Bonnes pratiques en Santé au Travail. Conduites addictives et travail BULLETIN D INFORMATION DPC N 91. du 15 avril 2013 ANMTEPH

Transcription

1 ANMTEPH Couv N 91.QXD_ANMTEPH Couv R V SRA3.QXD 29/03/13 17:03 Page1 ASSOCIATION NATIONALE DE MEDECINE DU TRAVAIL ET D ERGONOMIE DU PERSONNEL DES HOPITAUX Agréée «organi sme de Formati on Médi cal e Conti nue» par l e Consei l Nati onal de l a FMC, en date du 1 er janvi er 2008, sous l e numéro Organi sme de formati on reconnu n en date du 3/ 8/ 84 n S IRET Associ ati on Loi 1901 BULLETIN D INFORMATION DPC N 91 du 15 avril 2013 Bonnes pratiques en Santé au Travail Conduites addictives et travail B u l l e t i n d ' i n f o r m a t i o n D P C N 9 1 S i te Internet de l ANMTEPH : www. anmtph. fr S ecretari at : secretari at@anmtph. fr 83, Bd. Poni atowski Pari s Tél ANMTEPH 83, Bd Poniatowski Paris Tél. : secretariat@anmtph.fr BI de l ANMTEPH / XXIIIe année - Di recteur de publ i cati o n : Dr AC. Del av el l e Impres s i o n : Afo rti o ri, 8 0, rue André Karman, Auberv i l l i ers - Pri x de l abo nnement aux 3 numéro s annuel s : 5 8 euro s Date dépô t l ég al : 1 5 av ri l ISSN

2 1

3 2

4 Association Nationale de Médecine du Travail et d Ergonomie du Personnel des Hôpitaux Secrétariat : ANMTEPH - 83, Bd Poniatowski Paris Tél. : Fax : secretariat@anmtph.fr - Présidente : Dr AC. Delavelle CHU Reims 45, Rue Cognacq Jay REIMS Cedex Tél. : Fax : acdelavelle@chu-reims.fr Secrétaire générale Association : Dr H. Béringuier Hôpital Saint Jean Roussillon 20, av du Languedoc BP PERPIGNAN Cedex Tél. : Fax : helene.beringuier@ch-perpignan.fr Secrétaire général Formation et Trésorier Formation : Dr JL. Marande Groupe Hospitalier Cochin 27, rue du Fg St Jacques PARIS Cedex 14 Tél. : jean-luc.marande@cch.aphp-paris.fr Trésorière Association : Dr F. Gauthier-David Centre Hospitalier de la Région d'annecy 1, avenue de l'hôpital METZ-TESSY - BP PRINGY Cedex Tel. : Fax : fgauthierdavid@ch-annecy.fr Bulletin d Information n 91 du 15 avril 2013 Sommaire Editorial- AC. Delavelle... 5 Le tabagisme : un fléau toujours présent au XXI e siècle - M. Masure... 9 Tabac et législation - AC. Delavelle, A. Demortier, S. Prunier Alcool et travail : quelques notions générales d alcoologie - B. Fleury Les traitements de l alcooldépendance : réalités et perspectives - P. Gache Alcool et travail : rappels législatifs et exemples d application dans deux établissements de santé - S. Lafossas Alcool et aptitude au travail - JL. Marande Alcool et travail : prévention primaire et secondaire point de vue et pratique d un médecin du travail - I. Clément Le canabis - I. Lartigau Les produits stupéfiants ou drogues illicites - D. Tripodi Les médicaments psychotropes - H. Béringuier, F. Gauthier, A. Mandil-Moret Addiction au travail ou «workaholism» - F. Gauthier-David, S. Godefroit, A. Pauly Stress et addictions alimentaires : anorexie, boulimie et binge eating - P. Witkowski Responsables de Rédaction : H. Béringuier AC. Delavelle A. Mandil-Moret Comité de Rédaction : I. Clément A. Demortier F. Gauthier-David S. Godefroit S. Lafossas-Leynaud I. Lartigau ML. Lepori JL. Marande C. Pasquet-Volckmann A. Pauly L. Sctrick D. Tripodi 3

