Place des Services d Urgences dans la prise en charge des patients SDF diabétiques

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1 Place des Services d Urgences dans la prise en charge des patients SDF diabétiques Dr Hélène BIHAN, PHU, Endocrinologie, Dr Fréderic LAPOSTOLLE, Chef de service du SAU, Hôpital Avicenne, Bobigny

2 Quelques questions préliminaires Pourquoi les SDF consultent aux urgences? Quel est la prise en charge de leur diabète aux urgences? Sont-ils bien orientés? Quelles solutions peuvent être envisagées?

3 Pour y répondre Enquête de l Observatoire du Samu Social Etude des patients ayant consulté aux urgences de notre hôpital (rétrospectif) Enquête rapide adressée par mail aux urgentistes Comparaison avec les études françaises et Nord-Américaines

4 Enquête de l Observatoire du Samu Social 488 patients fréquentant les centres d hébergement d urgences 34 diabétiques 70.6 % avaient été admis aux Urgences l année précédente 12/16 patients suivis l étaient à l hôpital

5 Etude au SAU d Avicenne RETROSPECTIF passages (Janv.2006-Sept.2007) 1062 SDF 706 mesures de glycémie capillaire Nécessité d uniformiser l unité de mesure (g/l ou mmol/l) 34 mesures le lendemain au service post-urgence

6 Glycémies des patients Nombre de sujets patients Env 20 entre 1,50-2 g Env 100 entre 1,26-2 g Quels sont ces patients? moins de 0,5 0, > 2 Glycémie (g/l)

7 20 patients HGT > 2 g/l 4/20 ont un diabète connu (1 sous insuline) Prise en compte certaine de la glycémie : 4 cas Motifs de venue : ivresse (n=10), plaie (n=3), pancréatite aigue (n=3), douleur épigastrique (n=1), ou autre (n=3) Devenir: 6 patients hospitalisés

8 Le SDF diabétique aux urgences Plus de 3% des SDF aux urgences sont diabétiques. Cependant, il s agit exceptionnellement du motif de consultation. Les difficultés de prise en charge des patients SDF prédominent. Le diabète risque d être inaperçu.

9 Alcool et glycémie L alcool induit des hypoglycémies Augmentation de la sécrétion d insuline Diminution de la réponse de contre - régulation de la GH en cas d hypoglycémie Les boissons alcoolisées sont un apport calorique (prise de poids) et en sucres, d où le risque de déséquilibre d un diabète

10 Enquête par mail Envoi d un questionnaire de 8 questions sur la prise en charge aux urgences des patients diabétiques SDF (rapide) 7 réponses en 3 semaines Biais de recrutement Problème peu évalué par les Médecins urgentistes

11 Ce patient, du fait qu il est sans domicile ou très précaire, est il plus souvent hospitalisé qu un autre patient diabétique sans difficultés de logement? Oui, nous essayons presque toujours de l hospitaliser pour surveillance et adaptation du traitement du diabète Oui, plus souvent, mais pas systématiquement Oui, en cas d hypoglycémie sévère ou d hyperglycémie avec traces d acétone (ou plus) Non, il faut qu il ait une raison précise d hospitalisation, autre que la surveillance du diabète Non, car il est souvent orienté vers une structure d accueil, où une infirmière pourra surveiller le diabète J e ne sais pas

12 Diabète traité par ADO Peu/pas de modification Diminution fréquente de la dose, par crainte des hypoglycémies chez un sujet qui mange peu ou mal Augmentation en cas d hyperglycémie Modification du traitement uniquement après avis J e ne sais pas De même, en cas de découverte ou de diabète traité par insuline

13 A votre avis, quelle est actuellement la place du Service d Accueil d Urgence dans la prise en charge des patients SDF diabétiques? Ponctuelle, en cas d hypoglycémie sévère ou d hyperglycémie nécessitant une hospitalisation Fréquente, vu la difficulté de prise en charge du diabète Utile, elle permet un réajustement direct du traitement anti diabétique Trop grande ou quasi exclusive car le nombre de places en hospitalisation est faible Trop grande car les patients refusent les hospitalisations pour suivi

