Veuillez remplir les sections 2 et 3 si vous faites la demande de l'une ou l'autre des garanties suivantes (pour les personnes à charge) :

Dimension: px
Commencer à balayer dès la page:

Download "Veuillez remplir les sections 2 et 3 si vous faites la demande de l'une ou l'autre des garanties suivantes (pour les personnes à charge) :"

Transcription

1 Siège social One Westmount Road North P.O. Box 1603 Stn. Waterloo, Waterloo (Ontario) N2J 4C7 Tél. S.F Téléc Déclaration d'état de santé pour l'assurance collective (y compris la couverture d'assurance vie facultative) La présente proposition d'assurance contient : Section 1 Section 2 Section 3 Déclaration d'état de santé pour l'assurance collective (y compris la couverture d'assurance vie facultative) Déclaration d'état de santé pour personnes à charge de l'assurance collective Avis aux proposants d'assurance, reconnaissance de l'avis aux proposants d'assurance, déclaration de la personne à assurer et signatures. Comment remplir la proposition a) Veuillez vous assurer de fournir des réponses claires et complètes à toutes les questions afin d'éviter les retards relatifs au traitement de votre proposition. S'il n'y a pas suffisamment d'espace, veuillez continuer sur une feuille non imprimée. b) Toute fausse représentation ou déclaration erronée effectuée quant aux réponses données à ces questions rend toute assurance établie en relation avec la présente proposition annulable par L'Équitable, compagnie d'assurance vie du Canada. c) Tous les proposants âgés de 16 ans et plus doivent signer aux endroits indiqués à la section 3. d) Veuillez détacher et conserver la section 3 pour vos dossiers Avis relatif au MIB Veuillez remplir les sections 1 et 3 si vous faites la demande de l'une des garanties suivantes (pour les membres de régime) : Assurance vie de base Assurance décès et mutilation accidentels Assurance maladie complémentaire Assurance invalidité de longue durée Assurance invalidité de courte durée Assurance vie facultative Assurance vie facultative pour conjoint. Veuillez remplir les sections 2 et 3 si vous faites la demande de l'une ou l'autre des garanties suivantes (pour les personnes à charge) : Assurance vie pour personnes à charge Assurance maladie complémentaire pour personnes à charge Page 1 de 9

2 Section 1 DÉCLARATION D'ÉTAT DE SANTÉ POUR L'ASSURANCE COLLECTIVE Par la présente, je fais la demande pour la couverture d'assurance collective pour laquelle L'Équitable, compagnie d'assurance vie du Canada exige la preuve satisfaisante de mon assurabilité. Je comprends que la couverture d'assurance commencera à la date à laquelle l'assurance vie Équitable du Canada a accepté ma proposition pour cette assurance. Toute fausse représentation ou déclaration erronée effectuée quant aux réponses données à ces questions rendra toute assurance établie en relation avec la présente proposition annulable par L'Équitable, compagnie d'assurance vie du Canada. Proposante ou proposant (prénom, nom de famille) Nom de l'employeur titulaire de police N de contrat d'assurance collective Date de naissance : mois jour an Province ou état Lieu de naissance : pays N o de certificat Domicile Commerce Adresse : Coordonnées privilégiées q N o de téléphone : ( ) q Adresse courriel : N o de téléphone : ( ) poste q q Adresse courriel : q 1. Êtes-vous effectivement au travail à temps plein? (30 heures par semaine) Dans la négative, veuillez fournir les détails, y compris la dernière journée travaillée et la date prévue du retour au travail. 2. Taille : pi po cm poids : lb kg Votre poids a-t-il changé au cours de la dernière année? Gain perte Raison de cette variation : 3. Au cours des 12 derniers mois, avez -vous fumé des cigarettes ou de la marijuana? Produits : Fréquence : Date de la dernière utilisation : 4. Nom et adresse de votre médecin praticienne ou votre médecin praticien habituel (SI VOUS N'EN AVEZ PAS, VEUILLEZ INDIQUER LE NOM DE LA PROFESSIONNELLE OU DU PROFESSIONNEL MÉDICAL QUE VOUS AVEZ CONSULTÉ LORS DE VOTRE DERNIÈRE VISITE C.-À.-D. CLINIQUE MÉDICALE, SALLE D'URGENCE) : Date de votre dernière consultation : Raison : Résultat ou diagnostic : Traitement : (inclure les résultats de l'examen de santé) Un suivi vous a-t-il été recommandé: (p. ex. des tests, une chirurgie, une hospitalisation) (Dans l affirmative, veuillez fournir tous les détails.) Page 2 de 9