5 4

6 EDITORIAL Ce nouveau numéro de la série thématique des publications de l ANMTEPH aborde la problématique des conduites addictives, avec leurs répercussions sur la santé, sur le travail, et sur la santé au travail. Le Comité de rédaction a jugé utile de vous proposer cette question au regard des nombreuses situations que nous pouvons tous rencontrer au quotidien lors de nos consultations, et des interrogations qu elles suscitent en matière de responsabilité, de secret professionnel, de prise en charge, et de prévention. Si le tabac, dont la consommation reste admise par la société, ne soulève pas de questionnement en matière d aptitude, il reste le fléau que l on connaît, et la consommation au travail réglementée désormais, n empêche pas toujours des problèmes relationnels ou organisationnels dans les équipes. Nous avons volontairement approfondi le chapitre alcool, chaque rédacteur apportant un éclairage particulier (vous nous pardonnerez donc quelques redites), car les situations très souvent rencontrées sont parfois problématiques. Les aspects cliniques, thérapeutiques et règlementaires précédent les notions d aptitude et de prévention spécifiques au médecin du travail sur le lieu du travail. Les drogues illicites sont ensuite traitées, laissant une place très importante au cannabis dont la consommation s est quelque peu généralisée ces dernières années, et à tort banalisée. Quant aux psychotropes, la spécificité française est connue pour ses chiffres impressionnants de consommation L addiction au travail pour sa part, est une notion nouvelle mais commençant à être connue. Elle touche certaines catégories de professionnels, et pourquoi pas à l hôpital? Nous ne pouvions la passer sous silence. Pour terminer notre comité de rédaction a débattu sur la place qu avait ou non le thème des troubles du comportement alimentaire, et si l on peut penser que ce n est pas une addiction à proprement parler, elle peut s en rapprocher. Nous avons donc maintenu cette partie, très intéressante et documentée, de par l impact qu elle peut avoir sur les pathologies liées que nous constatons régulièrement lors de nos consultations. Que tous les participants rédacteurs externes à notre Comité soient ici remerciés. Leur expertise et leur pratique nous serons précieuses. Par ailleurs nos 50èmes journées nationales auront lieu à Paris les 19 et 20 septembre Madame la Ministre de la Santé nous a accordé son Haut Patronage pour cette session anniversaire à laquelle nous vous accueillerons avec grand plaisir. Les thèmes choisis, le bien être au travail permettant d aborder les risques psycho-sociaux d une part, et la pénibilité du travail en établissement de santé d autre part, pourraient paraître classiques (car très actuels), cependant la spécificité de notre secteur d activité en établissement de santé en fera ressortir toute leurs particularités. Certains aspects de ces deux thèmes seront abordés, quelques communications libres compléteront le programme. Vous trouverez ci joint le pré-programme (encore susceptible d être modifié) de ces journées auxquelles nous vous espérons nombreux. Nous vous souhaitons une très bonne lecture! Anne Catherine Delavelle 5

7 6

8 TABAC 7

9 8

10 LE TABAGISME : UN FLEAU TOUJOURS PRESENT AU XXI SIECLE Dr M. Masure, Addictologue, Csapa 51 marie.masure@anpaa.asso.fr 1- Un peu d histoire du tabagisme La découverte du tabac date de plus de 500 ans. Le tabac est une plante américaine, les premières feuilles et graines de tabac sont importées en Europe en 1520 après la découverte de l Amérique par Christophe Colomb. Jean Nicot envoie des feuilles de tabac à Catherine de Médicis en 1556 pour traiter les migraines de son fils. Le médecin personnel de Philippe II d'espagne promouvait le tabac comme «médicament universel». Richelieu crée les premières taxes sur la vente du tabac en Sous Louis XIV, les premières manufactures des tabacs sont fondées à Morlaix, Dieppe et Paris. La nicotine est isolée en 1809 et la première cigarette est inventée en En 1877, la régie des tabacs lance les «hongroises» qui deviendront par la suite les «gauloises». C est en 1944 qu arrivent sur le marché européen les cigarettes blondes américaines accompagnées d une très forte publicité visant les femmes. Dès 1950, le rapport Tabac-Cancer est établi par des études épidémiologiques. Il a fallu attendre 1976, pour que la loi Veil propose une protection des fumeurs et non-fumeurs encore timide, renforcée par la loi Evin en 1991, loi elle-même renforcée en 2009 par notamment l interdiction de vente au mineur en dessous de 18 ans et interdiction de fumer dans tous les lieux publics. Les efforts de prévention et d information sur les risques du tabagisme ont été et sont encore contrecarrés par un système ingénieux et opaque des industries du tabac, mêlant avec habileté les contre-informations, les compromissions politiques et financières et l organisation de contrebande. Les modes d usage du tabac se sont modifiés au fil des siècles, le tabac à priser et à chiquer a été remplacé par la cigarette, excellent véhicule de propagation de la nicotine au niveau pulmonaire et cérébral ; la technologie de la cigarette s est améliorée permettant une fidélisation des consommateurs et une augmentation de la rapidité de la mise en place de la dépendance. Les différentes formes de tabac (cigarillos, tabac à narguilé, cigarettes aromatisées, tabac à rouler, snus) ont augmenté l offre et l industrie du tabac a véhiculé de fausses idées sur une hiérarchisation de la dangerosité. Des nouveaux modes de consommation commencent à se développer dans certains pays comme par exemple le snus (poudre de tabac) en Europe du Nord alors que d autres comme la pipe tombe en désuétude. Les industries du tabac s adaptent au marché et créent de nouveaux produits pour attirer les jeunes consommateurs avec des effets de mode comme n importe quelle industrie agroalimentaire. 9

