Terminologie, vocabulaire:

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1 CPDPN Grenoble 1 8 septembre 2015

2 Terminologie, vocabulaire: Petit poids, hypotrophe, retard, restriction Courbes de «croissance»: biométrie ou poids? Enfants in utero / Nouveau-nés Formule Hadlock et Courbe de Hadlock Courbes in utero / de poids fœtal, de poids de naissance / postnatales 2

3 Questions et idées reçues: Pour un Nné, il faut une courbe de poids de naissance, en écho une courbe in utero Pourquoi j obtiens une EPF au 25 ème p avec des mesures < 10èp? Cette courbe me donne 10% d enfants au 10 è p donc elle est bonne OK pour faire une différences entre filles et garçons à terme, mais pas à 28SA Et comment on fait avec les parents qui ne veulent pas savoir? Avec nos données sur 20 ans, on pourrait la faire notre courbe? De toutes façons avec les erreurs de mesure! Tout ça c est du pinaillage! On ne devrait pas mettre le poids dans les CR, c est que des pb en perspective! Ce qui compte c est la biométrie 3

4 ENP 2010: dépistage médiocre Globalement 21,7% des PAG sont dépistés 2,1% de faux positifs, mais ces enfants représentent la moitié des enfants suspectés Meilleure détection des PAG : Chez les patientes à risque de RCIU (42% de détection) Chez les PAG sévères (33% de détection) Inégalité des filles et garçons face au dépistage Parmi les suspicions, 58% de filles et 42% de garçons Chez les filles 25% versus 18% chez les garçons PAG, OR 1,5[1,2-1,9] Monier I. et al. Poor effectiveness of antenatal detection of fetal growth restriction and consequences for obstetric management and neonatal outcomes: a French national study. BJOG Mar;122(4): septembre 2015 CPDPN Grenoble 4

5 Hétérogénéité des courbes utilisées Gibbons K et al. A survey of policies for the monitoring of fetal growth in Australian and New Zealand hospitals. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2011; 51: Enquêtes de pratiques dans 53 maternités en Australie et Nouvelle-Zélande (tx de réponse 71%) 44% protocole de surveillance de la croissance 39% ne connaissent pas la courbe utilisée dans leur centre 5 CPDPN Grenoble 8 septembre 2015

6 Etude REPERE Repérage du RCIU: bénéfice sur la mortinatalité et facteurs associés Etude cas témoins, enfants PAG nés en Isère, Savoie et Haute-Savoie Percentile de poids retenu dans le CR d échographie du 2 ème trimestre parmi des fœtus à 22SA A PFE semblable (490 à 500g) percentiles allant du 16è à 61è 6 CPDPN Grenoble 8 septembre 2015

7 Intérêt des courbes in utero Observer des fœtus «bien portants» Faire abstraction de l association entre retard de croissance et prématurité Salomon LJ et al. Estimation of fetal weight: reference range at weeks gestation and comparison with actual birth-weight reference range. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29: Impact sur l identification des PAG aux petits AG Taux de Nnés PAG 25-30SA : 21% avec courbe de poids de naissance versus 32% avec une courbe intra-utérine Marsal K et al. Intrauterine growth curves based on ultrasonically estimated fetal weights. Acta Paediatr 1996;85:

8 1. Améliorer les mesures échographiques pour limiter les erreurs d estimation Meilleure précision 2. Améliorer / harmoniser la norme de référence: Courbes avec seuil de poids : Plus haut Sensibilité du dépistage faux positifs (iatrogénicité?) Plus bas Spécificité du dépistage Prendre une référence in utero (y compris pour évaluer la croissance chez le nouveau-né +++) Ajuster éventuellement ce seuil sur certains paramètres Seuils en moyenne semblables mais enfants sélectionnés différents 3. Remettre en cause la surveillance (dates, rythme, HU, échographie, pop à risque ) 8