3 Veuillez répondre à TOUTES les questions ci-dessous. Pour toutes les réponses affirmatives, veuillez fournir les détails, y compris le diagnostic, les dates et la durée du traitement et indiquer les noms complets et les adresses complètes de TOUS les médecins traitants et des établissements médicaux ci-dessous. 1. Au cours de la dernière année, votre permis de conduire a-t-il déjà été suspendu ou avez-vous commis deux infractions ou plus relatives à la conduite d'un véhicule? (Dans l'affirmative, veuillez fournir les détails, y compris le numéro actuel de votre permis de conduire) 2. Au cours des deux dernières années, avez-vous fait ou avez-vous prévu de faire ce qui suit : a) Voler à bord d'un avion sans en être un passager payant? b) Participer à un sport ou à un passe-temps dangereux? (par ex. la plongée avec scaphandre autonome, le deltaplane, le parachutisme, la course d'engins motorisés l'escalade ou autre) Dans le cas de la plongée avec scaphandre autonome, veuillez remplir le questionnaire de la section 2c ci-dessous. Autre : 2 c) Plongée avec scaphandre autonome Où faites-vous de la plongée? q Eaux intérieures q Océan q Autre : Veuillez indiquer si vous participez à la : q Plongée de nuit q Plongée de récupération q Plongée sur épave q Plongée souterraine q Plongée sous les glaces q Recherche et au sauvetage q Autre : Fréquence : Lieu : Date de la dernière plongée : Détenez-vous une certification? Êtes-vous membre d'un club organisé? pratiquez-vous la plongée en solitaire? Détails de la plongée Au cours des douze derniers mois Prévue dans les douze prochains mois Profondeur de la plongée Nombre de plongées Temps moyen de plongée Nombre de plongées Temps moyen de plongée 0 à 75 pieds 76 à 100 pieds Autre veuillez préciser la profondeur pi 3. Des membres de votre famille (vivants ou décédés) ont-ils déjà souffert ou souffrent-ils d hypertension artérielle, de maladie du coeur, d'un accident vasculaire cérébral, d'un cancer (veuillez en préciser le type), de diabète, de maladie du rein, de troubles mentaux, de chorée de Huntington, de sclérose latérale amyotrophique (SLA ou maladie de Lou Gehrig), de maladie du neurone moteur, de sclérose en plaques, de la maladie d'alzheimer, de maladie de Parkinson ou de toute autre maladie héréditaire? (Dans l'affirmative, veuillez indiquer le nom de la membre ou le membre de la famille, l'âge au diagnostic et l'affection. 4. Au cours des cinq dernières années, avez-vous reçu des prestations d'invalidité de toute source ou vous est-il déjà arrivé de vous absenter du travail pendant au moins cinq jours consécutifs en raison d'une maladie ou d'une blessure, ou une compagnie a-t-elle refusé, modifié, ou annulé une assurance vie, un revenu d'invalidité ou une assurance maladies graves? (Dans l affirmative, veuillez fournir tous les détails.) Avez-vous déjà souffert de symptômes ou subi un traitement, ou vous a-t-on conseillé un traitement ou un examen pour l'une des affections suivantes : 5. Crise cardiaque, angine de poitrine, douleurs thoraciques, rhumatisme articulaire aigu, accident vasculaire cérébral, accident ischémique transitoire (AIT), hypertension artérielle (veuillez inclure la dernière lecture de la tension artérielle connue et la date), cholestérol (veuillez fournir les derniers taux connus) souffle ou autre maladie ou trouble cardiovasculaire? (Dans l affirmative, veuillez fournir des détails.) Page 3 de 9