11 2- Quelques données d épidémiologie du tabagisme Dès la fabrication de la cigarette et l arrivée de la cigarette blonde Américaine, l épidémie tabagique s est répandue très vite amenant son lot de maladies. Les politiques de prévention visant à limiter l épidémie tabagique ont permis de diminuer le nombre de fumeur mais une stagnation s observe dans tous les pays avec une grande difficulté à être sous la barre des 27% de fumeurs (seuls les Etats Unis et le Canada sont autour de 21%). En France, chez les ans, environ un tiers des individus se déclarent actuellement fumeurs de tabac, soit 27 % de fumeurs quotidiens et 4 % de fumeurs occasionnels. Les hommes restent encore plus souvent fumeurs de tabac que les femmes (36 % vs 28 % des ans). Sur 100 fumeurs, la proportion de femmes n'a cessé d'augmenter entre 1974 et 1998 passant de 33 femmes pour 67 hommes à une stabilisation de 45 femmes pour 55 hommes en La quantité de tabac fumée quotidiennement par les fumeurs diminue ; Le nombre moyen de cigarettes fumées quotidiennement parmi les fumeurs réguliers semble avoir légèrement diminué, passant de 15,1 cigarettes par jour en 2005 à 13,6 en On perçoit un creusement des inégalités sociales face au tabagisme, les plus diplômés sont moins souvent fumeurs et le tabagisme est plus important chez les chômeurs avec une hausse importante ces dernières années (44 % de fumeurs quotidiens en 2005 versus 51% en 2010 parmi les chômeurs). (Sources : baromètre santé, inpes, ofdt) 3- Les maladies en lien avec le tabagisme On recense plus de 23 maladies liées directement ou indirectement avec le tabagisme et la liste s allonge régulièrement car il contribue à l aggravation des évolutions de nombreuses maladies à la fois par son caractère oncogène et également par son caractère d accélérateur du vieillissement cellulaire (notamment par raccourcissement des télomères). Les dernières estimations établissant le nombre annuel des décès attribués au tabac date de Le chiffre est de décès par an, prenant en compte les cancers pulmonaires, des voies aérodigestives, de l œsophage, de la vessie et du col utérin, les BPCO et les maladies cardiovasculaires. En 2006, en France, le nombre de décès par cancer pulmonaire attribuable au tabac est estimé à Il y a un décalage de 20 à 30 ans entre l évolution des pratiques tabagiques et l apparition des cancers, les cancers de 2006 sont donc le reflet des habitudes tabagiques des années Le tabagisme des années 2010 fait donc le lit des cancers bronchiques qui seront diagnostiqués dans les années On peut supposer qu il y aura une augmentation importante des cancers broncho pulmonaires chez les femmes. Cette tendance est déjà nettement visible en France et aux états unis. Les cancers du poumon, les cancers de la sphère ORL sont les plus connus de la population moins ceux de l œsophage, du pancréas, de l estomac, du rein, de la vessie, du col de l utérus et 10

