Pathologie prostatique
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- Anne-Claire St-Jacques
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1 Pathologie prostatique Docteur Myriam Decaussin-Petrucci CHLS 5 janvier 2010
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5 Rappels anatomiques ZT : 5% antéro-médian, entourant l urèthre explorée par REUP, +/- PBP Pathologie : HPB et 25% des cancers
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7 Rappels anatomiques ZT : 5% antéro-médian, entourant l urèthre explorée par REUP, +/- PBP Pathologie : HPB et 25% des cancers Zone périphérique : 75% postéro-inférieure explorée par TR, échographie, PBP Pathologie : 70% des cancers, prostatite
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9 Rappels anatomiques ZT : 5% antéro-médian, entourant l urèthre explorée par REUP, +/- PBP Pathologie : HPB et 20% des cancers Zone périphérique : 70% postéro-inférieure explorée par TR, échographie, PBP Pathologie : 75% des cancers, prostatite Zone centrale : 25% + stroma fibro-musculaire antérieur
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11 Histologie normale des canaux et acini assise cellulaire interne (glandulaire) à l origine des adénocarcinomes immuno : PSA +
12 Histologie normale des canaux et acini assise cellulaire externe (basale) cellule de réserve non myoépithéliale disparaît dans les cancers Immuno: PSA K 903 +, CK5/6 +, P63+
13 Histologie normale des canaux cellules neuro endocrines Chromogranine + et acini canaux proximaux: revêtement pluristratifié type transitionnel + couche glandulaire interne
14 Les prélèvements prostatiques REUP PBP Prostatectomie radicale
15 REUP Effectuée pour des troubles urinaires prostatiques Zone de transition +++, urètre, col vésical, But : résection de l hyperplasie prostatique bénigne Ana path : Hyperplasie bénigne Cancer : 25% Cancer de la zone de transition Propagation d un cancer de la zone périphérique
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17 REUP Noter le poids de la résection +++ Inclure tout le matériel jusqu à 8 cassettes (environ 15-20g) Si matériel abondant : une cassette pour 5 g de REUP, maximum 16 cassettes.
18 REUP En cas de cancer : Nombre de copeaux envahis Détermination du stade selon le % de copeaux envahis : Inclusion de tous les copeaux Stade T1a : < ou = à 5% des copeaux envahis Stade T1b : > 5% des copeaux envahis Score de Gleason
19 Les prélèvements prostatiques REUP PBP Prostatectomie radicale
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21 Le cancer de la prostate Le plus fréquent cancer chez l homme Plus de 70% des cas diagnostiqués après 70 ans Prévalence : 43% à 64 ans et augmente avec l âge
22 PSA PSA : antigène prostatique spécifique Taux normal : < 4 ng/ml Augmentation si : prostatite, adénome, sondage, âge Probabilité d un cancer prostatique selon PSA et TR PSA ng/ml > 10 TR - 1% 20% 35% 60% TR + 7.5% 25% 45% 75%
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24 Les prélèvements prostatiques REUP PBP Prostatectomie radicale
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28 BASE PARTIE MOYENNE APEX COUPES TRANSVERSALES VUE FRONTALE Douze prélèvements étagés
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30 PBP : une bonne technique Une biopsie par flacon et une cassette par biopsie
31 PBP Lors d une biopsie prostatique, indiquer : le taux de PSA le résultat du TR le résultat de l échographie Le résultat des biopsies précédentes
