Initiation à la Chirurgie Cardiaque. F) En urgence III.Exemple d une surdité de perception rétro-cochléaire (ne pas apprendre)

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1 5 Mai 2014 Labbé Justine L3 Système Cardio-vasculaire Pr Gariboldi Relecteur 8 12 pages Initiation à la Chirurgie Cardiaque Plan A.Introduction à la chirurgie Cardiaque B.CEC I. Canules différentes artérielles ou veineuses II. Type d intervention : C.Chirurgie valvulaire I) Prothèse II) Complications des prothèses : III) Surveillance D) Chirurgie coronaire I. But E. Chirurgie de l aorte thoracique : I) Indication II.) Intervention de Bentall F) En urgence III.Exemple d une surdité de perception rétro-cochléaire (ne pas apprendre) Question envoyé par le prof à la fac : Choix de la valve et type de greffon A, Introduction à la chirurgie Cardiaque LA chirurgie cardiaque demande un lieu précis, il est nécessaire d'avoir une autorisation ministérielle puisque ça nécessite une structure très lourde lors de la réanimation et des services de cardiologie, (IBODE), perfusionniste et cardiologue, 1/16

2 B. Circulation extracorporelle CEC Remplacer la fonction cardiaque et pulmonaire est indispensable pour 90 % des opérations, permet de travailler sur un cœur arrêté et vide, cela nécessite une infrastructure lourde et du personnel. Il y a beaucoup d effets secondaires (anti-inflammatoire, destruction d'éléments du sang...) d où la nécessité de réaliser les opérations les plus courtes possibles. Le cœur est tout d abord vidé, puis on analyse les lésions coronaires du cœur vide. cœur exsangue et arrêté La circulation extra corporelle est géré par une personne agréée (médecin ou infirmier). Le sang du patient est dérivé dans des tuyaux en plastique, effet non physiologique, traumatique du sang par ces tuyaux (effet inflammatoire, élément figuré du sang abîmé par cette dérivation) Les choses doivent aller vite pour générer le moins d'effet secondaire Premier tuyaux dans l'oreillette droite Le sang est prélevé du patient par des canules veineuses (VCI et VCS), il passe à travers un oxygénateur puis par un échangeur thermique (pour refroidir ou réchauffer la température du sang) puis il y a un pompe qui le réinjecte dans l aorte Le cœur pompe alors à vide et il n'y a plus de sang dans les poumons. Si il y a le moindre soucis technique de la pompe, le patient peut mourir en quelques secondes. I) Canules différentes artérielles ou veineuses Canules artériels (fémorale, droite, coudée) Canules dans chaque veines caves si besoin Le perfusionniste (infirmier ou médecin) s'occupe de gérer la circulation extra corporelle 2/16

3 Console CEC à Pompe en marche II) Type d intervention : Remplacement de valves : 45% Coronaire 35 % Aorte (anévrisme, dissection) : 10% Autres myxome, anévrysme VG : 5% Insuffisance Cardiaque : 5% /!\ Aorte ascendante, le cœur doit être arrêté (différent pour l aorte descendante où le cœur n est pas suppléer) C. Chirurgie valvulaire De plus en plus on essaye de réparer les valvules : PLASTIE. Cette technique est surtout utilisé pour la valve mitrale. La réparation expose à moins de risque lié à l opération et comme il n y a pas d introduction de corps étranger cela diminue le risque de pathologie immune. On peut aussi réaliser un remplacement valvulaire par: Prothèse : Il en existe deux types, mécanique ou biologique fabriqué par l industrie pharmaceutique. Homogreffes : d origine humaine (valve aortique d un patient décédé ou d'un cœur de explanté où les valves restent intactes, elles sont alors congelées pour être réutilisées). Autogreffes : on utilise les propres valvules du patients, enlevées et réimplantées dans une autre position (puis homogreffe ou prothèse pour celle manquante) 3/16

4 I) Prothèse Valves mécanique (carbone pyrolitique) : les valves sont inusables, très bonne durabilité, mais elles restent reconnues comme un corps étranger par les éléments figurés du sang donc risque de thrombose de la valve. Actuellement les valves sont à ailettes /!\ TRT anticoagulant à vie indispensable (héparine, puis anticoagulants oraux (on utilise surtout les AVK : previscant +++) Mécaniques : Maintenant valves à doubles disques (cf schéma n 3 en bas à gauche) Valves biologiques : origine animales (veau, cochon) durée limité mais pas d anticoagulant! Inconvenants : usure avec les années (entre 12 et 20ans : mitral 12 ans et 18 ans aortique) Péricardique avec armature Porcine sans armature Homogreffe 4/16

