Le risque de thrombose. Quelle démarche peut on proposer face à une TVP?

Transcription

1 Le risque de thrombose Quelle démarche peut on proposer face à une TVP?

2 Plan Le bilan étiologique Les situations à risque Le suivi d une TV P. 2 brèves

3 TV P. proximales 50 % des embolies pulmonaires 10 % des morts brutales à l Hôpital

4 Pas de bilan dans le cadre d'une première TV P.. Pas de bilan dans le cadre d'une première TV P.. Après une chirurgie récente Après un alitement supérieurs à trois jours. Dans le cadre du port d'un plâtre des membres inférieurs.

5 Pas de bilan dans le cadre d'une première TV P Dans ces situations, on considère qu'il n'y a pas de risque de récidive. Il n'y a donc pas de nécessité de réaliser un bilan étiologique immédiatement

6 Le bilan étiologique est nécessaire dans le cadre d'une première TV P. L'âge est inférieur à 45 ans il y a des antécédents de thrombose veineuse familiale. La topographie du thrombus est inhabituelle. (Thrombose veineuse superficielle sur une veine saine) La thrombose survient de façon spontanée. La thrombose est bilatérale d'emblée. Il y a association d'une thrombose à la fois veineuse et artérielle. Il y a thrombose et avortement.

7 Quelles sont les situations qui favorisent une TV P.? Le premier risque : Un antécédent de TV P.connue ou inconnue (2 % de récidive de TV P. après l'arrêt des AVK) L'interrogatoire et un examen échodoppler permettant le plus souvent de reconstituer une histoire clinique de TV P.

8 Quelles sont les situations qui favorisent une TV P.? Le deuxième risque : Le terrain néoplasique. Pancréas Cerveau. Prostate. Poumon. Colon. Sein. Estomac. Lymphome.

9 Le cancer et la TV P.. Un cancéreux sur 200 fera une TV P. par an : le risque de TV P. est multiplié par trois. Une TV P. ambulatoire aboutit dans 5 % des cas à un diagnostic de cancer. Une TV P. idiopathique aboutit dans 10 % des cas à un diagnostic de cancer dans les cinq ans qui suivent. Si le diagnostic de cancer et porté : le risque de décès par embolie pulmonaire est multiplié par 8

10 Quand doit-on évoquer un cancer? TV P. suspendue = TV P. localisée. TV P. bilatérale. Progression d'une TV P. sous AVK

11 Une fois le diagnostic soulevé Le rôle du praticien est de réaliser un examen clinique complet à la recherche d'une masse tumorale compressive puis : UN BILAN

12 LE BILAN Dans le cadre d'une récidive il aboutit à un diagnostic de cancer dans 15 % des cas Bilan biologique :. Numération formule (anémie, infection.) Bilan inflammatoire. P.S.A.. Bilan radiologique : une radio de thorax. Bilan échographique : une Echographie abdomino pelvienne. Bilan digestif : endoscopie haute et basse.

13 LE 3éme RISQUE Les hémopathies. Maladie de Vaquez (HB 16 g) Thrombocytémie essentielle ( ) Déficit en antithrombine 3. Déficit en protéine C. Déficit en protéine S. Mutation du facteur 5. Mutation du gène de la prothrombine. Maladies des anticorps antiphospholipides

14 Le 4éme RISQUE Les maladies auto-immunes. La maladie de Behçet (aphtose, oeil rouge ) La maladie de Crohn.(ileite régionale). La rectocolique ulcèro hémorragique. Le syndrome néphrotique qui augmente la viscosité sanguine.

15 LE SUIVI D UNE TV P. AU MOMENT DU DIAGNOSTIC NFS VS CRP CREATININE PSA RADIOGRAPHIE DE THORAX BILAN COLO-RECTAL. BILAN GYNÉCOLOGIQUE.

16 LE SUIVI D UNE TV P. AU 6E MOIS Quinze jours de Après l'arrêt des AVK Recherche d'un déficit en protéine S. Recherche d'un déficit en protéine C. Recherche d'une résistance à la protéine C activée (mutation du facteur 5) Recherche d'une maladie des anticorps antiphospholipides Recherche déficit en anti thrombine 3

17 2 brèves de phlébologie Premier dossier. (Un syndrome paranéoplasique?) Une patiente âgée de cinquante-quatre ans. Trois enfants, pas de problème de TV P. aux accouchements. Consulte le 7 février 2004 pour un problème de varices du membre inférieur droit.

18 2 brèves de phlébologie Contexte : Hypertension artérielle. Terrain familial variqueux hérité du côté paternel. Examen clinique : Dilatation saphène bilatérale. Pas de troubles trophiques veineux. Échodoppler : Saphène interne droite incontinente. 5 mm de diamètre. Saphène interne gauche continente. 5 mm de diamètre.

19 2 brèves de phlébologie La patiente bénéficie d'une crossectomie éveinage des deux saphènes internes le 04/05/04 les suites immédiates sont favorables avec un traitement HBPM et une contention cuisse force 2. Le traitement HBPM est arrêté quinze jours après l'intervention chirurgicale.

20 2 brèves de phlébologie Quatre jours après l'arrêt du traitement HBPM préventif, la patiente est hospitalisée en urgence pour une dyspnée. Un bilan angio scanographique révèle de multiples thromboses au niveau des artères pulmonaires. La patiente bénéficie d'un traitement hépariné curatif. Trois semaines après un nouveau bilan angio scanographique révèle un authentique lâché de ballons pulmonaire à caractère métastatique. La patiente est hospitalisée en urgence au centre Oscar LAMBRET

21 2 brèves de phlébologie Le diagnostic porté finalement étant celui d'un LEIOMYOSARCOME de l'artère pulmonaire. Les différent compte-rendu montrant une dissémination polyviscérale Le protocole de chimiothérapie initialement instaurée a été interrompu le 17 décembre 2004.

22 2 brèves de phlébologie Deuxième dossier. (Une histoire très courte) Le 3 juin 2004 Un patient, beau-frère de l'un de nos confrères est adressé pour suspicion de phlébite du membre inférieur gauche. Pas de facteurs de risque vasculaire. État général excellent. L'interrogatoire retrouve un syndrome bronchitique remontant à une quinzaine de jours.

23 2 brèves de phlébologie L'examen échodoppler confirme une thrombose veineuse récente au niveau des quatre veines jambières : les deux veines tibiales postérieures et les deux veines péronières. Le patient est admis en milieu hospitalier pour un bilan de la TV P. :. La scintigraphie de ventilation perfusion confirme des zones hypovasculaires exprimant des embolies. Le bilan étiologique retrouve une néo formation de la tête du pancréas. Le patient décède en septembre 2004

24 A LA MOINDRE ANOMALIE NE PAS HESITER A EN DISCUTER AVEC UNE HEMATOLOGUE