Les Plaies et Pansements. Forgeni 18 décembre

Transcription

1 Les Plaies et Pansements Forgeni 18 décembre

2 Insuffisance veineuse Caractéristiques de l ulcère: Malléolaire (déclives) Bord irréguliers, Indolore Superficiel

3 Insuffisance veineuse - suite Antécédents thrombotiques Varices La peau autour est rarement normale

4 Insuffisance veineuse: troubles trophiques Des lésions dermo-épidermiques : plaques érythématosquameuses, prurigineuses Des lésions de capillarite : la dermite ocre l atrophie blanche les capillarites hypertrophiques des lésions d hypodermite : la lipodermatosclérose (hypodermite scléreuse) véritable guêtre rétractile. Chez un même malade, plusieurs types de lésions peuvent s associer.

5 Artériopathie Terrain (FRCV, tabac..etc..), signes d AOMI, abolition pouls.. Localisation: pied, face antérieur de la jambe, tendon d achille Caractéristiques: douloureux (sauf si neuropathie), bords nets, peu exsudatif, creusant

6 Ulcère mixte A évoquer devant un traitement de l ulcère veineux inefficace ou ulcère douloureux Examen Doppler!!

7 Autres causes: microcirculatoires Angiodermite nécrotique: atteinte des petits vaisseaux: douleurs face ant jambe, livedo Certaines hémopathies Iatrogénie

8 Complications des ulcères Surinfections Douleurs Allergie de contact: «ulcère suintant» Complications de décubitus Perte d autonomie

9 Traitements Traitement étiologique+++ Veineux: compression, marche, proscrire jambes déclives. Chirurgie Artériel: revascularisation, contrôle des FRCV Ne pas nuire: pas d antiseptique, d antibiotique locaux Les pansements seuls sans prise en charge de la cause ne suffiront pas. Si pas d amélioration après 2 à 3 semaines de traitement bien conduit: reposer le diagnostic étiologique

10 Les Pansements

11 La cicatrisation Les 3 phases de la cicatrisation Inflammation: production de fibrine et exsudation Bourgeonnement Epidermisation

12 Le bon pansement sur la bonne plaie

13 Comment choisir son pansement Deux critères: Le lit de la plaie. La gestion des exsudats.

14 Le lit de la plaie

15 L échelle colorimétrique: Noir= nécrose: déterger Jaune= fibrine: déterger Rouge et rose=bourgeons et épidémisation: protéger Vert = infection : traiter 15

16 Les exsudats Quantité (présence/absence/abondant ) Qualité Couleur Fluidité/ viscosité Adhérence Odeur Peau perilesionnelle macérée ou non Etat des berges de la plaie Il faut évaluer le pansement, sa fréquence de réfection ;fuites; adhérence.. Le confort du patient,son ressentit

17 plaie Pansement absorption Sèche Hydrogel Hydrocolloides Interface 0 exsudative Hydrocellulaire + Très exsudative Alginate Hydrofibre superabsorbant

18 Les hydrogels Composés d eau et de gélifiant (80% environ) Créés le milieu chaud et humide nécessaire a la cicatrisation (Winter 1960) Sur plaies fibrineuses ou nécrotiques, sèches: favorisent la détersion autolytique. Tubes gel, plaques,compresses. hydrogel de Convatec (Boite de 10 tubes 29,30) L HydroClean : même actions,même indications Billes de polyacrylate imbibées de ringer. (plaies infectées ) (boite 10 10x10 29,30)

19 Les Hydrocolloides CMC (carboximethilcellulose ) Maintient du milieu chaud et humide Protection des plaies à tous les stades de la cicatrisation. Plaies sèches non infectées. Plaques adhésives ou pates. Duoderm (Boite de 16 10x10 40,50)

20 Les hydrocellulaire Mousses de polyuréthane. Petite absorption des plaies humides Préconisés en phase de bourgeonnement et en protection lors de l épidermisation. Maintient le milieu humide au contact de la plaie Attention à la fréquence des changements de pansements. Aquacel foam /urgostart /mepilex (boite de 16 12,5x12,5 62,55 A ou NA ) (Boite de 16 13x13 A:137,44/ NA:106,62) (boite 16 7,5x8,5 border A 27,08)

21 Les alginates Algues marines tissées. Drainent 10 fois leur poids; Détersion autolytique et action hémostatique. Compresses ou mèches. +/- associées a des fibres de CMC Algosteril (boite de 16 10x10 53,85)

22 Les Hydrofibres Hydrofibres: CMC tissées en compresses Haut pouvoir absorbant Gélification au niveau de la plaie ;facilitant la détersion autolytique Aquacel extra (boite 16 12,5x12,5 62,55 ) Les fibre à haut pouvoir d absorption en polyacrylate Urgoclean (boite de 16 13x12 65,33)

23 Les Superabsorbants Nouveaux arrives sur le marche La forme 20x20 peut absorber 500 cc Billes de polyacrylate DryMax (10x20 =52,37 les 10)

24 Les autres familles Plaies atones ; Urgostart Ialuset crème et compresses (boite 10 10x10 26,66) (tube 100gr 10,52) Plaies infectées: Sorbact absorbant (boite 10 10x20 52,37) Sorbact hydrogel (boite 10 7,5x7,5 23,50)

25 Cas particuliers On ne cicatrise pas en milieu humide: Si la cicatrisation dirigée ne peut être menée chirurgie vasculaire et /ou d amputation en attente: Algosteril Actisorb (boite de 12 10x10 31,54) Bétadine tulle (boite de 10 10x10 5,99 à 11,90) Sorbact absorbant Pied diabétique: Momification Absorption,milieu humide à gérer avec précaution

26 La plaie aigue Lavage Bétadine 4 temps souvent prescrit même si inutile. Pansement de protection Urgotul lite border (boite de 16 8x8 40,20) Adaptic (boite de 10 10x10 16,28) Cosmopore (boite de 10 10x8 6,48)

27 Les soins IDE Douche Pas d antiseptiques; lavage à l eau stérile ;au sérum physiologique ou à l eau du robinet; le lavage doit être «généreux» Prescription IDE détaillée. Prix UNCAM AMI + déplacement soit env 15,10 pour pansement complexe

28 Bon choix de pansement; fréquence de réfection Evaluation d un protocole à 8 ou 10 jours Consigner l évolution sur une relève avec photo si possible Appliquer le traitement à l identique: décharge contention ou/et compression.

29 conclusion Pas de pansement cicatrisant Connaitre le bon usage des produits et la conduite à tenir selon la pathologie sous jacente Pluridisciplinarité

30 La surveillance/ evolution attendue Dépend du reste de la prise en charge: hors pansement Si prise en charge bien faite et persistance de lésion, savoir chercher une complication ou reposer le diagnostic étiologique

31 Les médicaments retardant la cicatrisation Cytotoxiques Immunosuppresseurs Autres moins connus: Corticoïdes AINS Anticoagulants Diphosphonates

32 Réponse aux questions Evaluation des pansements: Rapport HAS 2007: très peu d études de bon niveau de preuve (en ouvert, faible puissance, CJP pas toujours défini) Synthèse HAS 2011: ne recommandant pas au sein d une même classe de pansement car pas de bénéfice d une marque sur une autre. Concernant les avis publiés des nouveaux pansements: ex Aquacel Détail des études faible niveau de preuve

33 Arbre décisionnel Donc pas de consensus Proposition de pratique locales Pas d erreur si pansement différent d une même classe Ne pas hésiter à se reposer la question du diagnostic ou de l application des mesures autres que le pansement si pas d évolution favorable.