12 de certaines leucémies. Les BPCO sont également moins connues et pourtant en lien direct avec la consommation de tabac (80%) et tuent plus de personnes en France chaque année (données de l INSERMSC8 1999), à malades présentent des formes sévères nécessitant l'administration continue d'oxygène (oxygénothérapie et/ou une ventilation à domicile). Le tabac fragilise toutes les artères et tout le système veineux entrainant son lot de maladies cardiovasculaires : artérite, angor, infarctus, accident vasculaire cérébral, thrombose etc. C est le monoxyde de carbone qui, associé à la nicotine, fragilise les ponts intercellulaires des cellules endothéliales et favorise une réaction en chaine responsable de la création des plaques d athérome. Le monoxyde de carbone disparait en 24 h de l organisme, le bénéfice de l arrêt du tabac sur le plan cardiovasculaire est immédiat. Les risques chez la femme est élevé car le tabac lèse le système reproductif, contribue à la fausse couche, à l accouchement prématuré, au faible poids de naissance, à la mort subite du nourrisson et à certaines maladies pédiatriques telles que le trouble déficitaire d attention/hyperactivité. Le tabagisme passif est également responsable tant au niveau des adultes que des enfants d un risque accru de maladies cardiovasculaires, de cancers pulmonaires, d asthme, d otite infectieuse et de syndrome de mort subite du nourrisson. 4- La dépendance à la nicotine Les neurosciences ont permis de mieux comprendre le fonctionnement de la nicotine sur le système de récompense cérébral et l implication des récepteurs à l acétylcholine, leurs particularités génétiques et le dysfonctionnement de libération de la dopamine. Les recherches actuelles sont basées sur le modèle dopaminergique. La dopamine sous l influence des récepteurs à la nicotine est libérée de façon massive dans une zone cérébrale appelée le noyau accumbens, activant ce que l on appelle le système de récompense. Cette libération massive donne du plaisir. La rapidité et l intensité de cette libération serait responsable de la perte de contrôle et de la dépendance. De nouvelles études évoquent un système plus complexe faisant intervenir des systèmes de contrôle en amont modulés par la sérotonine et la noradrénaline. La nicotine seule ne serait pas responsable de ce dysfonctionnement, d autres substances associées telle que les inhibiteurs des Monoamines oxydases serait également impliquées. 5- Les traitements : médicamenteux mais aussi Les neurosciences permettent d envisager des progrès thérapeutiques pharmacologiques mais les mécanismes de dépendances sont complexes. Le tabagisme est une maladie chronique avec son lot de rechutes et de difficultés. La prise en charge doit prendre en compte l individu dans son environnement, avec ses vulnérabilités physiques mais également psychiques et psychocomportementales ce qui nécessite une évaluation complète «médico psycho sociale» afin de mieux appréhender les difficultés possibles et de mieux utiliser les ressources mobilisables du patient. 11

13 La motivation au changement de comportement est cruciale pour permettre la réussite, elle peut être renforcée par les soignants grâce à l entretien motivationnel et doit être régulièrement réévaluée en raison de son caractère fluctuant et pour anticiper et limiter le risque de reprise. Le traitement médicamenteux doit être bien mis à sa place ; c est-à-dire qu il n est qu un moyen de limiter les signes de manques physiques (souvent ressentis au-delà d un Fagerström supérieur à 4/10) et d avoir un certain confort d arrêt permettant la mobilisation sur la dépendance psycho- comportementale. L arrêt total du jour au lendemain permet le changement des habitudes et un apprentissage de la gestion des émotions sans le tabac. Cette méthode accompagnée d un traitement de la dépendance physique est la plus recommandée. Cependant, certains fumeurs ne peuvent s imaginer sans tabac, craignant le manque ou l échec ; cette technique ne leur convient alors pas. Il est possible de leur proposer une diminution progressive avec traitements de substitutions orales et parfois patchs pour leur permettre de prendre confiance en eux, de s approprier les traitements et d anticiper le changement de comportement. Cette diminution progressive doit toujours s accompagner d un message clair de période transitoire avant l arrêt total et ne doit pas durer trop longtemps (pas plus de trois semaines) pour éviter de sacraliser les dernières cigarettes. Les substituts nicotiniques sous toutes leurs formes (patchs, formes orales), sont les plus utilisés. Ils présentent très peu d effets secondaires, sont souvent bien tolérés et ont un excellent rapport bénéfice/risque. Malheureusement, ils sont souvent mal utilisés, insuffisamment dosés et pris sur un temps trop court. Une meilleure information des soignants et du public doit être faite pour améliorer la performance de ces traitements. Il ne faut pas hésiter à associer des formes orales aux patchs. Cela permet un auto-dosage et évite les sous dosages encore trop nombreux. Il existe très peu de cas de surdosage, pas de contre -indication si ce n est l allergie cutanée aux patchs. Les substituts nicotiniques sont pris en charge par l assurance maladie à hauteur de 50 euros à l année, 150 euros chez les femmes enceintes, certaines entreprise ou établissements (de santé par exemple) financent également une partie du traitement. De nombreuses mutuelles ajoutent un forfait de prise en charge. Le bupropion (Zyban*) et la varénicline (Champix*) sont en France des traitements de seconde intention (préconisation de l HAS), la balance bénéfice / risque étant moins bonne que les substituts nicotiniques. Ils ne sont plus remboursés par la sécurité sociale depuis Ils sont souvent demandés par les patients qui recherchent l arrêt progressif avec un dégoût. La cigarette électronique arrive sur le marché et présente un important intérêt dans la population générale. Elle est actuellement vendue chez des débitants de tabac ou dans des boutiques spécialisées et bien sûr sur internet. Elle n est pas reconnue comme médicament jusqu à présent et la position des tabacologues est de ne pas la recommander car la qualité de fabrication est très variable et l effet sur le long terme n est pas connu notamment en raison de la présence de propylène glycol, de polyethylène-glycol-400 ou de glycérine végétale inhalés. Cependant, utilisée dans le cadre d un effort de diminution voir un arrêt, la cigarette électronique utilisant des cartouches de nicotine semble s imposer comme un nouvel outil de l arrêt du tabac dans le cadre d une automédication. Le danger vient de l industrie du tabac qui pourrait utiliser ce produit pour 12