14 A votre avis, quelle devrait être la place du Service d Accueil d Urgence dans la prise en charge des patients SDF diabétiques? Moins grande, un patient SDF diabétique ne devrait pas recourir aux SAU, mais avoir un correspondant plus direct ou une organisation d avis via les structures d hébergement d urgence Comme actuellement, ce type de patient doit être adressé aux urgences Plus importante, afin d améliorer la surveillance (glycémie régulière) et le suivi Plus organisé, afin de pourvoir organiser un suivi spécialisé Moins grande, il faut adresser les patients aux consultations spécifiques (cs de précarité)

15 Résultats obtenus identique

16 Le patient SDF diabétique aux urgences 1 à 10 patients/semaine Diabète: rare motif de consultation Problèmes d alcool et/ou de chutes Un patient plus souvent hospitalisé Un avis diabétologique demandé (lien correct) et peu de modification sans avis du traitement du diabète

17 La Pratique Les Objectifs Autre motif de consultation Difficultés de prise en charge Glycémie notée Glycémie passée inaperçue Discussion de traitement et difficulté d organisation du suivi (lien SAU- Diabétologie)

18 Comparaison avec d autres études Centre d Examens de Santé de Bobigny ,64 % de diabétiques dans la population précaire 0,81% chez des sujets en activité

19 Etude de patients consultants dans un Centre d examens de santé, à Saint- Etienne personnes en situation de précarité et personnes non précaires, (France, ) Indices de comportements : tabagisme, recours aux soins, sédentarité Et indices de santé : perception de l état de santé, TA, BMI, suivi gynécologique, état dentaire

20 Résultats Non Chômeurs RMI CES SDF Précaires Population Tabagisme 36,89 52,45 58,58 60,82 69,89 Non-recours aux soins (H) 5,07 11,01 15,42 13,5 29,66 Non-recours aux soins (F) 2,08 4,62 6,08 4,2 24,05 TA élevée (H) 23,25 25,41 26,02 28,14 20,27 Dents cariées (H) 39,07 51,01 59,2 60,15 62,12 Obésité (F) 9,62 14,49 18,8 15,76 18,63

21 Etude Canadienne 50 patients SDF diabétiques de Toronto Difficultés perçues par les sujets : 68% Diététiques 18% Problèmes logistiques Difficultés perçues par les enquêteurs: 38 % Alcool 40 % Troubles mentaux 76% avaient eu un contact avec un médecin l année précédente Hwang SW, Bugeja AL. Barriers to appropriate diabetes management among homeless people in Toronto. CMAJ Jul 25;163(2):161-5.

22 Etude Américaine NSHAPC : National Survey of Homeless Assistance Providers and Clients sujets enquêtés dans 76 centres d accueil 32% avaient eu recours aux SAU l année précédente Kushel MB, Vittinghoff E, Haas JS. Factors associated with the health care utilization of homeless persons. JAMA Jan 10;285(2):200-6.

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25 Conclusion La prise en charge du sujet SDF aux urgences est difficile, avec des facteurs limitant importants (alcool, problèmes mentaux). Le diabète est rarement un motif de consultation, risquant alors d être inaperçu. Les patients SDF diabétiques (connus ou non) doivent être dirigés sur les services de Diabétologie, étant plus à risque de complications.

26 Quelles solutions peuvent être envisagées? Sensibiliser les Urgences au sur-risque de diabète chez les sujets précaires. HGT systématique avec transmission directe IDE-Médecin. Réévaluer les patients à jeun (ATCD, traitement) et les adresser en Diabétologie Utopie ou «socio-parésie» L hyperglycémie à l hôpital est associée à une surmortalité (Umpierrez, 2002).

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