Morgane EVEN. Troubles des interactions précoces

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1 Morgane EVEN Troubles des interactions précoces

2 Plan Définitions Interactions Examen des interactions Perturbations des interactions

3 Définitions Interaction : relation bébé entourage = processus bidirectionnel Bébé soumis aux influences parentales Bébé acteur, à l origine des modifications : influence la qualité et la quantité des soins reçus Précoce : nourrisson (avant 30 mois)

4 Modèle théorique : spirale interactionnelle Mère (ou autre partenaire) Disponibilité Modalités de puériculture Etat psychologique Personnalité Relation avec le bébé Bébé Vigilance, attention, disponibilité Réactivité personnelle aux sollicitations et stimuli Etat psychologique «Personnalité» Relation avec le partenaire et attachement à lui

5 Types d interactions Comportementales Regard Cris Dialogue peau-à-peau Parole Réciprocité Affective Imaginaire (consciente) et fantasmatique (inconsciente) : influence réciproque de la vie psychique des 2 partenaires

6 Comportementale : Regard Regard mutuel : contact «œil-à-œil» pendant la tété Influence le comportement de la mère : regard du bébé gratifiant, valorisant Augmente la fixation du bébé = «fusion primitive» = bon indicateur du climat affectif

7 Comportementale : Cris = intervention du bébé dans l interaction : signale ses besoins, son inconfort, ses douleurs - jusqu à 6 semaines puis - + fréquents l après-midi et le soir Affect intense et sentiment d urgence chez le parent -> poussent à agir

8 Comportementale : Dialogue tonique Echanges médiés par le maintien du bébé Détente globale / partielle Raidissement localisé / généralisé Si parents sensibles aux signaux -> changement de position, bercement Contacts peau-à-peau : localisés au début puis recherchés et rythmés Réponse du bébé perçu par la mère : refus ou invitation à poursuivre

9 Comportementale : Parole Langage maternel : intonation et rythme > contenu À 3 4 mois : vocalisations simultanées À 9 mois : participation, échanges vocaux alternés

10 Comportementale : Réciprocité Réponses maternelles : Perception des signaux du bébé? Réponse adaptée? Interaction cyclique : Alternance des phases attention / repli du NRS Adaptation des communications de la mère sur le rythme du bébé Si contradiction des messages maternels -> désorganisation et repli du bébé -> des regards, des sourires, des efforts de pré-parole

11 Interaction affective = «climat émotionnel» : joie, tristesse, plaisir, excitation, colère, peur Bébé et mère perçoivent l état affectif de l autre, et y répondent À quels indices le bébé est-il sensible? Intonation, rythme, timbre de la voix Posture de la mère quand elle le porte - Au début : mère et bébé sans référence au monde extérieur - Progressivement : mère devient médiateur et ouvre le bébé au monde extérieur

12 Interaction père - nourrisson Directe et indirecte (soutien à la mère) Caractère plus «physique» : jeux avec le corps (différence des rythmes moteurs -> bébé différencie ses 2 parents)

13 Examen des interactions Mère + bébé Ce que la mère dit du bébé Ce que la mère exprime à son bébé Ce que le bébé exprime à sa mère et à l examinateur Observation - tenue du bébé - Demandes du bébé, réponses de la mère, réaction du bébé aux interdits - Regards qui se croisent / détournement des yeux

14 Tests standardisés du développement Test de Brunet et Lezine -> rythme de développement (QD) Moteur / postural Verbal Adaptation et comportement avec les objets Relations interpersonnelles Echelle de développement de Bailey Mentale Motrice Observation du comportement

15 Situations standardisées Jeu mère-nrs en situation semi-structurée Strange situation -> système d attachement Jeu trilogique de Lausanne -> «alliance familiale»

16 Classification Zero to three -> diagnostic des troubles de santé mentale et du développement

17 Perturbations des interactions Parfois le seul symptôme de la souffrance du bébé Etiologie : bébé / parents / les 2 1 Niveau de stimulation 2 Réciprocité et mutualité 3 Déroulement temporel

18 1 Aspects quantitatifs Excès de stimulation Bébé débordé : ferme les yeux, détourne le regard, tension, détresse Mère n en tient pas compte : intrusions répétées dans l espace du bébé = les signaux n ont pas valeur de communication et de régulation des échanges Risque : inhibition des manifestations du vécu affectif du bébé Hypostimulation Dépression maternelle, personnalité schizoïde Bébé aux cris faibles et mimiques peu expressives Risque : carence affective, négligence

19 2 Réciprocité et mutualité -> Interaction dysharmonieuses ou «paradoxales» Regard : évitement Contact physique : effort pour établir le contact, prise de distance Parole : vocalisations du bébé non prises en compte

20 3 Déroulement temporel Micro-ruptures répétées dans l interaction -> imprévisibilité -> désorganisation = obstacle à la régulation mutuelle des échanges

21 Pathologies à l origine de troubles des interactions

22 Dépression du nourrisson (1) 1 Pleurs, comportement d accrochage à l adulte 2 Cris 3 Apathie, refus de contact, indifférence à l entourage anorexie avec perte de poids, insomnie 4 Arrêt du développement, régression des acquisitions, sensibilité aux infections

23 Troubles de l attachement Syndrome du comportement vide Instabilité psychomotrice Insomnie sévère Retard de croissance Infections à répétitions, etc Pauvre expression des affects Absence d angoisse face à l étranger Relation d objet indifférencié Circonstances : isolement affectif, séparations placements, mère dépressive, etc