14 conforter le fumeur dans son identité, de proposer la cigarette électronique dans les lieux d interdiction ou de permettre une initiation des jeunes au tabagisme. Les recherches sont en cours pour trouver des traitements plus efficaces mais cela ne supprimera pas la nécessité de travailler sur la dépendance psycho comportementale, en accompagnant le fumeur dans le travail de changement de comportement et d appropriation de sa nouvelle identité d ex-fumeur. Cela peut se faire par les thérapies cognitives et comportementales qui ont fait la preuve de leur efficacité. Certains fumeurs, ayant des facteurs de vulnérabilité qu ils soient physiques ou psychiques, ont donc besoin d un soutien de soignants formés en tabacologie, aux techniques motivationnelles et cognitivo-comportementales avec une prise en charge pluri professionnelle (médecin, infirmier, psychologue, diététicien etc.). D autres formes de prise en charge sont possibles mais n ont pas fait la preuve scientifique de leur efficacité (acupuncture, hypnose, sophrologie etc..). Elles peuvent être cependant associées à la prise en charge tabacologique dite «classique» 6- Comment gérer une rechute? Comme dans toutes les addictions, la rechute fait partie intégrante du processus d évolution. L éventualité d une rechute se prépare dès le début de la prise en charge et se réévalue régulièrement avec le patient dans le but de l éviter et de ne pas entrainer de rupture de soins. Les reprises doivent être dédramatisées au niveau de leur vécu d échec, le fumeur apprend à devenir ex-fumeur. Cet apprentissage peut-être long et dépend des ressources mobilisables et de la problématique de dépendance. Bibliographie - L invention du tabagisme, Didier Nourrisson. Historien. Université Jean-Monnet, faculté des lettres, Saint Etienne, 12 -Souffle N 16-novembre Voisin C. : le cancer bronchique, maladie du siècle, la presse médicale, 23 octobre 1993, 22, n 32 - Le rideau de fumée, Les méthodes secrètes de l'industrie du tabac, édition seuil 2003, Gérard Dubois (Auteur) - Essai (broché). Paru en 03/ La Lettre du Collège de France, hors série n o 3 : Le tabac, Collège de France, Paris, février 2010, p ISSN

15 TABAC ET LEGISLATION Dr AC. Delavelle, ANMTEPH, CHU de Reims Dr A. Demortier, ANMTEPH, CH de Laon Dr S. Prunier, MTPH, CH de St Quentin S il faut attendre le 20 ème siècle pour une prise de conscience publique des problèmes liés au tabagisme, les premières mesures anti-tabac remontent au début de sa consommation. La toute première interdiction de fumer fut ainsi édictée par le pape Urbain VII en 1590! Alors que la Grande-Bretagne et les Etats-Unis lancent des campagnes de lutte contre le tabagisme dès 1950, ce n est que 16 ans plus tard que Simone Veil fait voter la première loi sur le tabac. A- Les principaux textes réglementaires de lutte contre le tabagisme 1. Loi Veil du 9 Juillet 1976 Elle s attaque principalement à la publicité, prévoit des interdictions de fumer dans certains lieux à usage collectif et impose l inscription de la mention «Abus dangereux» sur les paquets de cigarettes. Cette loi a permis de stabiliser la consommation de tabac jusque là en augmentation. 2. Loi Evin du 10 janvier 1991 Elle est relative à la lutte contre l alcoolisme et le tabagisme. Elle renforce le dispositif de la loi Veil : - en favorisant la hausse du prix des cigarettes - en posant le principe de l interdiction de fumer dans les locaux à usage collectif - en interdisant toute publicité directe ou indirecte en faveur du tabac - en interdisant toute distribution gratuite - en interdisant toute opération de parrainage liée au tabac - en interdisant la vente de tabac aux moins de 18 ans - en autorisant (sous réserve de conditions) les associations impliquées dans la prévention du tabagisme à se constituer partie civile devant les tribunaux La loi Evin a permis de modifier en profondeur la norme sociale du tabagisme. Le tabac devient un produit socialement «incorrect» contre lequel l ensemble de la société doit lutter. 3. Arrêté du 31 Décembre 1992 fixant les caractéristiques des affichettes relatives à la publicité en faveur du tabac dans les débits de tabac Cet arrêté limite la publicité en faveur du tabac en dehors et à l intérieur du débit de tabac. 4. Décret du 15 Novembre 2006 Ce décret modifie la Loi Evin, fixe les conditions d application de l interdiction de fumer et prévoit une mise en œuvre en 2 temps : 14

