Séméiologie de la thrombose veineuse. Carine Boulon, Joël Constans Médecine vasculaire, hôpital St André, CHU Bordeaux

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1 Séméiologie de la thrombose veineuse Carine Boulon, Joël Constans Médecine vasculaire, hôpital St André, CHU Bordeaux

2 Thrombose veineuse A- Profonde des mb inf B- Profonde des mb sup C- superficielle MTEV= TVP + Embolie pulmonaire

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4 Maladie thrombo- embolique France veineuse: épidémiologie Embolie pulmonaire: 0,3-0,6/1000 Thrombose veineuse profonde: 0,6-1,2/1000 Thrombose veineuse superficielle: 0,6/1000 MTEV:14800 décès en 2010 Europe: évènements cliniques/an Mortalité à 30 jours 5% TVP

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6 Altérations Pariétales Stase Veineuse Hypercoagulabilité Triade de Virchow

7 Macirculation.com 2 complications: la migration embolique et le syndrome post-thrombotique

8 A- Thrombose veineuse profonde des membres inférieurs Pas de signe clinique assez sensible et spécifique à lui tout seul Peuvent être asymptomatiques Le raisonnement fait appel au calcul de la probabilité clinique à partir de: Terrain Signes cliniques Diagnostic différentiel

9 I-Terrain, circonstances de Cancer (OR 2,5-7) Alitement (OR 3) survenue Immobilisation (OR 3), plâtre (OR 2-4) Chirurgie (OR 5) Surtout orthopédique de hanche et de genou et chirurgie du cancer Âge (>60 ans: OR 1,6) Sexe masculin OPS, voyages en avion >6h

10 II- Signes fonctionnels et physiques Grande valeur si unilatéraux et survenue brutale Douleur, provoquée par pression, trajet veineux. Œdème, prenant godet au début Collatéralité veineuse superficielle (si pas de varices) Augmentation de chaleur locale Érythrocyanose parfois, pas érythème Typiquement grosse jambe douloureuse

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12 III- Diagnostic différentiel de TVP Si érythème Érysipèle Cellulite Lymphangite Eczéma Si ecchymose Hématome Rupture de kyste poplité radiculalgie

13 Diagnostic différentiel: rupture de kyste poplité

14 IV- Scores de probabilité clinique de TVP des mb inf Pour l ensemble de ces scores : probabilité élevée si score 3, probabilité intermédiaire si score =1 ou 2, probabilité faible si score<1

15 Score de Probabilité Clinique de TVP de Wells Éléments prédictifs Score Contexte de survenue Cancer en traitement actif ou palliatif +1 Paralysie ou immobilisation pla tre e d'un membre infe rieur +1 Alitement > 3 jours ou Chirurgie < 4 semaines +1 Signes cliniques Sensibilite le long d'un trajet veineux +1 Augmentation de volume d un membre infe rieur entier +1 Augmentation de volume d'un mollet > 3 cm +1 Oede me unilate ral prenant le godet +1 Collate ralite veineuse non variqueuse +1 Autre diagnostic au moins aussi probable que celui de TVP -2 Probabilité Clinique de TVP Score Fréquence des TVP Fort 3 ou + 70% Intermédiaire 1 ou 2 30% Faible -1 ou 0 5% Wells PS, Hirsh J, Anderson DR et al. Accuracy of clinical assessment of deep vein thrombosis. Lancet 1995, 345,

16 Score de l'ho pital Saint-Andre pour les TVP proximales et distales chez les patients hospitalise s Éléments prédictifs Score Paralysie ou immobilisation pla tre e d'un membre infe rieur +1 Cancer en traitement actif ou palliatif +1 Collate ralite veineuse non variqueuse +1 Augmentation de la chaleur locale +1 Oede me unilate ral prenant le godet +1 Autre diagnostic au moins aussi probable que celui de TVP -1 Probabilité Clinique de TVP Score Fréquence des TVP Fort 3 ou + 70% Intermédiaire 1 ou 2 30% Faible -1 ou 0 5% Constans J, Nelzy ML, Salmi LR et al. Clinical predcition of lower limb deep venous thrombosis in symptomatic hospitalized patients. Thromb Haemost 2001, 86,

17 Score Aquitain pour les TVP proximales et distales chez les patients ambulatoires Éléments prédictifs Score Sexe masculin +1 Paralysie ou immobilisation pla tre e d'un membre infe rieur +1 Alitement de plus de 3 jours +1 Augmentation de volume d'un membre infe rieur +1 Douleur d'un membre infe rieur +1 Autre diagnostic au moins aussi probable que celui de TVP -1 Probabilité Clinique de TVP Score Fréquence des TVP Fort 3 ou + 70% Intermédiaire 1 ou 2 30% Faible -1 ou 0 5% Constans J, Boutinet C, Salmi LR et al. Comparsion of four clinical prediction scores for the diagnosis of lower limb deep venous thrombosis in outpatients. Am J Med 2003, 115,

18 V- Raisonnement clinique Le calcul de probabilité clinique ne fait pas le diagnostic mais guide la démarche Pour simplifier Probabilité faible <10% Probabilité intermédiaire entre 10 et 30% Probabilité élevée >70% Le diagnostic doit être confitmé par l échographie-doppler La probabilité clinique empirique peut fonctionner.. Si l on a appris les scores

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20 B- TVP des mb sup

21 I- Terrain, circonstances de Cathéter 2/3 Cancer 70% survenue Syndrome de la traversée thoracobrachiale: TVP d effort

22 II- Signes fonctionnels et physiques La moitié asymptomatiques Peuvent être révélées par complication: EP, infection Œdème 80% Douleur 40-70% Circulation veineuse collatérale érythrocyanose

23 III- Diagnostic différentiel TVS Érysipèle Lymphangite Cellulite Hématome radiculalgie

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26 IV- Score de probabilité clinique de TVP des mb sup Scores de probabilité clinique de TVP des membres supérieurs Présence de matériel intraveineux +1 Douleur localisée du membre supérieur +1 Œdème unilatéral prenant le godet +1 Diagnostic différentiel au moins aussi plausible -1 Probabilité élevée si score>2, probabilité intermédiaire si score =1 ou 2, probabilité faible si score<1

27 Probabilité clinique de TVP des mb sup Présence d un cathéter central +1 Sensibilité douloureuse localisée +1 Œdème prenant le godet +1 Autre diagnostic au moins aussi probable -1

28 V- Raisonnement clinique Repose sur le calcul de probabilité clinique Le diagnostic doit toujours être confirmé par échodoppler

29 C- Thrombose veineuse superficielle Signes fonctionnels: douleur localisée Signes physiques Cordon érythémateux douloureux cordon non inflammatoire: «fil de fer» Au mb sup fréquente sur cathéter périphérique Plus fréquente si varices 1 fois sur 4 TVP associée Le diagnostic doit être confirmé par échodoppler Diagnostic différentiel: hypodermite, érythème noueux

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