Recommandations en Pratique Clinique de Endométriose et Infertilité

Transcription

1 Recmmandatins en Pratique Clinique de 2007 Endmétrise et Infertilité

2 Endmétrise : facteur d infertilité? Endmétrise stade 1 et 2 Marcux, Parazzini (grade A) Taux de fertilité sans traitement en cas Marcux : 17,2 % (9 mis) Parazzini : 22,2 % (12 mis) Dnc très lin des taux attendus ( 80 à 90 %) Endmétrise stade 3 et 4 Adamsn (grade C) Taux sans traitement 3 % (versus 40 % avec) L endmétrise est un facteur net d hypfertilité dans les stades 1 et 2 et un facteur majeur d infertilité dans les stades 3 et 4

3 Physipathlgie de la stérilité Atteinte sévère adhérentielle tub-varienne Facteur bien cmpréhensible d infertilité par effet mécanique Pas d atteinte adhérentielle u tubaire Travaux très nmbreux Epidémilgiques, expérimentaux, fndamentaux Aucune synthèse glbale jamais faite car impssible Nmbreuses hypthèses dnt certaines à prendre avec grande réserve Perturbatins des cytkines : quelles significatins?

4 Physipathlgie de la stérilité Hypthèses rejetées Perturbatin de l implantatin (grade B) Risque de fausses cuches (grade B) Stck vcytaire abaissé mais pas d effet sur fertilité? Hypthèses pssibles Effet anti spermatzïdes (grade C) Activatin de la phagcytse Immbilisatin des spermatzïdes Défaut de maturatin vcytaire (grade B) La physipathlgie de la stérilité par endmétrise reste une énigme sauf en cas de stérilité mécanique

5 Dit n rechercher l endmétrise? Aucun critère diagnstic n atteint de valeur prédictive suffisante (symptômes, examen clinique, IRM, Ech, Ca 125) Le diagnstic est cœliscpique sauf endmétrise sévère, u ndule rectvaginal u endmétrime Dit n faire systématiquement une cœliscpie (u une fertilscpie) à la recherche d endmétrise dans un bilan d infertilité? HSG nrmale Pas d antécédent Sérdiagnstic de chlamydiae négatif

6 Dit n rechercher l endmétrise? En cas de signes évcateurs (dysménrrhée, dyspareunie, sptting prémenstruel) d examen clinique anrmal, de signes echgraphique u IRM : Aucun argument scientifique ni pur ni cntre Avis prfessinnel : OUI

7 Dit n rechercher l endmétrise? En l absence de signes évcateurs : Plusieurs études rétrspectives : NON Tanahate : (grade B) Stérilité inexpliquée randmisée avant cœliscpie Sit cœliscpie première Sit IIU puis cœliscpie Finalement le taux de grssesse identique La cœliscpie dit être faite d emblée en cas de signes évcateurs sinn elle dit être faite après échec des IIU

8 Le traitement de première ligne La chirurgie cœliscpique est le traitement de première ligne dans la majrité des cas Il est plus efficace que l abstentin (grade A) Etudes de Marcux et Parazzini et méta-analyse de Jacbsn démntre l efficacité du traitement cœliscpique dans les stades 1 et 2 (grade A) Etude d Adamsn pur les stades 3 et 4 (grade C) Il est plus efficace que le traitement médical (grade A) Méta-analyse d Adamsn (grade A)

9 Le traitement de première ligne La Fécndatin in Vitr (FIV u ICSI) peut se justifier d emblée dans deux cas : Avant la cœliscpie et en cas d endmétrise évidente s il existe une autre indicatin permanente de recurs à l AMP Hypfertilité masculine sévère (grade B) Salpingectmie (avis prfessinnel) Pendant la cœliscpie, en cas de lésins extensives pur lesquelles le traitement chirurgical dnne très peu de chances de grssesse mais expse à un risque élevé de cmplicatins

10 Les résultats de la chirurgie Très nmbreuses séries publiées avec des résultats de 20 à 80 % Sélectin des cas Eliminatin de cas Deux séries prspectives cntrôlées (grade A) Marcux : 29.1 % accuchement Parazzini : 19,6 % accuchement Registre épidémilgique d endmétrise (grade B) Auvergne : 33 % de grssesse évlutive Séries pseud-cntrôlées : (grade C) 25 à 35 % d accuchement

11 Les résultats de la chirurgie Facteurs influençant les résultats (grade A à AP) Age (grade A) Mauvaise réserve varienne (grade A) Durée d infertilité Autres facteurs d infertilité (anvulatin, sperme) Atteinte tubaire u adhérentielle (AP > grade C) Facteurs à effet incnnu Endmétrime (hrs adhérence) Ndule rect-vaginaux (hrs adhérences) Qualité de la chirurgie

12 Les résultats de la chirurgie Bénéfice attribuable Hypthèse prbable : 30 % d accuchement indépendamment du stade. Fertilité naturelle au stade 1 et 2 : 18 % bénéfice attribuable : 12 % (grade B) Fertilité naturelle au stade 3 et 4 : 5 % bénéfice attribuable : 25 % (AP)

13 Le traitement médical pst-peratire Méta-analyse d Adamsn (1994) : «The pst-perative medical treatment is useless if nt deleterius» 14 études prspectives randmisées 10 inutile 4 délétère 0 bénéfique Méta-analyse de Yap (Cchrane 2004) Mêmes cnclusins