24 Troubles de l attachement (2) États d inorganisation sévères 0 6 mois : pauvreté du sourire et des vocalisations, apathie, détournement du regard 6 12 mois : retard du développement, apathie ou instabilité, pas de processus d individuation, déficience de l organisation temporo-spatiale et du shéma corporel Circonstances : irrégularité des interactions, rythmes de vie anarchiques, violence

25 Troubles autistiques précoces = 2 à 5 pour Sagesse particulière : indifférence au monde extérieur Troubles toniques posturaux et psychomoteurs Anomalies du regard : pas de poursuite, évitement Non-apparition des organisateurs de Spitz : pas de sourire au visage humain, pas d angoisse du 8 ème mois Phobies massives et mal organisées (surtout des bruits) Troubles somatiques fonctionnels : oro-alimentaires (succion, déglutition, régurgitations, anorexie) Sphinctériens (constipation) Sommeil : insomnie agitée avec auto-agressivité, insomnie calme

26 Déficiences mentales -> altération globale précoce du développement psychique - Pathologies génétiques - Embryopathies, foetopathies : infections, carences nutritionnelles ou alcoolisme maternels - Pathologies néonatales : prématurité, anoxie, ictère nucléaire - Atteintes précoces : infections (méningites), traumatisme crânien, maladies métaboliques, épilepsies

27 Situations cliniques fréquentes

28 Prématurité (1) = naissance avant 37 SA Facteur de risque de : retard de croissance non-organique Maltraitance Troubles affectifs : alimentation, sommeil, propreté, apprentissages Réactions parentales Choc affectif à la naissance Séparation

29 Prématurité (2) : interactions Réactivité particulière et variable Hyper-réactifs, hyper-excitables -> décharges motrices, cris Apathie, somnolence -> repli du bébé Capacités d interaction et de régulation de la vigilance + faibles = bébé moins «gratifiant»

30 Malformations Réactions psychologiques parentales complexes Deuil / enfant imaginaire : 1) Choc psychologique : détresse, bouleversement 2) Déni (surtout si non visible) 3) Colère, anxiété, tristesse : culpabilité, recherche de cause, sentiment d injustice 4) État d équilibre (jamais tout à fait atteint) 5) Réorganisation / besoins de l enfant

31 Maladies somatiques chroniques, handicap Même travail de deuil L acceptation de la maladie par les parents conditionnent l acceptation de la maladie par l enfant - Angoisse parentale -> troubles des interactions : - Surprotection -> maintien de la dépendance psychologique - Permissivité exagérée, absence de limites -> tendances agressives - Hospitalisations répétées, +/- longues -> séparations

32 Carences de soins maternels (1) -> retard de développement psychique -> troubles somatiques : alimentation, sommeil, sensibilité aux infections Relations et affects Peu d intérêt pour ce qui se passe autour, inertie, apathie, repli sur soi

33 Carences de soins maternels (2) Soins maternels insuffisants Séparations 1) Détresse et protestation active, agitation, cris, pleurs 2) Désespoir : désarroi intense, état de retrait 3) Détachement : l enfant accepte les soins de tout substitut Carences larvées Intra-familiales : mère déprimée, enfant peu investi par les parents Institutionnelles : soins discontinus, impersonnels, trop fragmentaires

34 Enfant en danger Négligences psychologiques Négligences physiques Violences psychologiques Violences physiques Violences sexuelles

35 Troubles psychiatriques des parents Psychose puerpérale 1) Troubles du sommeil, anxiété, agitation, cris 2) Psychose délirante : négation de la grossesse ou de la naissance, délire de changement de sexe, de rapt, hallucinations polymorphes 3) Fluctuations thymiques, de la vigilance Risque de passage à l acte : suicide, infanticide Schizophrénie (décompensations ++ après le 1 er mois) Capacités de maternage altérées : désir de fusion, crainte d anéantissement -> comportement inadaptés, incohérent, imprévisible parfois dangereux

36 Dépression maternelle Interactions moins fréquentes : regard, mimiques, paroles maternelles, vocalisations du bébé Sur-stimulation kinesthésiques Faible mutualité et réciprocité des interactions : interactions peu affectives, plus «mécaniques» Interactions discontinues, micro-ruptures Bébé = partenaire actif : son «tempérament» influence les échanges et donc le vécu de la mère

37 Mère alcoolique Syndrome d alcoolisation fœtale :retard de croissance, troubles neurologiques, anomalies physiques Naissance -> syndrome de sevrage : trémulations, mauvaise succion, irritabilité -> altération des interactions -> poursuite de l intoxication Poly-intoxications fréquentes

38 Mères toxicomanes Prématurité Symptômes de sevrage : vomissements, irritabilité, tremblements, cris, tachypnée, agitation Conséquences pour l enfant surtout dépendantes du contexte psychosocial

39 Mère séropositive au VIH Risque de transmission pré, péri, et post-natale -> forme sévère (20 %) : décès vers 18 mois -> forme chronique Anxiété culpabilité Isolement socio-affectif fréquent

40 Familles à problèmes multiples Difficultés socio-économiques, familles nombreuses Pathologie psychiatrique parentale Troubles du développement de l enfant, retard des acquisitions, troubles du comportement -> échec scolaire Crises (conflits violents intra-familiaux) Nourrisson -> 1ères semaines calmes (espoir, promesses) -> carences, réponses inadaptées (orale le + souvent), échanges surtout corporels

41 Merci de votre attention