4 6. Asthme, trouble respiratoire, apnée du sommeil ou autre trouble pulmonaire? (Dans l affirmative, veuillez remplir le questionnaire relatif aux troubles respiratoires de la section 6a ci-dessous). 6 a) Troubles respiratoires Avez-vous des antécédents relatifs aux affections suivantes : q Asthme q Bronchite chronique q Emphysème q Autre : Date de la première crise : Date de la dernière crise : Fréquence des crises : Considérez-vous la gravité des crises comme : q Faible q Moyenne q Grave Avez-vous déjà été hospitalisé(e) ou visité l'urgence : (Dans l'affirmative, veuillez fournir les détails.) Avez-vous déjà subi des tests (examens fonctionnels respiratoires, radiographies pulmonaires, autres)? (Dans l'affirmative, veuillez fournir les détails.) Veuillez indiquer les médicaments utilisés (inhalateur-doseur, médicaments par voie orale, autre) Type Posologie Fréquence Au moment de la poussée active Médicaments d'entretien 7. Diabète (veuillez préciser l'âge au diagnostic et le dernier taux d'hémoglobine (A1C), colite, trouble intestinal, hépatite ou l'état de porteuse ou porteur de l'hépatite, maladie du rein, trouble de la vessie ou de la prostate, de la goutte ou urinaire, anomalie du sang ou de l'endocrine? (Dans l affirmative, veuillez fournir des détails.) 8. Déficience visuelle ou auditive, étourdissements, évanouissements, convulsions, accident vasculaire cérébral, vision floue etc.? (Dans l'affirmative, veuillez fournir tous les détails.) 9. Trouble de la thyroïde ou glandulaire, lupus, sclérose en plaques, sclérose latérale amyotrophique (SLA ou maladie de Lou Gherig) épilepsie, trouble ou maladie des os? (Dans l affirmative, veuillez fournir tous les détails.) 10. Cancer, tumeur, kyste, polype, grain de beauté, bosse ou autre excroissance, trouble mammaire ou mammographie anormale ou échographie anormale (veuillez fournir les résultats de pathologie, malins ou bénins). (Dans l affirmative, veuillez fournir tous les détails) 11. Angoisse, stress, dépression, fatigue, tentative de suicide, dépression nerveuse, troubles de l'alimentation ou autre trouble du système nerveux? (Dans l affirmative,veuillez remplir le questionnaire relatif aux troubles nerveux de la section 11a ci-dessous.) 11 a) Troubles nerveux Avez-vous déjà ressenti des symptômes relativement au affections suivantes : Dépression Troubles de l'alimentation Perte de poids Insomnie Pensées suicidaires ou tentation de suicide Autre, p. ex. anxiété, stress (Dans l affirmative, veuillez fournir des détails.) Quand avez-vous consulté une médecin ou un médecin ou encore une thérapeute ou un thérapeute pour la première fois et quel était le diagnostic? Nom des médicaments sur ordonnance et sans ordonnance y compris les dates, la posologie et la fréquence : Avez-vous déjà été hospitalisé ou visité l'urgence? Dans l'affirmative, veuillez fournir les détails : Vos symptômes sont-ils : q disparus q inchangés q moins graves q plus graves Vous êtes-vous absenté du travail? Dans l'affirmative, veuillez fournir les détails : Veuillez décrire tout symptôme actuel : Page 4 de 9

