Bases de la radiothérapie externe. Pr Catherine Durdux
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- Robert Joseph
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1 Bases de la radiothérapie externe Particularités i du sujet âgé Pr Catherine Durdux HEGP
2 Historique : rayons X (Röntgen) : radioactivité (Becquerel) : isolement du radium (Curie) Utilisation clinique - radiothérapie externe - curiethérapie
3 Aspects biophysiques de la radiothérapie
4 Les radiations ionisantes créent des IONISATIONS dans la matière en arrachant des électrons aux atomes des molécules l du milieu
5 Rayonnements électromagnétiques = quantum d énergie transportés té par une onde électromagnétique éti à la vitesse de la lumière - Photons γ - Photons X Rayonnements particulaires - Electrons - Protons - Neutrons
6 Phase physique = ionisations 10-15s Phase physico-chimique Radiolyse de l eau - formation de radicaux libres - lésions de l ADN et des membranes Phase cellulaire 10-5 s à 1s heures - réparation complète ou fautive = EFFET DIFFERENTIEL - mort mitotique ou apoptotique Phase tissulaire effets aigus et tardifs jours à années
7 = Co60 Production des radiations ionisantes Utiliser des sources spontanément radioactives 2 photons (énergie moyenne) 1.3 MV demie-vie : 5.27 ans simple, coût modéré, maintenance réduite monoénergie et monorayonnement variation du débit déchet radioactif
8 Production des radiations ionisantes = accélérateurs Les fabriquer principe d un tube cathodique champ électrique de haute fréquence multiénergie et multirayonnements débit constant cher et soumis à autorisation maintenance longue et coûteuse
9 Système de surveillance audio-visuelle à partir du poste de commande Pb des mal-entendants Image Detector Retractable Arm
10 Indications générales de la radiothérapie i
11 Radiothérapie du sujet âgé Données générales patients en France sont traités par radiothérapie chaque année. 2/3 des malades porteurs d un cancer reçoivent une radiothérapie. 2/3 des indications sont curatives. A l HEGP en 2005 (2 AL) : patients > 70 ans (32%) - 80 patients > 80 ans (10%) = 1/3 des patients
12 Indications de la radiothérapie Visée curative 65% des indications Exclusive : ex prostate Néoadjuvante : ex rectum Post-opératoire : ex ORL Prophylactique : ex IPC
13 Indications de la radiothérapie Visée palliative 35% des indications Antalgique gq : ex métastases osseuses Décompressive : ex sd cave supérieur Hémostatique : ex vessie parfois curative : col utérin
14 Aspects techniques de la radiothérapie
15 Oncologique Rôle du radiothérapeute - poser les indications (multidisciplinarité) - surveiller les patients Technique Patient tumeur tissus sains Appareil
16 Bases de la radiothérapie Techniques disponibles Radiothérapie classique : urgences palliatives Radiothérapie conformationnelle simple : STANDARD - vraie avec tumeur en place - post-opératoire Radiothérapie complexe : essais cliniques - avec modulation d intensité - avec asservissement respiratoire - stéréotaxique - protons Irradiations corporelles totales : Peu de protocoles incluant les sujets âgés Indications exclues chez le sujet âgé Coopération imageur/radiothérapeute/physicien/technicien
17 Bases de la radiothérapie Planning général : irradiation conformationnelle Indication posée en RCP, confirmée en Cs Position de traitement t et contention ti Acquisition des données anatomiques Contourages et balistique Dosimétrie i et transfert t des paramètres Simulation / clichés de contrôle Assurance qualité : imagerie portale, maintenance Consultations de suivi / rôle des techniciens
18 Bases de la radiothérapie La consultation initiale Confirmer l indication oncologique Evaluer la fragilité gériatrique -IP - comorbidités - traitements t antérieurs ou associés (chirurgie/chimiothérapie ) - environnement psychosocial avis onco-gériatrique +++ Evaluer la faisabilité technique de l irradiation
19 Définir la position de traitement Doit assurer l immobilité parfois impossible à obtenir = Parkinson Adéquate pour la localisation à traiter Reproductible Confortable +++ compliance Difficiles = DV, tête hyperdéfléchie, Mb sup relevés
20 Contention : résine thermoformée
21 Contention : mousse de polyuréthane
22 Acquisition des données anatomiques TDM hélicoïdal en coupes de 2 à 3 mm sur toute la zone d intérêt Injection selon clairance Attention aux médicaments néphrotoxiques associés : biguanides/iec/diurétiques Fusion d images : améliorer la détermination du volume cible - Longueur de l examen (IRM ; TEP) - Déplacements supplémentaires
23 le volume cible tumeur Définir lit tumoral post-opératoire aires ganglionnaires g de drainage cicatrice de voie d abord les organes à risque Selon la topographie les pace-makers sont des organes à risque!