32 PBP Pathologie tumorale de la prostate, Collection le pathologiste, p33.
33 PBP Nombre : 12 (minimum) sous AL Technique : 2 niveaux par PBP Ruban entre les 2 Diagnostic : Pour chaque biopsie : longueur, présence ou non de la capsule
34 Critères minimum de malignité..plusieurs CRITERES SONT NECESSAIRES
35 Critères minimum de malignité : désorganisation architecturale
36 Critères minimum de malignité : atypies cytologiques Noyaux augmenté de taille Nucléole volumineux et hyperchromatique Cytoplasme abondant, foncé, clair ou spumeux Une seule assise cellulaire
37 Critères minimum de malignité : atypies cytologiques Critères accessoires ou d orientation : Matériel éosinophile intra luminal Cristalloïdes Surtout dans les cancers grade 2
38 critères isolés suffisants nodules collagéniques aspects gloméruloïdes colonisation péri neurale
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42 Absence de cellules basales En HES : souvent suffisant Aide par immuno : K 903 (34ßE12), K 5/6 p63 Précautions: Témoin positif à côté Tout le foyer est négatif Concordance avec l HES
43 PBP En cas de cancer, pour chaque PBP : Longueur Cancer/longueur totale Grade de différenciation (Gleason) Atteinte de la capsule Présence de nerfs envahis
44 PBP En cas de cancer, pour chaque PBP : Longueur Cancer/longueur totale Grade de différenciation (Gleason) Atteinte de la capsule Présence de nerfs envahis
45 PBP Différenciation tumorale : système de Gleason Principe : appliqué sur tout foyer même minime A faible grossissement x4 ou x10
46 Score de Gleason 1966 Gleason
47 Gleason : pourquoi une réactualisation en 2005? Les cancers prostatiques de 1966 et 2005 sont différents. En 1966 : > 80 % avaient une forme avancée avec métastases Biopsies peu nombreuses Sur tumeur palpable Pas d immuno-histochimie Peu de prostatectomies Interprétation différente des lésions Description de nouvelles formes
48 Système de Gleason : principe Basé sur l architecture tumorale et non la cytologie : il s apprécie à faible grossissement Utilise les 2 types architecturaux (grades) les plus représentés 5 grades 1 à 5 Score : 2 à 10 Grade majoritaire + grade secondaire : 3+4 Si grade unique : le doubler : 3+3
49 Gleason : grade 1 Le Grade 1 n existe pas En 1966, confusion avec des lésions atypiques : en particulier l adénose (pas d immuno)
50 Gleason : grade 2 Définition Foyer circonscrit Glandes simples Rondes Cytoplasme clair
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52 Gleason : grade 2 Grade habituel des cancers bien différenciés de la zone de transition Très rare sur PBP sauf grosse tumeur de la ZT atteignant la ZP (apex) PBP : pas de score < 6 Ex : 1+2 =3 Ex : 2+2 =4
53 Gleason : grade 3 Foyer mal circonscrit Glandes simples, Glandes plus petites Contours irréguliers Interposition de glandes normales Espacées (> 1 glande) Cytoplasme «foncé»
54 Gleason grade 3 Premier grade des cancers de la Zone Périphérique Glandes séparées de plus d un diamètre glandulaire Taille irrégulière, anguleuses Cytoplasme souvent foncé Possibilité de rares massifs cribriformes réguliers de petite taille
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56 Gleason Grade 4 Glandes fusionnées Massifs polyadénoïdes Valeur pronostique +++ et thérapeutique
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59 Passage du 3 au 4 4
60 Score 7 «faible» et 7 «fort»
61 3 + 3 ou 3 + 4?
62 Gleason 3 ou 4?
63 Gleason 3 ou 4?
64 Gleason grade 5 cordons unicellulaires, cellules isolées comédocarcinome : nécrose au centre des massifs
65 comédocarcinome
66 Modifications 2005 du Gleason Grader les variantes
67 Canalaire = ductal : grade 4 Variantes
68 carcinome canalaire (ductal) (endométrioïde) rare sur PBP, sauf forme évoluée papilles, massifs cribriformes de grande taille, accolés dépassant les limites de la biopsie épithélium pseudo stratifié Dg peut être difficile avec PIN cribriforme
69 Variantes Canalaire = ductal : grade 4 A cell spumeuses : grade 3 ou 4
70 Variantes Canalaire = ductal : grade 4 A cell spumeuses : grade 3 ou 4 Mucineux : grade 3 ou 4
71 Variantes Canalaire = ductal : grade 4 A cell spumeuses : grade 3 ou 4 Mucineux : grade 3 ou 4 Bague à chaton : 4 ou 5 PSA
72 Variantes Canalaire = ductal : grade 4 A cell spumeuses : grade 3 ou 4 Mucineux : grade 3 ou 4 Bague à chaton : 4 ou 5 Carcinome à petite cellules : non gradé chromogranine
73 Variantes Canalaire = ductal : grade 4 A cell spumeuses : grade 3 ou 4 Mucineux : grade 3 ou 4 Bague à chaton : 4 ou 5 Carcinome à petites cellules : non gradé Cancer traité : non gradé