5 12. Trouble cutané, musculaire, osseux et articulatoire p. ex. arthrite, maux de dos ou de cou, paralysie, difformité, lésions cutanées inhabituelles ou infections inexpliquées? (Dans l affirmative, veuillez remplir le questionnaire relatif à la douleur de la section 12a, le cas échéant.) 12 a) Questionnaire relatif à la douleur q Maux de tête q Maux de dos q Maux de cou q Arthrite q Autre trouble lié à la douleur Endroit de la douleur : irradiant vers (le cas échéant) : Durée de la douleur : Première crise : Crise la plus récente : Fréquence de la douleur : La durée la plus longue de l'inconfort : Si le dos ou le cou est touché, veuillez cocher la case appropriée : q cou (cervical) q milieu (cage thoracique) q bas (lombo-sacré) Diagnostic ou cause : Nom des médecins consultés, y compris les dates et les adresses complètes : 1. Antécédents pharmaceutiques (liste des noms, dates, posologie et fréquence d'utilisation) : 2. Traitements suivis (i.e. physiothérapie, massage)? 3. Vous a-t-on recommandé de subir des tests, des examens ou une chirurgie? 4. Avez-vous déjà été hospitalisé(e), incapable de travailler ou limité(e) dans vos fonctions? 5. Avez-vous ressenti des symptômes ou présenté des signes? Dans l affirmative, veuillez fournir tous les détails. 13. a) Avez-vous déjà reçu un diagnostic ou y a-t-il eu des indications révélant votre exposition possible au virus du sida (syndrome d'immunodéficience acquise), au complexe lié au sida, out tout autre trouble du système immunitaire? (Dans l affirmative, veuillez fournir des détails.) b) Avez-vous déjà subi des tests dont les résultats ont révélé une exposition au virus du SIDA (résultat positif au VIH)? (Dans l affirmative, veuillez fournir des détails.) c) Au cours des cinq dernières années, avez-vous eu des signes d une infection transmissible sexuellement? (Dans l affirmative, veuillez fournir des détails.) 14. Prenez-vous régulièrement des médicaments? (Dans l'affirmative, veuillez préciser le type, la posologie, la date à laquelle le médicament a été prescrit et la personne l'ayant prescrit, si ces renseignements n'ont pas déjà été indiqués sur ce formulaire.) 15. Avez-vous des symptômes ou des préoccupations concernant votre santé pour lesquels vous n'avez pas encore consulté une médecin ou un médecin ou autre praticienne ou praticien de la santé, ou pour un problème qui n'a pas encore été mentionné ci-dessus? (Dans l affirmative, veuillez fournir des détails.) 16. a) Consommez-vous des boissons alcoolisées ou de la marijuana, de la cocaïne ou toute autre drogue illicite ou toxicomagène? (Dans l'affirmative, veuillez remplir le questionnaire relatif à l'usage de drogues et d'alcool de la section 16d.) b) Avez-vous déjà reçu des conseils ou un traitement concernant votre consommation d'alcool? (Dans l'affirmative, veuillez remplir le questionnaire relatif à l'usage de drogues et d'alcool de la section 16d). c). Avez-vous déjà reçu des conseils, un traitement ou du counseling concernant votre consommation de marijuana, de cocaïne ou de toute autre drogue illicite ou toxicomanogène? (Dans l'affirmative, veuillez remplir le questionnaire relatif à l'usage de drogues et d'alcool de la section 16 d). Page 5 de 9

6 16 d) Usage d'alcool ou de drogue 1) Alcool 2) Cocaïne (y compris le crack) 3) Marijuana ou haschisch 4) Amphétamines (ecstasy, etc.) 5) Type des barbituriques : 6) Héroïne, morphine, Demerol, méthadone 7) Hallucinogènes (LSD) 8) Autres narcotiques similaires Dans l'affirmative, veuillez fournir les détails : (LE «TYPE» FAIT RÉFÉRENCE À L'ALCOOL ET À LA DROGUE) Usage actuel Usage au cours de la dernière année ou des 2 dernières années Usage au cours des 3 à 5 dernières années Autre (veuillez indiquer les dates) Type Nombre de consommations quotidiennes Type Nombre de consommations hebdomadaires Type Nombre de consommations mensuelles Avez-vous déjà reçu un traitement ou adhéré à un organisme (p. ex. les AA) en raison de l'alcoolisme ou de l'usage de drogues? Vous a-t-on déjà conseillé de réduire votre consommation d'alcool ou de drogues? Dans l affirmative, veuillez fournir des détails : Page 6 de 9