5 II) Complications des prothèses : Thrombose embolique ++: surtout pour les valves mécaniques. Pour les biologiques, anomalie de facteur de coagulation ou arythmie, (si un patient possède une arythmie, le trt anticoagulant est obligatoire) Désinsertion de prothèse (mécanique par mauvaise couture lors de l opération qui entraîne un trou et alors une fuite ; ou infectieux par endocardite par exemple) Les prothèses additives représentent plus de risque. Dégénérescence de bio-prothèse (fracture d'une sigmoïde, sténose calcifiée) A gauche : Trombe de valve mécanique d un patient ayant arrêter le traitement anticoagulant La 1er cause de décès iatrogène est lié aux anticoagulants III) Surveillance La clinique est indispensable Auscultation, Echographie (gradient, fuite) Traitement anticoagulant (Prise de sang tous les mois au minimum) Prévention de l endocardite infectieuse (antibiotique avant chaque geste invasif en prévention) Chirurgie aortique : aortotomie Coronaire droite (15 mm au-dessus, résection de la valve abîmée et remplacement par la nouvelle Aortotomie transversale : horizontale ou oblique en crosse de hockey 5/16

6 Chirurgie mitrale Remplacement de la valve réussi Résection quadrangulaire : résection de la portion de valve où le cordage est rompu puis on suture bord à bord les deux parties. Le plus souvent une Annuloplastie est associé. Le patient est traité avec un anticoagulant pendant 3 mois puis remplacé par de l aspirine si le rythme cardiaque est normal Annuloplastie : D) Chirurgie coronaire En cas de rétrécissement coronaire : angine de poitrine Occlusion : infarctus (si aiguë c est médicale : thrombolyse ou angioplastie, mais si chronique on propose des indications de chirurgie de pontage) Pontage : le but est de ramener du sang en aval d une sténose significative (70%). En cas de rétrécissement multiple ou mal placé, le cardiologue interventionnist ne peut pas dilater il faut alors une chirurgie. 6/16

7 I) But traitement ischémique (pas IDM) Indication : sténose serrée(>70%), lit aval, viabilité du myocarde, possibilité technique (donc pas très calcifié), coronarographie (élément clef en cardiologie afin de juger les lésions coronaires) On monte une sonde par l A. fémorale jusqu'à oreillette droite puis oreille gauche, ventricule gauche jusqu aux artères coronaires. Les greffons : Artère mammaire interne (LE MEILLEUR, 1er branche collatérale de l'artère subclavière sous l A. vertébrale, elle passe à la face interne du sternum (espace intercostaux et muscle pectoral vascularisés par l A mammaire interne) Perméabilité bonne (pratiquement jamais bouchée), peu atteint par l athérome, pédiculée, congruente, gold standard le prouve après quelques années la survie est meilleure avec ce type de greffon. Mais la fragilisation du sternum reste gênant, cette artère est très fragile et à prélèvement difficile 7/16

8 /!\ Il n y a pas de prothèse pour les pontages coronariens : greffon provenant du patient est OBLIGATOIRE Veines saphènes on peut les prélever sans problème de retour veineux à la suite de l opération. La veine saphène au niveau des jambes est plus fines que celle des cuisses donc elle est privilégiée. Attention au nerf saphène près de la veine qui entraînerait des troubles sensitifs ensuite. Et enfin attention au sens du flux sanguin (puisque les veines saphènes sont dotées de valvules) Mais : qualité moins bonne chez les vieilles personnes, congruence moins bonne par rapport aux A mammaire interne, cicatrisation plus difficile, douleurs, perméabilité moins bonne que les A mammaire interne (50 % de perméabilité à 10 ans alors que 90 % à 20 ans pour les A mammaire interne) Mais tous ces critères diffèrent d un patient à un autre. Prélèvement de la veine saphène : Si les deux vaisseaux ont déjà été prélevé, on peut utiliser les A radiale ou gastro-épiploïque (mais difficile à prélever et mauvaise perméabilité) 8/16

9 Anastomose coronaire : arrêter le cœur, repérer notre sténose et coudre le greffon. Pontage saphène sur la coronaire D et une sur la circonflexe ci-dessous 9/16

10 E. Chirurgie de l aorte thoracique : Aorte ascendante avec anévrysme : l aorte ascendante est plus grosse que le tronc pulmonaire qui lui est normalement calibré. NB : les chirurgies de l aorte descendante sont réalisées par les chirurgiens vasculaires et ne nécessite pas de Circulation extra-corporéale (CEC) I) Indication : A partir de 50 mm on se pose la question pour intervenir ou non chez les patients Sur aorte ascendante, s'il n'y a aucun signe de gravité on attend 55 mm. Après 55mm même si le patient reste asymptomatique on l opère car il y a des risques CV avec cette dilatation de l Aorte Ascendante. Sauf maladie de Marfan ou bicuspidie, où l on opère les asymptomatiques à partir de 45 mm. 10/16