74 Comment grader? Nodule collagénique 3 ou 4 Aspect glomeruloïde 3 ou 4 Pas de consensus..
75 Modifications 2005 du Gleason Grader les variantes Particularités du score de Gleason sur PBP
76 Gleason : grade tertiaire sur PBP Sur les PBP : faire un Gleason/biopsie Au final : le score le plus élevé de toutes les PBP
77 Score de Gleason sur PBP Un seul grade : on double le chiffre Ex : 6 = 3+3 Deux grades : le plus faible est ignoré si < 5% Ex : 98% de grade 4 et 2% de grade 3 : 8 = Ex : 98% de grade 3 et 2% de grade 4 : 7 = Trois grades : mêmes règles Ex : 80% de grade 4 et 15% de grade 3 et 5% de grade 5 : 9 = 4 + 5
78 Amélioration de la prédiction du score de Gleason sur PBP Valeur pronostique des grades 4 et 5 Séparer clairement dans le score 7, le «4 + 3» du «3 + 4» +/- donner % de grade 4
79 Gleason : reproductibilité? Variations intra et inter observateurs Le plus souvent il s agit de sous estimation Ou surestimation? Trop de grade 4? Corrélation PBP/prostatectomies 1/3 = 1/3 : +/-1 1/3 : +/- 2 ou +
80 PBP En cas de cancer, pour chaque PBP : Longueur Cancer/longueur totale Grade de différenciation (Gleason) Atteinte de la capsule Présence de nerfs envahis
81 Biopsie prostatique : stade? Il faut préciser l envahissement de la graisse pericapsulaire
82 PBP : facteurs pronostiques visualisation directe du stade p T3 a et b sur PBP Franchissement capsulaire Invasion des vésicules séminales par biopsie orientée sur les VS grande valeur mais rare
83 PIN Lésions intra épithéliales de haut grade L incidence sur biopsies varie de 0,7 à 19% Pas de corrélation entre PSA et PIN Plus souvent retrouvés dans la zone périphérique Histologie Tubes et acini bordés de cellules présentant des atypies nucléaires mimant un cancer, mais ayant une architecture conservée Risque élevé de cancer invasif associé à proximité de la zone de PIN
84 PIN
85 épaississement de l épithélium architecture comparable aux lésions intraépithéliales du sein plane micro-papillaire en touffes cribriforme PIN à faible grossissement
86 PIN de haut grade atypies nucléaires : gros noyau gros nucléole margination de la chromatine
87 PIN
88 Annales de pathologie octobre 2008
89 CR standardisé PBP Annales de pathologie octobre 2008
90 Les prélèvements prostatiques REUP PBP Prostatectomie radicale
91 Prostatectomie radicale (PR) Dépistage précoce : augmentation des PR Qu attend l urologue : Evaluation des facteurs d histopronostic (grade, stade, volume) Qualité de l intervention (marges) Nécessité d une étude en totalité : technique de Mac Neal
92 PROSTATECTOMIE RADICALE MACROSCOPIE
93 Prostatectomie radicale Macroscopie : Orientation Poids, dimension PROSTATE : FACE ANTERIEURE PROSTATE: FACE POSTERIEURE
94 Préparation de la pièce Imprégnation d encre de chine Une couleur différente par ½ prostate (toujours la même)
95 Section des marges chirurgicales Insertion des vésicules séminales Col vésical Apex Vésicules séminales col vésical
96 Section des v. séminales Section transversale de 5 à 8 mm
97 Section des vésicules séminales Recoupes sagittales de 3 mm
98 Section du col vésical Section transversale de 5 mm puis conisation tous les 3 mm
99 Section apicale en conisation Section transversale de 5 mm puis conisation tous les 3 mm
100 Marge apicale : conisation
101 Prostatectomie : prélèvements étagés À partir de l apex Perpendiculaires à l urètre De l apex à la base K7 standard ou mégak7
102 30 Blocs
103 Grandes cassettes
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105 Grandes cassettes
106 PROSTATECTOMIE RADICALE LECTURE
107 Prostatectomie : facteurs Score de Gleason Stade anatomique État des marges Volume tumoral pronostiques
108 Prostatectomie : facteurs Score de Gleason Stade anatomique État des marges Volume tumoral pronostiques
109 Gleason : grade tertiaire sur PR Au final : grade le plus représenté + deuxième plus fréquent Si présence d un grade tertiaire, le laisser en grade tertiaire Ex : 3 (75%) + 4 (20%) +5 (5%) -> Score = 7 avec un grade tertiaire grade 5 de 5%