7 Section 2 DÉCLARATION D'ÉTAT DE SANTÉ POUR PERSONNES À CHARGE Si la couverture pour personnes à charge n'est pas nécessaire, veuillez passer à la section 3 intitulée «Renseignements juridiques» Par la présente, je fais la demande d'assurance collective pour une personne à charge pour laquelle L'Équitable, compagnie d'assurance vie du Canada exige une preuve d'assurabilité satisfaisante des personnes à ma charge. Je comprends que la couverture d'assurance pour personne à charge commencera seulement après que l'assurance vie Équitable aura accordé une telle assurance aux personnes à ma charge comme indiqué ci-dessous. Je comprends qu'une demande tardive entraînera une couverture dentaire restreinte (le cas échéant). Membre du régime : (p. ex. - employée ou employé) Prénom nom de famille Titulaire de police : n o de contrat : Nº de certificat : Veuillez remplir les renseignements suivants pour toutes les personnes à charge À ASSURER Lien avec Nom de la personne à charge Date de naissance Sexe Taille Poids Nom et adresse du médecin le membre du régime mm jj aa Une proposition d'assurance vie pour l'une des personnes à charge a-t-elle déjà été refusée, différée ou modifiée de quelque façon que ce soit? 2. Y a-t-il certaines des personnes à charge qui sont atteintes d'une déficience physique ou mentale qui ont déjà souffert d'une maladie, une déficience ou une blessure ayant nécessité un traitement, une chirurgie ou une hospitalisation? 3. Y a-t-il certaines des personnes à charge qui prennent des médicaments ou à qui on leur a recommandé un traitement médical ou un test diagnostique qui n'a pas encore été effectué? 4. Y a-t-il certaines des personnes à charge à assurer qui n'habitent PAS chez l'employée ou l'employé? Veuillez indiquer ci-dessous le lieu de résidence, la date de la dernière visite et la fréquence des visites. Dans l'affirmative à n'importe laquelle des questions ci-dessus, veuillez fournir tous les détails. Nom de la personne à charge Question (no) Date Raison de la consultation : Diagnostic et traitement Renseignements supplémentaires : Veuillez fournir les coordonnées si de plus amples renseignements sont nécessaires : c.-à-d. le numéro de téléphone, l'adresse courriel etc. Page 7 de 9