9 SGA FGR IUGR Disparités entre recommandations internationales anglaises, américaines, canadiennes, irlandaises RCOG: ACOG SOGC (Canada) estimated fetal weight (EFW) or abdominal circumference (AC) less than the 10th centile and severe SGA as an EFW or AC less than the 3rd centile evidence of fetal compromise (abnormal Doppler studies, reduced liquor volume) newborns whose birth weight is less than the 10th percentile for gestational age estimated fetal weight that is less than the 10th percentile for gestational age estimated fetal weight that measures < 10th percentile on ultrasound fetus with an estimated fetal weight < 10th percentile on ultrasound that, because of a pathologic process, has not attained its biologically determined growth potential RCPI (Irlande) physiologically small fetus (ie EFW<10th centile, normal amniotic fluid volume and normal umbilical artery Doppler). general term to describe fetuses with EFW <10th centile pathologically small fetus (ie EFW<10th centile, oligohydramnios, abnormal UA Doppler AND/ OR poor interval growth velocity AND/ OR EFW <3rd centile) 9

10 Propositions CNGOF Terminologie Equivalent anglais Définition Petit Poids pour l Age Gestationnel (PAG) «Small for Gestational Age» (SGA) Fœtus ou nouveau-né avec estimation de poids fœtal ou poids de naissance inférieur au 10ème percentile Retard de Croissance Intra-Utérin (RCIU) - «Intra-Uterine» ou «Fetal» «Growth Restriction» ou «Growth Retardation» (IUGR, FGR) Fœtus ou nouveau-né - SGA dans la majorité des cas - avec des arguments en faveur d un mécanisme pathologique (infléchissement ou arrêt de croissance, anomalies du bien-être fœtal : Doppler ou oligoamnios) Definitions: small for gestational age and intrauterine growth retardation. Ego A. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) Dec;42(8):

11 Pourquoi distinguer PAG et RCIU? Caractéristiques socio-démographiques «physiologiques» Sexe Taille Poids Parité Ethnicité (?) Caractéristiques sociodémographiques marqueurs des processus «pathologiques» Age des mères (35+ et <18 ans) Facteurs sociaux Mère seule Ethnicité Facteurs environnementaux Altitude Pollution Produits toxiques environnementaux Facteurs comportementaux Tabac Alcool/drogues Nutrition (minceur, obésité) Facteurs médicaux/obstétricaux Grossesses gémellaires Hypertension Diabète Anomalies congénitales Autres pathologies PAG/ RCIU 11

12 Pourquoi distinguer PAG et RCIU? Poids «optimal» variable selon les pays Birth weight and perinatal mortality: a comparison of «optimal» birth weight in seven Western European countries. Graafmans WC et al., Epidemiology

13 Pourquoi distinguer PAG et RCIU? variable aussi selon les caractéristiques des individus Differences in late fetal death rates in association with determinants of small for gestational age fetuses: population based cohort study. Cnattingius S et al., BMJ

14 Pourquoi distinguer PAG et RCIU? Les PAG sont soit des enfants constitutionnellement petits, soit d authentiques RCIU A l inverse, certains RCIU peuvent avoir un poids proche du 10 ème percentile sans être PAG. (Evidence of growth retardation in neonates of apparently normal weight. Chard T et al., Eur J Obstet Gynecol 1992.) PAG (10 ème percentile) PAG sévère (3 ème percentile), doit être considéré comme un RCIU 14