16 - au 1 er Février 2007 : - dans tous les lieux fermés et couverts accueillant du public ou qui constituent des lieux de travail - dans les établissements de santé - dans l ensemble des transports en commun - dans toute l enceinte (y compris les endroits ouverts comme les cours d école) des écoles, collèges et lycées publics et privés, ainsi que dans les établissements destinés à l accueil, à la formation ou à l hébergement des mineurs. - au 1 er Janvier 2008 : dans les débits de boissons, hôtels, restaurants, débits de tabac, casinos, cercles de jeux et discothèques (sauf aménagement éventuel d un emplacement éventuel réservé aux fumeurs) Cette interdiction concerne bien les lieux de travail : il appartient à l employeur de prendre les mesures nécessaires pour que ces textes soient respectés (L4121 et suivants du Code du Travail). Cette obligation concerne notamment les salariés non fumeurs contre le tabagisme passif. Ce décret est une grande victoire puisque 76% des Français interrogés en novembre 2005 sont favorable à cette mesure, relayés en cela par l action de nombreuses associations anti-tabac. 5. La loi du 21 Juillet 2009 portant réforme de l hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) Elle reprend 5 mesures concernant le tabac : - interdiction de vente de produits du tabac ou ingrédients aux mineurs : extension de l interdiction de 16 à 18 ans - interdiction des cigarettes aromatisées (vente, distribution ou offre à titre gratuit de cigarettes aromatisées dont la teneur en ingrédients dépasse des seuils fixés par décret) - interdiction d implantation de débits de tabac dans des zones dites protégées - interdiction de vendre du tabac dans les galeries marchandes des hyper et supermarchés des départements d outre-mer - renforcement des pouvoirs des agents de contrôle sur les mesures sur le tabac 6. Avis de la Haute Autorité de Santé du 10 Octobre 2006 A fixé les stratégies thérapeutiques d aide au sevrage tabagique (efficacité, efficience et prise en charge financière). 7. Circulaire du 28 Mars 2012 relative à la représentation d œuvres artistiques et culturelles et d images de fumeurs Elle propose de solliciter au cas par cas la Direction Générale de la Santé en cas de points litigieux. B- La politique de Santé Publique 1. En France La lutte contre le tabagisme s inscrit dans cette politique depuis de nombreuses années : - Plan Triennal de lutte contre les drogues et de prévention des dépendances 15

17 - Plan Cancer depuis 2002 (guerre au tabac déclarée par Jacques Chirac) - Institut National du Cancer créé par la loi de santé publique du 9 Août En Europe Les compétences de l Union Européenne sont limitées en raison du fait que la santé publique reste une compétence des états membres. La Commission Européenne est cependant tenue par le Traité de Lisbonne à poursuivre un niveau élevé de la santé humaine en adoptant des mesures de protection en matière de santé publique, notamment en ce qui concerne le tabac. La Directive Européenne du 5 Juin 2001 porte sur le rapprochement des dispositions réglementaires et administratives des Etats Membres en matière de fabrication, de présentation et de vente des produits du tabac, ainsi que d information du fumeur. Cette Directive est en cours de révision (emballage neutre et standardisé.). L union Européenne est largement participative dans l action de la Convention Cadre pour la lutte anti-tabac 3. Dans le monde La Convention Cadre de l OMS pour la lutte anti-tabac permet un engagement au niveau mondial dans l adoption de mesures anti-tabac. Le dernier protocole a été signé le 10 Janvier à Séoul pour éliminer le commerce illicite des produits du tabac. C- Les mesures d informations réglementaires mises en place pour le fumeur 1. Arrêté du 5 Mars 2003 Fixe les teneurs maximales en goudrons, nicotine et monoxyde de carbone, les modalités d inscription de ces teneurs, les modalités d inscription des avertissements de caractère sanitaire sur les unités de conditionnement des produits du tabac 2. Arrêté du 15 Avril 2010 Reprend les modalités d inscription : - sur le devant du paquet doivent figurer l un des deux messages : «Fumer tue» ou «Fumer nuit gravement à votre santé et à celle de votre entourage» - au dos du paquet l un des 15 messages : - Les fumeurs meurent prématurément - Fumer bouche les artères et provoque des crises cardiaques et des attaques cérébrales - Fumer provoque le cancer du poumon - Fumer pendant la grossesse nuit à la santé de votre enfant - Votre médecin ou pharmacien peuvent vous aider à arrêter de fumer - Protégez les enfants : ne leur faites pas respirer votre fumée - Fumer crée une forte dépendance, ne commencez pas - Arrêter de fumer réduit les risques de maladies cardiaques et pulmonaires mortelles 16