8 Section 3 RENSEIGNEMENTS JURIDIQUES LA MEMBRE OU LE MEMBRE DU RÉGIME ET TOUTES LES PERSONNES À SA CHARGE ÂGÉES DE 16 ANS ET PLUS, DÉCLARENT, CONVIENNENT ET CERTIFIENT QUE : 1. Toutes les déclarations et toutes les réponses dans toutes les sections de la présente proposition sont véridiques complètes, exactes et correctement inscrites. 2. Les renseignements personnels fournis de plein gré par la membre ou le membre de régime à son employeur, à la courtière ou au courtier indépendant, ou encore à la conseillère ou au conseiller en ventes et à L'Équitable, compagnie d'assurance vie du Canada (l'équitable) recueillis dans la présente proposition et conservés dans leurs dossiers, seront utilisés par l'équitable aux fins de souscription, de service, d'administration, de traitement et d'évaluation des réclamations qui sont liés à la présente proposition, et toutes les garanties en vertu de ce contrat, et tout document complémentaire. La membre ou le membre du régime comprend et accepte que les renseignements personnels contenus dans les documents soient accessibles pour les besoins mentionnés ci-dessus, et qu ils puissent être transmis au personnel autorisé de l'équitable, aux tiers appropriés engagés par l'assurance vie Équitable, à toute entité de mutualisation de l'assurance médicaments de l'industrie, à son réseau de ventes et de distribution, à des réassureurs participants, à d autres compagnies d assurance, à des organismes d'enquête, à des fournisseuses et fournisseurs de soins de santé,notamment aux pharmaciens, aux médecins et aux dentistes, ainsi qu à toute autre personne ou partie ayant reçu mon autorisation. Si le membre effectue une demande pour sa conjointe ou son conjoint, ou encore pour les personnes à sa charge, le membre du régime certifie qu'il possède l'autorisation d'agir en leur nom et, par conséquent, ce document de consentement et d'autorisation est aussi valide en ce qui a trait à la cueillette, à l'utilisation et à la communication de leurs renseignements personnels aux mêmes fins. Le membre de régime comprend que toutes les demandes de réclamation effectuées en vertu du régime d'assurance collective sont soumises par l'intermédiaire de celui-ci à titre de membre du régime assuré(e). Ainsi, le membre de régime autorise l'assurance vie Équitable à échanger les renseignements liés à ces demandes de réclamation avec le membre de régime, ou avec toute autre personne agissant en son nom, y compris sa conjointe ou son conjoint, ou encore une personne à sa charge, lorsque jugé nécessaire aux fins de confirmation d'admissibilité, d'évaluation et de gestion de la réclamation. LA MEMBRE OU LE MEMBRE DE RÉGIME PROPOSANT AINSI QUE LES PERSONNES À SA CHARGE ÂGÉES DE 16 ANS ET PLUS : 1. Conviennent que l'assurance faisant l'objet de la présente proposition ou telle qu'elle a été établie par l'équitable n'entrera en vigueur qu'au moment où la promotrice ou le promoteur de régime aura versé le montant de la première prime pour la couverture d'assurance. 2. Reconnaissent avoir reçu l'avis relatif au MIB, Inc. et autorisent «la Compagnie» à obtenir des renseignements du MIB (Bureau des renseignements médicaux) 3. Autorisent l'équitable à faire effectuer, sans restriction, tous les tests nécessaires, y compris des examens, des radiographies, des électrocardiogrammes et des tests sanguins aux fins de la tarification de la présente proposition. Ces tests pourraient comprendre des analyses visant à déterminer la présence de différentes maladies, notamment celle d anticorps ou du virus liés au syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA). L'Équitable peut divulguer les résultats de tels tests et vos renseignements personnels à ses réassureurs, à vos médecins traitants, à des professionnels du service de santé et au MIB, Inc., aux fins de la présente proposition. Je comprends et consens, ou nous comprenons et consentons que tout résultat positif au test du VIH, de l'hépatite ou à toute autre maladie transmissible sera signalé à l autorité de santé publique. Vos renseignements personnels, recueillis par un laboratoire, seront traités et stockés par ce laboratoire au Canada et aux États-Unis, et peuvent, à ce titre, faire l'objet de divulgation aux gouvernements canadien et américain et aux agences, en vertu des lois et traités passés entre ces deux pays. 4. Autorisent tout service provincial des véhicules automobiles à fournir une copie des renseignements qu elle détient relativement à tout dossier de conduite pertinent à à présente proposition à l'équitable ou à tout organisme d'enquête agissant en son nom. 5. Autorisent toute et tout médecin, toute praticienne ou tout praticien, tout hôpital, toute clinique ou tout autre établissement médical, toute compagnie d'assurance, le MIB ou tout autre organisme, tout établissement ou toute personne ayant des dossiers ou des renseignements sur la santé des personnes qui font l'objet de la présente proposition, à fournir ces renseignements, y compris tout antécédent médical, à l'équitable ou à ses réassureurs. 6. Consentent que la présente proposition peut être transmise à l'équitable par voie électronique et sera considérée par l'équitable comme l'original de la proposition d'assurance. 7. Une photocopie de ces autorisations ont la même valeur que le document original. EN CAS D'OMISSION DE DIVULGUER TOUS LES FAITS DONT LA MEMBRE PROPOSANTE OU LE MEMBRE PROPOSANT,OU ENCORE LES PERSONNES À SA CHARGE ÂGÉES DE 16 ANS OU PLUS ONT CONNAISSANCE, ET QUI SONT, ESSENTIELS À L'ASSURANCE DEMANDÉE OU À L'ASSURABILITÉ DE TOUTES LES PERSONNES À ASSURER, OU TOUTE DÉCLARATION INEXACTE OU ERRONÉE QUANT AUX FAITS, DÉCLARATIONS, RENSEIGNEMENTS OU RÉPONSES DONNÉES ET PRÉSENTES DANS LA PRÉSENTE PROPOSITION RENDRA TOUTE ASSURANCE ÉTABLIE EN RELATION AVEC LA PRÉSENTE PROPOSITION ANNULABLE PAR L'ÉQUITABLE. Signée à le 20. Signature de la membre ou du membre de régime (employé(e)) Signature de la conjointe ou du conjoint de la membre ou du membre (le cas échéant) Témoin Témoin Signature de tous les enfants à charge (le cas échéant) de 16 ans et plus Témoin Page 8 de 9