15 Courbes ajustées individuelles de poids fœtal Modèle de croissance in utero (modélisation du poids fœtal de la courbe Hadlock) + Prise en compte de paramètres individuels + Adaptées au poids moyen à terme / rôle de ces paramètres dans la population Courbes Epopé (sous presse) développées à partir des données de l ENP Sélection des naissances à terme vivantes hors malformations: Poids à terme + Rôle des paramètres individuels + Mesure de la distribution 2. Calcul du poids prédit au 50ème percentile à 40+0 SA Poids 50 ème (40+0) = 3282, ,0*Sexe + 7,83*Taille_CM + 6,17*Poids_CM 0,08*Poids_CM 2 + 0,0004*Poids_CM ,1*Parité Ou Sexe =1 garçon, =0 fille Taille_CM= taille Centrée Mère en cm = taille mère - 164,5cm Poids_CM= poids Centré Mère en kg = poids mère - 63,5kg Parité =0 si P0, =116,1 si P1, =120,6 si P2, =138,3 si P3, =173,6 si P4 et plus 3. Construction de la courbe et des percentiles selon la modélisation Hadlock Courbes de croissance in utero ajustées et non ajustées adaptées à la population française. I - Méthodes de construction. II Comparaison à des courbes existantes et apport de l ajustement. A Ego, C Prunet, E Lebreton, B Blondel, M Kaminski, F Goffinet, J Zeitlin. J Gynecol Obstet Biol Reprod 15

16 1. courbe in utero 10èp à 30SA courbe de poids de nss 2. ajustement 10èp à 30SA courbe in utero Hutcheon JA et al. Customised birthweight percentiles: does adjusting for maternal characteristics matter? Bjog 2008 Oct;115(11):

17 D une courbe en population aux courbes ajustées individuelles: Non PAG Nouveaux PAG 17

18 «BB1» (mère de 1,65m, 58kg, P0, fœtus fille), en lignes pleines(90è, 50è, ) «BB2» (mère de 1,70m, 75kg, P2, fœtus garçon), en lignes pointillées (90è, 50è, ) Poids en g Δ 284g à 37SA Δ 114g à 28SA Δ 183g à 32SA Δ 45g à 22SA Age gestationnel ème p BB ème p BB ème p BB ème p BB ème p BB ème p BB

19 9 Etudes rétrospectives multicentriques ou en population (Suède, Royaume-Uni, Espagne, pays Bas, France, Nouvelle- Zélande, Pays Bas) entre 2001 et 2011: Application courbe en population/in utero + courbes ajustées individuelles Reclassements: fréquence et caractéristiques 5% de l ensemble des nouveau-nés / 20-30% des PAG reclassés (NP3) 1000 nouveaunés non PAG (enfants de mères petites, minces, primipares, non fumeuses, à bas risque) 100 PAG par une courbe en population nouveaux PAG (enfants de mères grandes, fortes, multipares, fumeuses, à haut risque) 19

20 Etat de santé des nouveau-nés reclassés? Reclassés non PAG : pas d excès de morbidité ou mortalité périnatale. Tous les PAG pop Reclassés nouveaux PAG : risque de mortinatalité de 2,4 à 10,8, et de mortalité périnatale de 2,6 à 3,2 (NP3). Tous les PAG cust Exemple : risque de mortinatalité selon les groupes. The customised growth potential: an international research tool to study the epidemiology of fetal growth. Gardosi J et al. Paediatric and Perinatal Epidemiology

21 RPC 2013 «Contre les arguments scientifiques énoncés dans l ensemble de ce chapitre, leur utilisation pourrait être préconisée dans un 1 er temps en diagnostic puis dans un second temps en dépistage.» «Cette décision privilégiant l incitation à une directive forte, a été retenue selon l hypothèse d une diffusion progressive de cette nouvelle pratique par intérêt croissant des professionnels.» Publication en février 2015 de la courbe CFEF Chart for estimation of fetal weight 2014 by the French College of Fetal Sonography (CFEF).] Massoud M et al. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) Feb 25. Automne 2015: courbes Epopé (3 versions) Courbes de croissance in utero ajustées et non ajustées adaptées à la population française. I - Méthodes de construction. II Comparaison à des courbes existantes et apport de l ajustement. A Ego, C Prunet, E Lebreton, B Blondel, M Kaminski, F Goffinet, J Zeitlin. J Gynecol Obstet Biol Reprod Consigne probable à venir de la Commission Echographie du CNGOF: Utilisation de la courbe CFEF ou Epopé non ajusté en dépistage Utilisation de la courbe Epopé ajustée en diagnostic 21