac indispensable

34 Parfois difficile de différencier mastite et cancer inflammatoire surtout si la masse a des contours irréguliers => SURVEILLANCE CLINIQUE ETROITE ABSENCE D AMÉLIORATION CLINIQUE=> MAMMOGRAPHIE ET BIOPSIE Mammoaprès épisode aigu si > 40 ans

35 Mastites infectieuses autres Tuberculose Tumeur d évolution lente avec gg axillaire Nodulaire, diffuse ou abcès Tableau trompeur//cancer infl avec peau d orange Imagerie non spécifique Actinomycose, filariose, blastomycose Abcès post-op, sur galactocèle, k dermique

36 Patiente 36 ans avec antécédent familial de cancer chez la mère à40 ans, adressée pour masse sein gauche Examen clinique: volumineuse masse des quadrants supérieurs gauches, non adhérente

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40 Mastites infectieuses autres Anapath: microbiopsie avec recherche bactérienne et mycologique TB: granulomes épithélioïdes gigantocellulaires nécrosants Traitement adapté

41 Mastites non infectieuses Ectasie galatophorique/mastite à plasmocytes Origine immunologique Diab, Churg et strauss, amylose, Wegener, sarcoïdose Origine indéterminée Mastite lobulaire granulomateuse Mondor Autres

42 Mastites non infectieuses Ectasie galatophorique/mastite à plasmocytes Origine immunologique Diab, Churg et strauss, amylose, Wegener, sarcoïdose Origine indéterminée Mastite lobulaire granulomateuse Mondor Autres

43 Mastites non infectieuses Ectasie galactophorique et mastite à plasmocytes = même maladie! 1 ère cause de mastite inflammatoire Péri et rétroaréolaire => RETRACTION mamelon

44 Ectasie galactophorique Sécrétions canalaires=> tissu conjonctif=> réaction àcorps étrangers et granulomes avec afflux de plasmocytes (mastite à plasmocytes) Anapath: canaux dilatés entourés d un manchon inflam lympho plasmocytaire=> fibrose et granulomes si rupture des canaux

45 Ectasie galactophorique Imagerie: Mammo: pathognomonique: calcifications intra ou péri canalaires en segment d aiguilles brisé US épaississement de la paroi des canaux en cas d épisode aigu et hypervascularisation

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49 Ectasie galactophorique Résolution spontanée Le plus svent pas de traitement, AINS si épisode aigu marqué

50 Mastites non infectieuses Ectasie galatophorique/mastite à plasmocytes Origine immunologique Diab, Churg et strauss, amylose, Wegener, sarcoïdose Origine indéterminée Mastite lobulaire granulomateuse Mondor Autres

51 Mastites non infectieuses Origine immunologique: mastopathie diabétique Diabète insulino-dépendant

52 Mastopathie diabétique 10% des patientes DID Jeunes (âge moyen: 37 ans) Masse dure, multicentrique, bilatérale, irrégulière, mobile, +/- inflam

53 Mastopathie diabétique Anapath: lobulite lymphocytaire, non spécif DG= diabète

54 Mastopathie diabétique Imagerie Mammo: seins denses+++ US: masse hypoéchogène mal limitée avec atténuation postérieure+++++=> changer réglages!! IRM: peu d apport, courbe svent bénigne mais n exclut pas un cancer

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58 Autres mastites inflam immunologiques DG: signes cliniques associées!

59 Mastites non infectieuses Ectasie galatophorique/mastite à plasmocytes Origine immunologique Diab, Churg et strauss, amylose, Wegener, sarcoïdose Origine indéterminée Mastite lobulaire granulomateuse Mondor (thrombophlébite superficielle=> AINS) Autres

60 Mastite lobulaire granulomateuse Rare (1% mastites) Femmes jeunes < 5 ans post-partum DG d exclusion Parfois, ATCD drainage, incision

61 DG important àfaire => Corticothérapie efficace

62 Mastites non infectieuses Ectasie galatophorique/mastite à plasmocytes Origine immunologique Diab, Churg et strauss, amylose, Wegener, sarcoïdose Origine indéterminée Mastite lobulaire granulomateuse Mondor Autres