110 Prostatectomie : différenciation tumorale = score de Gleason Faire un Gleason par nodule 85 % de score 7 Donner le grade tertiaire (% de grade 4 ou 5) Ex : Gleason 7 = 3 (70%) +4 (25%) + grade tertiaire 5 (5%)
111 Prostatectomie : facteurs Score de Gleason Stade anatomique État des marges Volume tumoral pronostiques
112 Rappel de la stadification pathologique p TNM (2002) p T1 non sur Prostatectomie p T2 : stade intra capsulaire T2b T2c pt2 c a : moitié d un lobe b : plus de la moitié d un lobe c : les 2 lobes p T3 : stade extra capsulaire a : franchissement capsulaire focal / extensif b : invasion des Vésicules Séminales p T4 : atteinte des organes voisins : col vésical- paroi rectale - paroi pelvienne
113 PR : stade p T2 Cancer intra capsulaire Pronostic favorable pas d invasion ganglionnaire 90 % sans récidive biologique à 5 ans Pas d intérêt des sous classes a,b, c T2b T2c pt2c
114 p T2
115 PR : stade p T3 a focal p T 3 a «focal» quelques glandes extra prostatiques sur pas plus de 2 niveaux de coupes consécutifs Ou tumeur en dehors de la prostate sur une profondeur <1HPF sur 1 ou 2 sections. Pronostic comparable au stade p T2
116 p T3a focal (EPSTEIN)
117 PR: stade pt3a franchissement extensif Accroissement du risque d invasion des VS et de N+ Forte corrélation entre la longueur de la zone d invasion et le volume, le score le % de récidives
118 Prostatectomie : stade p T3b invasion des vésicules séminales Définition : infiltration de la musculeuse Pronostic défavorable avec N + ou N- Plus favorable : si pas d invasion du tissu adipeux péri séminal Si localisation limitée à la racine des VS au contact de leur trajet intra prostatique
119
120 Prostatectomie : facteurs Score de Gleason Stade anatomique État des marges Volume tumoral pronostiques
121 Prostatectomie : facteurs Score de Gleason Stade anatomique État des marges Marge négative Volume tumoral pronostiques
122 Marge Negative (organ confined)
123 Prostatectomie : facteurs Score de Gleason Stade anatomique État des marges Marge négative Marge positive Volume tumoral pronostiques
124 PR : Marge positive Marge positive : la tumeur est AU CONTACT de la surface encrée Évaluation en mm Mesurer la plus grande marge Peut être EXTRA ou INTRA capsulaire
125 vraie et fausse marge positive Artéfact technique : pas d encre
126 PR : Marge positive Marge positive : la tumeur est AU CONTACT de la surface encrée Évaluation Focale (différentes définitions) Quelques cellules tumorales Une glande sur 1 section < = 3 mm sur 1 section Extensive Le mieux : en mm
127 PR : Marge limite
128 PR : Marges positives Localisation : Apex : % Faces postéro latérales : % Face postérieure : 20 % Face antérieure : 10 % Col vésical base : 10 %
129 Quelle marge chirurgicale positive? 2 types 1- Associée à un franchissement capsulaire (EPE) En rapport avec l extension du cancer Dans la zone de franchissement, souvent dans la région postéro latérale ou postérieure
130 Quelle marge chirurgicale positive? 2 types 2- Sans extension extra capsulaire Fréquence : 9 à 62 % (27 %) Étiologie iatrogène : incision chirurgicale de la capsule ou situation à l apex (capsule non définie) Stade p T2 X ou p T2 + ou p T2 R1 Récurrence plus élevé que pt2 R0 ou pt3a focal
131
132 Marge + par incision iatrogène AJSP 2008, Chuang et al Incision iatrogène : Présence de cellules normales et tumorales au niveau de l encre
133 PR : facteurs pronostiques Stade anatomique État des marges Score de Gleason Volume tumoral
134 Les facteurs de pronostic du cancer prostatique Volume tumoral Le volume exact est souvent difficile à évaluer même sur la PR car multicentricité+++ Petit Kc sur la PBP alors que c est un volumineux T3
135 PR : volume tumoral Calculé sur le nodule principal ou le volume tumoral total Facteur pronostique étroitement corrélé au stade long x larg x hauteur (nb de coupes x épaisseur) x 0.4 x coefficient de rétraction ( ) épaisseur larg long Chen AJSP 2003