18 - Fumer abîme les cordes vocales donc la voix - Fumer peut entraîner une mort lente et douloureuse - Faites vous aider pour arrêter de fumer, téléphonez au 113 (appel gratuit) - Fumer peut diminuer l afflux sanguin et provoque l impuissance - Fumer provoque un vieillissement de la peau - Fumer peut nuire aux spermatozoïdes et réduit la fertilité - La fumée contient du benzène, des nitrosamines, du formaldéhyde et du cyanure d hydrogène Depuis Avril 2011, le décret oblige également la présence sur les paquets de photos dissuasives. D- Le tabac dans les établissements de santé 1. Le Réseau Hôpital sans tabac Il a été fondé dès 1996 par l Assistance Publique Hôpitaux de Paris et la Mutuelle Nationale des Hospitaliers, et a un statut d association loi de Il est ouvert à tous les établissements de santé publics et privés, ses adhérents s acquittant d une cotisation qui leur ouvre l accès à ses services. L objectif du Réseau est de promouvoir l application de la Charte Hôpital sans tabac au sein des établissements. Celle-ci a été élaborée en 1993 par le Comité Central de Prévention du Tabagisme de l AP-HP et a été reprise dans son intégralité pour l Europe sous le nom de Code Européen du Réseau Hôpital Sans Tabac 1. Mobiliser les décideurs et sensibiliser tous les personnels. Informer les patients et les usagers. 2. Mettre en place un comité de prévention du tabagisme, définir une stratégie et coordonner les actions 3. Mettre en place un plan de formation des personnels et les former à l abord du fumeur 4. Prévoir l aide au sevrage, organiser la prise en charge adaptée du fumeur et prévoir son suivi 5. Etablir un plan d aménagement des zones fumeur à distance des lieux des soins et d accueil 6. Adopter une signalétique appropriée : panneaux, affiches 7. Supprimer toute incitation au tabagisme (supprimer les cendriers) 8. Renouveler les campagnes d information 9. Assurer la continuité et se doter des moyens d évaluation 10. Convaincre d abord, contraindre si nécessaire 2. La circulaire du 3 avril 2000 relative à la lutte contre le tabagisme dans les établissements de santé et au renforcement ou à la création de consultations hospitalières de tabacologie et d unités de coordination de tabacologie Prévoit : - l ouverture de consultations hospitalières de tabacologie au sein des ES ouvertes aux patients hospitalisés ou externes : chargées de consultations de première ligne, de suivi, et d actions de prévention, d enquêtes et statistiques - précise également le rôle de cette consultation dans les maternités - la création des UCT unités de coordination de tabacologie : leur composition, leur rôle de liaison dans le dispositif général de prise en charge des dépendances, de formation des 17