63 Autres mastites non infectieuses Kyste inflammatoire Post-op Post radiothérapie.

64 Cancer inflammatoire 1 à5 % des cancer du sein Agressif 30 % de métastases àdistance au moment du DG Survie moyenne: 3 à4 ans Urgence thérapeutique

65 Cancer inflammatoire Obstruction des canaux lymphatiques par des embolies de cellules carcinomateuses => tableau clinique inflammatoire

66 Cancer inflammatoire Clinique Svent, lourdeur, brûlure ou douleur du sein AVANT les signes inflammatoires Modification cutanée: rose pâle=> rouge violacé Pas de signes généraux Rapide du volume du sein: très évocatrice Pas d ulcération cancer localement avancé Svent, aucune masse palpable=> suspect!!! Ganglions

67 Cancer inflammatoire Critères cliniques Erythème > 1/3 sein, chaleur, oedème et/ou peau d orange +/-masse palpable Evolution < 6 mois Semblables à une mastite simple!! Amélioration possible sous ATB=> retard au DG

68 Cancer inflammatoire: imagerie Masse suspecte + microcalcifications suspectes + ganglions

69 Cancer inflammatoire: imagerie Masse: non systématique Mammo: 16 à80% US: 80 à95% IRM: 100% Et non spécifique.// mastites inflammatoires

70 Cancer inflammatoire: imagerie Mammo Microcalcifications+++ 50% Très évocatrices si suspectes MAIS d aspect bénin dans 10% des cas

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73 Cancer inflammatoire: imagerie US Masse suspecte mais non spécifique Microcalcifocations mais on n analyse pas le caractère suspect à l US GANGLIONS

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75 Cancer inflammatoire: imagerie Ganglions 55 à100% Axillaires mais aussi sous-clav, sus-clav et mammaires internes Mais pas spécifiques.

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77 Cancer inflammatoire: imagerie IRM: cancer vs mastite infectieuse: difficile Signes plus fqt retrouvés en cas de cancer: Masses > 10 mm, contours irréguliers ou spiculés, profonde Rehaussement précoces peau Wash-out Blooming sign Profondes Ganglions Mastites: Masse rétroaréolaire

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80 b0 b800

81 Cancer inflammatoire Punch biopsie Microbiopsie sous US en cas de masse échographique Macrobiopsie sous stéréotaxie si microcalcifications sans masse indivudualisable à l échographie BILAN EXTENSION

82 Cancer inflammatoire Anapth +/-atteinte cutanée (emboles vasculaires) mauvais pronostic Carcinome de haut grade avec composante in situ Svent, non-hormono dépendant Ki67 élévé, HER2+ Même proportion canalaire/lobulaire

83 Cancer inflammatoire Traitement Chimiothérapie néoadjuvante Chirurgie: mastectomie et CA Radiothérapie paroi et ttes aires ganglionnaires Chimiothérapie Herceptin si HER2+ +/-antiangiogéniques Hormonothérapie si récepteurs+

84 En pratique Mastite => ttt d épreuve j puis US+/- mammo Suspicion abcès => US Suspicion cancer inflammatoire => urgent

85 Examen clinique et US bénin Malin Kyste inflam Abcès péri aréolaire Abcès profond Traitement 15j US: résolution Traitement 15j US+/- mammo: Résolution Mammo Oui non Micro-macrobiopsie+/-punch Ponction/ vidange +/-AINS Non Avis chir Mastites immuno Mastite à plasmocytes granulome Cancer IRM Bilan extension Surveillance habituelle Chimio néoadjuvante

86 Examen clinique et US bénin Kyste inflam Abcès péri aréolaire Abcès profond Traitement 15j US: résolution Traitement 15j US+/- mammo: Résolution Oui non Micro-macrobiopsie+/-punch Ponction/ vidange +/-AINS Non Avis chir Mastites immuno Mastite à plasmocytes granulome Cancer IRM Bilan extension Surveillance habituelle Chimio néoadjuvante

87 Examen clinique et US Malin Mammo Micro-macrobiopsie+/-punch Cancer IRM Bilan extension Chimio néoadjuvante

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