136 prostatectomie : remarques Cancer non significatif : < 0,5 cc et Gleason 7 et Intra capsulaire et Marges négatives (R0) Multifocalité et Bilatéralité fréquentes
137 Fiche standardisée prostatectomie radicale Annales de pathologie octobre 2008
138 prostatectomie : exemples de conclusion adénocarcinome de la zone périphérique G Gleason = 6 intra capsulaire, marges négatives volume estimé à 2cc. Stade p T2 a adénocarcinome de la zone de transition droite Gleason = 5 étendu à l apex avec à ce niveau une minime marge positive (1 mm) volume estimé à 5 cc. Stade p T2 a R1 ADK ZP Gleason 4+3 = 7 avec minime contingent de 5 extra capsulaire massif en postéro latérale atteignant la limite sur 6mm)- volume 4,5 cc stade p T3a R1
139 PROSTATECTOMIE COUPES TOTALES Illustrations
140 Left PZ carcinoma organ confined 2,5 cc p T2a - R0
141 PZ Kc : 4cc ; p T3a - R1
142 PZ insignificant carcinoma (< 0,5 cc) BPH
143 PZ (base) carcinome ; volume : 6cc stade p T3 a (extensif) - R1
144 PZ organ-confined p T2c RO volume 4cc
145 PZ plurifocal cancer volume 7 and 2cc ; EPE (extensive on rectal capsule) 2 positive margins (6mm(rectal) ; 2mm PL) P T3a R1
146 CONCLUSION L histopathologie de la pièce de prostatectomie guide la conduite à tenir post-opératoire Traitement complémentaire (Radio et/ou hormonothérapie) à discuter si : pt3 Marges positives Score Gleason ( 8) N+ Surveillance PSA p T2 Marges négatives
147 Pièges en pathologie prostatique
148 Pièges en pathologie prostatique De nombreuses lésions peuvent imiter le cancer de la prostate > Traitement inadapté avec morbidité importante
149 Pièges en pathologie prostatique Proliférations microglandulaires : adénose adénose sclérosante atrophie Proliférations intra-canalaires hyperplasie des cellules basales hyperplasie glandulaire à cellules claires Structures normales Vésicules séminales Glandes de Cowper
150 Pièges en pathologie prostatique Proliférations microglandulaires : adénose adénose sclérosante atrophie proliférations intra-canalaires hyperplasie des cellules basales hyperplasie glandulaire à cellules claires Structures normales Vésicules séminales Glandes de Cowper
151 Adénose = Hyperplasie Adénomateuse Atypique (AAH) Siège : Zone Transition (ZT) : REUP Sur prostatectomies Prolifération microglandulaire à cellules claires Architecture nodulaire
152 Adénose Faible Gr : prolifération microglandulaire bien limitée Glandes de taille inégale Dystrophies nucléaires Nucléolomégalie focale Contenu intra luminal : vide ou quelques sympexions Basale présente mais discontinue sur le foyer
153 Adénose
154 Adénose : diagnostic différentiel adénocarcinome à cellules claires grade 2 de Gleason : foyer mal limité glandes tubuleuses noyaux et nucléoles un peu saillants négativité de tout le foyer avec la K903 ou la p63
155 Pièges en pathologie prostatique Proliférations microglandulaires : adénose adénose sclérosante atrophie proliférations intra-canalaires hyperplasie des cellules basales hyperplasie glandulaire à cellules claires Structures normales Vésicules séminales Glandes de Cowper
156 Adénose sclérosante siège : ZT rare prolifération microglandulaire focale d aspect pseudo infiltrant
157 Adénose sclérosante glandes de taille moyenne à cellules éosinophiles basale fibreuse très marquée amas pleins ou à lumière punctiforme cellules isolées, rondes, noyau rond petit nucléole stroma fibroblastique cellulaire
158 Adénose sclérosante K 903 Immuno : K903 + autour des glandes, des amas pleins et des cellules isolées Actine + PS = métaplasie myoépithéliale des cellules basales Actine
159 Pièges en pathologie prostatique Proliférations microglandulaires : adénose adénose sclérosante atrophie proliférations intra-canalaires hyperplasie des cellules basales hyperplasie glandulaire à cellules claires Structures normales Vésicules séminales Glandes de Cowper