19 professionnels médicaux et para médicaux afin que le tabagisme soit abordé chez toute personne hospitalisée. Elles doivent mener des actions de prévention, d information et sensibilisation aux méfaits du tabagisme dans les établissements de santé. - des enquêtes régulières : baromètre «Soignants sans Tabac» - les financements 3. La circulaire du 8 Décembre 2006 relative à la mise en œuvre des conditions d application du décret du 15 novembre, dans les établissements de santé Cette circulaire vient renforcer les mesures prises par certains hôpitaux dans le cadre de la démarche «Hôpital sans Tabac» Elle prévoit entre autre : - l interdiction totale de fumer dans les lieux à usage collectif (plus d aménagement d espaces fumeurs) - l information et formation du personnel sur les mesures - la signalisation de l interdiction de fumer accompagnée d un message sanitaire - l interdiction est valable également dans les chambres en court et moyen séjour, et en psychiatrie - ne sont en revanche pas concernées les chambres dans les structures de long séjour qui sont considérées comme espaces privatifs, le règlement intérieur devant fixer les recommandations afin de prévenir le risque d incendie. - des mesures d accompagnement (faciliter l accès aux programmes de sevrage tabagique pour les personnels et les patients) LE BAROMETRE SANTE TABAC 1. Le baromètre tabac personnel hospitalier Sur 10, 100 puis 300 hôpitaux, a permis - d étudier la prévalence du tabagisme parmi l ensemble des hospitaliers - et d apprécier l impact de la politique interne de l hôpital en matière de lutte contre le tabagisme La prévalence du tabagisme auprès du personnel hospitalier était alors de 24 % en 2003, en baisse par rapport à 2001 (32,6 %) et 2002 (31 %). Ce pourcentage variait significativement suivant la catégorie professionnelle (maximum de 37,2 % chez les étudiants et minimum de 15,9 % chez les médecins). 77 % des fumeurs étaient quotidiens et 76 % fumaient pendant les heures de travail. La quantité moyenne de tabac consommée était de 12 cigarettes/jour, sans grand changement par rapport à % des fumeurs actuels envisageaient de s arrêter, nettement plus qu en 2002 (48 %) et plus fréquemment dans un avenir proche. 80 % des anciens fumeurs ont arrêté sans aucune aide. L existence d une signalétique tabac était clairement établie par 85 % du personnel. Mais les dispositifs mis en place par les établissements étaient méconnus ou non respectés : 61 % trouvaient que la loi Evin n était pas respectée, 43 % étaient gênés par la fumée des autres, 48 % ignoraient que leur hôpital adhérait à la Charte Hôpital sans Tabac. 2. Le baromètre INPES L Institut National d éducation et de Prévention pour la santé a mis en place depuis 10 ans le Baromètre Santé dont les objectifs généraux sont : 18

20 - étudier les principaux comportements, attitudes, perceptions liés à l'état de santé des personnes interrogées - suivre les évolutions des comportements de santé - examiner l'impact des politiques de prévention par une mise en regard des évolutions observées et des programmes de santé publique (mesures législatives, campagne de prévention, programme d'éducation, etc.) Le dernier baromètre santé 2010 a permis de faire un point sur l évolution de la prévalence du tabagisme depuis La part de fumeurs quotidiens a augmenté de 2 points en 2005 et 2010 (27,1% à 29,1 %). On trouve 37,4% de fumeurs (quotidiens et occasionnels) chez les hommes et 30,2 % chez les femmes. Les indicateurs de vente sont à la hausse pour les produits du tabac, et à la baisse pour les traitements pour l arrêt du tabac. Les mesures d interdiction de fumer dans les lieux publics ont eu un effet majeur sur le tabagisme passif, mais pas de réel effet sur le tabagisme actif. PRISE EN CHARGE ET PREVENTION DU TABAGISME DANS LES ETABLISSEMENTS DE SANTE à propos de deux exemples Depuis de nombreuses années, les Services de Santé au travail des Etablissements de Santé sont associés aux politiques de prévention et de prise en charge du tabagisme concernant les soignants, complétant les actions de l Unité de Tabacologie dirigée vers patients et public. Un Hôpital sans tabac n est pas un hôpital sans fumeur. Il s agit d un établissement au sein duquel on s abstient de fumer (respect de la législation) et où l on met en œuvre une politique active de prévention et de prise en charge du tabagisme des patients et du personnel dans le cadre de la mission générale de Santé Publique. L Hôpital est un lieu de santé et les professionnels de santé devraient contribuer au modèle de comportement pour tout ce qui touche à la santé. Les fondements de la stratégie Hôpital sans tabac sont les suivants : - communication : permanente et régulièrement renouvelée - prévention : dispense l information vers patients, visiteurs et personnels - formation : des personnels, dans un but d orientation et/ou de prise en charge des fumeurs. Permet de disposer de relais au sein des services pour la mise en œuvre de la politique tabac de l établissement. - prise en charge des fumeurs Le Comité Local de Prévention du Tabagisme (CLPT) est l organe qui définit et conduit la politique tabac de l Etablissement. I - Exemple d une démarche Hôpital sans tabac en CHG : le CH de Saint-Quentin (02) 1. Adhésion au Réseau Hôpital sans Tabac en Mai Participation à la Journée Mondiale sans Tabac : Communiqué de presse en 2002 (Tests au CO dans le hall et conférence à l amphithéâtre de l IFSI sur le tabac) 19