PATHOLOGIES VASCULAIRES CEREBRALES. Mathieu Bataille

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1 PATHOLOGIES VASCULAIRES CEREBRALES Mathieu Bataille

2 Epidémiologie Incidence: 1-2/ 1000 hab/ an Soit environ nouveau cas / an / en France Prévalence: 4-6/ 1000 hab 3ieme cause de mortalité (après IDM et cancer) 1 ère cause de handicap neurologique Cause de démence

3 Pour une population de habitants: - 50 AIT AVC (dont 75% de premiers AVC) - à 1 an: 30% de décès, 25% de dépendants, 46% autonomes

4 AVCI: Clinique épisode neurologique - soudain - déficitaire - focal (territoire vasculaire) - d emblée maximal L accident ischémique transitoire: régression des signes déficitaires en moins de 1h sans preuve d infarctus L accident ischémique constitué: le déficit persiste au delà de 24 h, et pourra soit régresser, soit s aggraver ou rester stable.

5 AIT Moins d une heure Signal d alarme: 30% des AVC ont eu un AIT 25% des AIT vont avoir un µac dans les 5 ans 25% des AIT vont avoir un IDM AIT carotidien: cécité monoculaire transitoire (amaurose fugace), aphasie, déficit moteur ou sensitifs AIT VB: «drop attack», déficit SM bilatéral ou à bascule, ataxie cérébelleuse, trbles visuels Diagnostic différentiel: hypoglycémie, épilepsie partielle, migraine avce aura, tumeurs cérébrales)

6 Prise en charge Urgence «Time is Brain» Recanalisation Réseau de soins, Télé-AVC UNV

7 CONDUITE A TENIR IMMEDIATE Démarche diagnostique :scanner et signes précoces Effacement limites ny lenticulaire Effacement ruban insulaire

8 Accident ischémique à 80 minutes puis à 48 h. FLAIR Diffusion FLAIR

9 CONDUITE A TENIR IMMEDIATE Démarche diagnostique : IRM IRM de diffusion - Détecte mouvements molécules d'eau intra à extracellulaire - Permet diagnostic précoce des AVC ischémiques car il existe un "piégeage" de l'eau, lié à l'oedème cytotoxique : hypersignal FLAIR et ARM

10 Débit sanguin Oligémie Pénombre Infarctus Temps +1H +3H +24H

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14 Thérapeutique phase aigue En cas de contre-indication à la recanalisation Antithrombotiques : Aspirine 300 mg: effet bénéfique sur la mortalité et le handicap, réduit les risques de récidive, risque hémorragiques, notamment digestif ou Tt anticoagulant: Héparine IV ou HBPM Indications plus rare: AIT à répétition, dissections carotidiennes extracranienne

15 Etiologies des AVCi Athéroclérose

16 Etiologies des AVCi Cardiopathie emboligène : IDM, valvulopathie, TdR, ASIA, FOP, prothèse valvulaire, Maladies des petites artères lacune, 20% Dissection

17 Etiologies des AVCi Causes rares : Artérites infectieuses: (lyme, Zona, Migraine compliquée Spasme artériel post-hm Causes hématologiques: polyglobulie, thrombophilie, PTT, drépanocytose Sd antiphospholipides Drogues Oestroprogestatif Cause rares (MELAS, collagènose, Fabry )

18 Prévention secondaire Association Kardegic 75 + Plavix 75 durant 3 mois. CHANCE Juillet 2013 NEJ Objectif LDL Chs < 1g/l; 0,7? Objectif tensionnel < 130/90 mmhg (IEC+ Thiazidique)

19 Prévention secondaire Anticoagulation AVK NACO; sujet âgé?

20 PRONOSTIC des AVCi 10-30% de mortalité dans les 15iers jours œdème, ) Complications de décubitus Pronostic à long terme; fonctionnel Antidépresseur non sérotoninergique? RTMS? Épilepsie Démence

21 AVC Hémorragique 20 à 30% des AVC Mécanisme différent de l ischémie, dont les étiologies sont: HTA (lipohyalinose, microanévrisme de Charcot et Bouchard), localisation spécifique;: NGC, capsule interne, protubérance, cervelet Atteintes dégénératives (angiopathie amyloides: hématomes lobaires, CSC, formes familiales, associée à la MA) Malformations AV (sujets jeunes) Troubles de l hémostase (thrombopénie, CIVD)

22 AVCH - clinique Présentation très polymorphe en fonction des zones touchées Pas de systématisation topographique artérielle +++

23 Pronostic Mortalité à 1 mois: 30% (>AIC) Pronostic fonctionnel généralement meilleur que pour les AIC

24 AVCH - thérapeutiques Contrôle de la TA à la phase aigue < 140 mmhg INTERACT II, stroke, Oct 2013 Tt antioedemateux: postions 30, restriction hydrique, hypocapnie si IOT/VM, mannitol Drainage chirurgical: dérivation externe du LCR en cas d hydrocéphalie).

25 Thrombophlébites cérébrales HIC: Céphalées (80%), avec œdème papillaire Épilepsies (30%), partielles ou généralisées Déficits focaux, inconstants, à bascule Troubles de la conscience, réseau profond

26 Étiologies Locales: traumatiques, infectieuses, tumorales ORL: otite, sinusite, staphylococcie maligne de la face Générales: grossesse, post partum, CO Hématologiques: polyglobulie, thrombocytémie, Ac cicrculant, thrombophilie Maladie inflammatoires (Behcet) Terrain : post-partum, grossesse, pilule Indéterminée dans 20 à 25 %

27 ARM : absence de flux

28 TVC: Traitement Traitement étiologique Traitement symptomatique, antiœdémateux, antiépileptiques Traitement anticoagulant: Héparine

29 TVC : Pronostic Mortalité 10 % Imprévisible à titre individuel Fonctionnel meilleur (/ AIC artériel) : 10 à 20 % des séquelles épilepsie, déficit focal, atrophie optique, fistule AV Facteurs de mauvais pronostics : TVP, coma, ages extrêmes, hémorragie, maladies associées,..

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31 Lacunes Atteintes des petites artères: AVC de type lacunaire (25%) Petits infarctus (< 15 mm) du à une occlusion d artères perforantes Localisation: nx lenticulaires, capsule interne, TC, cervelet Mécanisme: du à l HTA (lipohyalinose), sinon athérosclérose ou embolies Rôle de l HTA, diabète, tabac 4 tableaux cliniques évocateurs: hémianesthésie pure hémiplégie isolée Dysarthrie-main malhabile Hémiparésie-ataxie État lacunaire

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