160 Atrophie Fréquente, trompeuse Localisation : Zone Périphérique : PBP REUP : rare Causes Inflammation Traitement : RT, anti -Androgènes
161 Atrophie Gr. topographique : disposition organoïde petits acini foncés à lumière vide Pas d augmentation du nombre de glandes
162 petits acini foncés à lumière vide épithélium aplati, hyperchromatique Pas de nucléole 2 assises cellulaires interne : N/P par atrophie cytoplasmique couche basale visible, aplatie Inflammation chronique Atrophie
163 Atrophie
164 Atrophie P63/P504S
165 Atrophie : diagnostic différentiel adénocarcinome à petits acini et épithélium foncé : = grade 3 de Gleason (ZP) adénocarcinome traité (atrophique)
166 Atrophie : diagnostic différentiel
167 Pièges en pathologie prostatique Proliférations microglandulaires : adénose adénose sclérosante atrophie proliférations intra-canalaires hyperplasie des cellules basales hyperplasie glandulaire à cellules claires Structures normales Vésicules séminales Glandes de Cowper
168 Hyperplasie des cellules basales Siège : ZT (REUP) Facteurs favorisants : androgènes, infarctus En foyers limités ou nodulaire (rare) Petites glandes très basophiles, pluristratifiées Stroma abondant
169 Hyperplasie des cellules basales glandes petites pluristratifiées amas pleins ou lumière persistante cellules à noyau ovoïde ou rond
170 Hyperplasie des cellules basales IMMUNO : Inutile le plus souvent K 903 ou p63 très positive
171 Hyperplasie des cellules basales : diagnostic différentiel métaplasie transitionnelle propagation intra prostatique d un cancer urothélial vésical ou urèthral (CIS) atypies cytologiques
172 Pièges en pathologie prostatique Proliférations microglandulaires : adénose adénose sclérosante atrophie proliférations intra-canalaires hyperplasie des cellules basales hyperplasie glandulaire à cellules claires Structures normales Vésicules séminales Glandes de Cowper
173 Hyperplasie cribriforme à cellules Siège : ZT, rare Aspect nodulaire claires Architecture cribriforme Pas de modification du stroma
174 Hyperplasie cribriforme à cellules claires Cellules glandulaires pâles, noyaux petits, nucléole peu saillant Cellules basales très visibles (immuno inutile)
175 Hyperplasie cribriforme à cellules claires : diagnostic différentiel Adénocarcinome à cellules claires Atypies cytologiques Absence de couche basale PIN cribriforme Mais ZP surtout Cellules sombres Noyaux et nucléoles volumineux
176 Pièges en pathologie prostatique Proliférations microglandulaires : adénose adénose sclérosante atrophie proliférations intra-canalaires hyperplasie des cellules basales hyperplasie glandulaire à cellules claires Structures normales Vésicules séminales Glandes de Cowper
177 VESICULES SEMINALES Pour les biopsies de la base Architecture organoïde avec une lumière centrale et des branches Signes microscopiques Atypies nucléaires majeures Pigment lipofuschnique
178
179
180 Pièges en pathologie prostatique Proliférations microglandulaires : adénose adénose sclérosante atrophie proliférations intra-canalaires hyperplasie des cellules basales hyperplasie glandulaire à cellules claires Structures normales Vésicules séminales Glandes de Cowper
181 GLANDES DE COWPER A l apex Aspect organoïde Glandes mucineuses groupées en acini Noyaux contre la basale
182 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL ADK à cell. spumeuses
183 CONCLUSION Penser aux diagnostics différentiels du carcinome Atrophie et adénose : le plus fréquent En cas de doute : immunohistochimie : p504/p63
184 Bibliographie Pathologie tumorale de la prostate. Editions le pathologiste, Epstein et al. The 2005 international society of Urological pathology. Consensus conference. AJSP 2005, 29: Epstein et al. Recommendations for the reporting of prostate carcinoma. Human pathology 2007,38: Molinié V. Le score de Gleason en Annales de pathologie 2008 : 28( )
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