24 Bases de la radiothérapie Contourages : volume cible et organes à risque
25 Protection des organes à risque exclusion du volume cible : réduction médullaire connaître les doses seuil de chaque tissu caches personnalisés focalisés (Cerrobend) 45 Gy collimation multilames Autres techniques : IMRT, tomothérapie?? radioprotecteurs = amifostine prévention de la xérostomie Contrainte Tolérance médiocre
26 Caches
27 Marges et expansions Maladie microscopique mouvements/erreurs de repositionnement
28 Balistique multiplier les portes d entrée
29 Définir le type de rayonnement photons / électrons / autres énergie : rendement de profondeur
30 Dose et facteur temps dose en GRAY (Gy) fractionnement et étalement effet différentiel - classique = 2 Gy /f ; 9 à 10 Gy/sem - hypofractionnement : débat ++++ LONG 5 à 8 semaines
31 courbes isodoses Visualisation 3D de la répartition de la dose
32 Histogramme Dose/Volume : HDV T Poumon G V 20 Poumon D D max % de volume d un organe recevant une dose donnée
33 DRR : reconstitution numérique Repères cutanés (simulation)
34 Vérification de la réalisation du traitement contrôle informatique des paramètres clichés de contrôle radiologiques gq et/ou numérique (imagerie portale) [dosimétrie in vivo]
35 Surveillance en cours de séance Contacts t quotidien avec la technicienne i - Confiance - Détection des effets indésirables - Détection des problèmes sociaux Rôle technique - Positionnement - Réalisation de la séance - Surveillance du poste de commande par un système audiovisuel : problème des mal-entendant s
36 Radiothérapie du sujet âgé Surveillance médicale en cours de traitement Prendre en compte le traitement t dans sa globalité lité - chimiothérapie préalable / concomitante - chirurgie préalable Renforcer le suivi clinique et les soins de support - Cs au moins hebdomadaire / aide des techniciennes / MT - Surveillance du poids et de l état nutritionnel - Tenir compte des régimes associés : sans sel, diabétique - Prise en compte de l anémie aggravation d une cardiopathie ischémique - Prévention du risque de déshydratation et de troubles ioniques en cas de vomissement / diarrhée : risque de chute par hypotension hypokaliémie et troubles du rythme (diurétiques associés)
37 Surveillance en cours de traitement t effets aigus fonction de la topographie pendant et dans les 3 mois traitement symptomatique guérison sans séquelles non prédictifs des effets tardifs
38 Surveillance après traitement t effets tardifs = séquelles fonction de la topographie après 6 mois ; parfois très tardif ++ fibrose radique / récidive perte de la fonctionnalité du tissu atteint t PAS de traitement prévention
39 Particularités du sujet âgé
40 Maintien des indications oncologiques RT - RT-CT - RT -curiethérapie i des doses d irradiation +++
41 Aménagements (I) Choisir le BON centre de radiothérapie : transport +++ Favoriser les contentions pour le confort Vérifier la clairance de la créatinine pour le TDM de dosimétrie Prévoir un «temps planning» supérieur en cas de difficulté de mobilisation Eviter l hospitalisation si possible +++
42 Aménagements (II) Consultation hebdomadaire indispensable S aider de l avis oncogériatrique i ++ la consultation «manipulateur(trice)» la consultation «soins de support» Relations avec le médecin traitant polypathologies - polypathologies - vie sociale
43 Aménagements (III) Discuter l hypofractionnement t - en situation palliative en situation curative? cyberknife Cas particulier des patients déments - consentement - immobilité : risque de chute - évaluation de la tolérance
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