14 Lequel? Le traitement de deuxième intentin IIU : Hughes et al (Grade A). L assciatin d Inséminatin Intra-utérine (IIU) aux stimulatins de l vulatin accrît l efficacité de ces dernières (OR 2.37 [intervalle de cnfiance 95% (IC-95), 1.43, 3.90]. par cntre les chances de grssesse snt mindre en cas d endmétrise (OR = 0.45 (IC-95, 0.27, 0.76) par rapprt aux stérilités inexpliquées. Le même auteur recmmande cette pratique avant la FIV dans un certains nmbre d indicatin ce d autant que le cût par enfant né et le risque d hyperstimulatin snt mindres

15 Le traitement de deuxième intentin FIV : Dmwski et ABM (AP) L étude cmparative de Dmwski est très en faveur de la FIV versus les IIU (59 %) versus 11%). grande réserve cmpte tenu du» faible nmbre de cas,» des faibles résultats en IIU» des «trp bns «résultats en FIV (29% seln le SART) Résultats de l Agence de Bimédecine qui ne prennent pas en cmpte les indicatins, les taux d accuchement étaient de 16.5 % en FIV et 9.2 % en IIU.

16 Le traitement de deuxième intentin Lequel? Nuvelle chirurgie (grade C) Pagidas (etude rétrspective) FIV>>>chirurgie (60 % versus 21 %) Fedele Nuvelle chirurgie (endmétrime) 12,5 % de grssesse

17 Le traitement de deuxième intentin Pur qui? Aucune étude pur étayer une quelcnque recmmandatin Avis d expert Pas de facteurs négatifs (âge, sperme ) et pas de signe de récidive! IIU Facteurs négatifs et/u signe de récidives! FIV

18 Le traitement de deuxième intentin Après une chirurgie satisfaisante chez une patiente sans facteur négatif, il est recmmandée d attendre de 6 à 12 mis (grade C) en fnctin de l age de la patiente (AP) et des autres facteur d infertilité La chirurgie itérative n est pas recmmandée (grade B) Le recurs à des stimulatins simple avec HMG/FSH est une alternative efficace (grade B) bien que mins efficace que lrs de l assciatin avec des IIU (grade A). Il est dnc recmmandé de recurir à des IIU dnt le rapprt cût efficacité est meilleur que celui de la FIV (grade A). Cependant en cas de récidives cliniques, aucune dnnée n est dispnible, mais il parait plus lgique de prpser la FIV (AP). Le nmbre des IIU dit être limité à 4 avant de recurir à la FIV (grade C). Dans tus les cas u existait des facteurs négatifs au départ (age, adhérences) le recurs direct à la FIV est lgique (AP)

19 FIV et endmétrise La présence d endmétrise n affecte pas les résultats de la FIV (u ICSI) en terme de grssesse par stimulatin (grade B) même si le nmbre d vcytes recueillis et le taux de fertilisatin semble être un peu plus faible.(grade B). Les pnctins de FIV expse à un risque accru d abcès de l vaire de en cas d endmétrime. (Grade B)

20 Traitement médical avant FIV méta-analyse de la Cchrane (Sallam), le taux glbal de grssesse par pnctin a été de 62.5 % dans le grupe traité cntre 32.5 % dans le grupe nn traité (OR= 4.28 IC ) Il est recmmandé de retraiter l endmétrise médicalement par les analgues du GnRH avant d entreprendre une FIV (Grade A). L utilisatin de prtcles ultra-lngs en FIV est principalement recmmandée dans les tris circnstances suivantes (AP) : pas de chirurgie avant la prise en charge en FIV chirurgie incmplète avec prise en charge directe en FIV récidive clinique u échgraphique quand prise en charge en FIV.

21 Endmétrimes et FIV L antécédent d endmétrime u la présence d un endmétrime va avec une diminutin de la répnse varienne (grade C) Les endmétrimes n nt pas d impact sur le résultat final des FIV (grade C) La décuverte d un endmétrime lrs d une stimulatin de FIV ne dit pas cnduire à l interruptin de la tentative. (grade B) La pnctin des endmétrimes avant FIV n amélire pas les résultats de la FIV pur les endmétrimes de mins de 6 cm. (grade C) L ablatin chirurgicale des endmétrimes de plus de 3 cm ne s impse pas avant FIV car elle n amélire pas les résultats de la FIV (grade B)

22 Infertilité et duleurs Aucune publicatin En cas d assciatin stérilité et duleurs persistantes (u récidivantes) après traitement chirurgical initial, il est recmmandé d éviter autant que pssible une nuvelle chirurgie. La mise sus estr-prgestatifs en cntinu u sus analgues du GnRH entre les tentatives d AMP dit être préférée (AP).

23 Après la grssesse Busacca a étudié des facteurs de risques de récidives de l endmétrise. Parmi les patientes stériles au départ le taux de récidives à 4 ans est mindre chez celles qui nt cnçu. grupe enceinte seln que l endmétrise était varienne, péritnéale, prfnde u varienne + péritnéal des taux de récidives de 16.7%, 14.8%, 19.1%, et 17.1%. Chez les femmes nn enceintes ces chiffres étaient de 28.3%, 21.1%, 34.1%, and 26.3% (p<0.01). Une patiente traitée avec succès pur une stérilité par endmétrise reste à risque de récidive d endmétrise et de stérilité secndaire (grade C).