11 Remplacement isolé de segment 1 supra coronaire Remplacement du segment 1 et de la concavité de la crosse Plusieurs taille et fil en nylon, Il faut mesurer au préalable l étendu de la lésion pour avoir la prothèse appropriée, prothèse inusable (anastomose distale et proximale à surveiller) Si l'anévrysme évolue vers la valve D on peut remplacer la concavité de la crosse à Remplacement étendu Parfois on travaille à 30 degrés voir à 18 degré : protection des organes (cerveau par ex) par le froid grâce à l échangeur thermique. Remplacement étendu de la crosse complète si anévrysme très important Par sternotomie très difficile d avoir l aorte descendante, on réalise alors une thoracotomie II) Intervention de Bentall On détache les coronaires, puis on enlève les valves. On implante un tube valvulé, point au niveau de l anneau aortique et tout autour du tube, découpage des ostiums coronariens en faisant un trou dans la prothèse pour réimplanter ensuite les artères coronaires. Si le patient a un anévrysme sans valve abîmée on la conserve et on lui réimplante. 11/16

12 F. En urgence Beaucoup d intervention se font en urgences : Lors du drainage péricardique par tamponnade Dissection aortique Thrombose de valve (mécanique surtout selon le degré de thrombose ils sont plus ou moins mourant, si ailettes bouché 1 sur 2 remplacement, si les 2 sont bloquées en position fermée : mort du patient) Complication d angioplastie coronaire (guide dans la coronaire pour faire coulisser les ballons et les stents remue les plaques d athérome qui se détachent) Transplantation cardiaque et pulmonaire (uniquement dans CHU) Embolie pulmonaire aiguë Myxome (tumeur bénigne parfois volumineuse sur les valves mitrale ou aortique) et autres tumeurs cardiaque Classification anatomo-chirurgicale des dissections aortiques Si anévrysme de type A : concerne l'aorte ascendante out toute l'aorte, intervention chirurgicale est obligatoire De type B : concerne l'aorte descendante, si non compliqué traitement médical et surveillance, si compliqué 12/16

13 opération. Scanner : trait de dissection à risque de rupture de l aorte (le remplacement de la crosse s impose) Myxome : tumeur bénigne la plus fréquente du cœur (opération rapide et simple mais obligatoire après avoir fait un bilan préopératoire rapide) Résultat : mortalité hospitalière à 1 mois Normalement on ne meurt plus après des pontages coronarien (<1%) mais attention aux patients avec polypathologie. Valves (varie avec chaque patient entre 3 et 10 % selon le nombre de valves que l on doit remplacer H) Insuffisance cardiaque : 3ieme cause de décès dans les pays industrialisés, Traitement médical seul : 50 % de décès à 3 ans (pour les IC terminales) 13/16

14 I) Transplantation cardiaque : TRT chirurgicale de référence de l IC réfractaire au traitement médical. La greffe cardiaque reste le choix pour ces IC Indications : Cardiomyopathie dilatées 50 % (idiopathique, virales, autres) Cardiomyopathie ischémique 35 % Cardiomyopathie valvulaires 5% Autres (Congénitales adultes, enfants, retransplantation) J) Bilan pré greffe Pose de l indication de la greffe Rechercher les Contre-indications à la greffe Évaluation psychiatrique des patient (car suite opératoire difficile à gérer selon les patients, surtout dû au traitement à vie et au suivis médical) Mise sur liste d attente nationale (chaque CHU a sa liste de greffe) I) Si Donneur : L' EFG (Établissement Français des Greffes) téléphone aux différents CHU selon les listes d attente Sujet en Mort encéphalique : Examen clinique confirmé ; 2EEG à 4h d intervalle ; Soit artériographie encéphalique Constat signé par 2 médecins indépendants de l équipe de transplantation Absence de maladie transmissible Accord de la famille du donneur II) Choix receveur L appariement receveur-donneur est l élément crucial du succès Compatibilité ABO, Poids-Taille (relation entre %), Sexe Durée d ischémie (<4h) : durée entre le prélèvement et où il redémarre chez le receveur. Cardiectomie après mise sous CEC, puis couture du nouveau cœur et redémarrage du cœur. Le plus difficile est le choix du BON cœur avec le moins de risque pour le receveur. 14/16

15 III) Perspectives : Amélioration du nombre de patients traités : Augmentation du nombre de donneurs Xénogreffe Cœur artificiel total : 1 seul il y a quelques semaines Amélioration de la survie des transplantés Immunosuppression (Pour les patients ayant des transplantations du cœur et poumon ils sont très immunodéprimés). L immunosuppresseur le plus léger possible. 15/16

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