9 AVIS RELATIF AU MIB, INC. Veuillez lire attentivement et détacher pour vos dossiers. Les renseignements concernant l'assurabilité de la personne ou des personnes à assurer seront traités en toute confidentialité. Toutefois, nous (y compris nos réassureurs) pourrions rédiger un bref rapport à leur propos à l'intention du Bureau des renseignements médicaux, un organisme sans but lucratif formé de compagnies d'assurance vie, qui permet l échange de renseignements entre ses membres. Si toute personne à assurer présente une demande d'assurance vie, d'assurance maladies graves ou d'assurance maladie complémentaire à une autre compagnie membre du Bureau ce dernier lui fournira, à sa demande, les renseignements qu'il détient sur vous. À la réception d une demande de votre part, le Bureau vous permettra de prendre connaissance de tous les renseignements qu il détient à votre sujet. Si vous mettez en doute l'exactitude de ces renseignements, vous pouvez demander leurs corrections en communiquant avec le Bureau. Le bureau de renseignements est situé à l'adresse suivante : 330 University Avenue, bureau 501, Toronto, Ontario, M5G 1R7; numéro de téléphone : Nous (incluant nos réassureurs) pouvons également fournir des renseignements figurant dans nos dossiers à d'autres compagnies d'assurance vie auxquelles la personne à assurer présenterait une demande d'assurance vie, d assurance maladies graves ou d assurance maladie, ou auxquelles une demande de prestations est soumise. Page 9 de 9

N o de contrat : Je demande par la présente une révision de la surprime concernant le numéro de contrat susmentionné. Signé à ce jour de 20

N o de contrat : Je demande par la présente une révision de la surprime concernant le numéro de contrat susmentionné. Signé à ce jour de 20 RÉVISION DE SURPRIME Nom : Prénom : Date de naissance : - - Année Mois Jour N o de contrat : Je demande par la présente une révision de la surprime concernant le numéro de contrat susmentionné. Signé à

Plus en détail

déclarations d assurabilité en cas d accident (invalidité ou soins hospitaliers)

déclarations d assurabilité en cas d accident (invalidité ou soins hospitaliers) 1 Nom Prénom Date de naissance (AAAA/MM/JJ) N o de proposition ou de contrat 1. renseignements médicaux Renseignements Oui Non médicaux 1. Prenez-vous des médicaments? Cocher OUI ou NON. 2. Au cours des

Plus en détail

PREUVE D ASSURABILITÉ DESCRIPTION DE LA PROTECTION

PREUVE D ASSURABILITÉ DESCRIPTION DE LA PROTECTION PREUVE D ASSURABILITÉ DESCRIPTION DE LA PROTECTION La présente demande d assurance comprend deux formulaires : Preuve d assurabilité Description de la protection et Questionnaire relatif aux renseignements

Plus en détail

ASSURANCE COLLECTIVE DÉCLARATION D'ASSURABILITÉ

ASSURANCE COLLECTIVE DÉCLARATION D'ASSURABILITÉ ASSURANCE COLLECTIVE DÉCLARATION D'ASSURABILITÉ Déclaration d'assurabilité (Assurance collective) Partie 1 - Identification N o de police : N o de sous-groupe : N o du certifi cat : Nom de l'employeur

Plus en détail

PROPOSITION SOMMAIRE D'ASSURANCE VIE ENTIÈRE ÉQUIMAX

PROPOSITION SOMMAIRE D'ASSURANCE VIE ENTIÈRE ÉQUIMAX PROPOSITION SOMMAIRE D'ASSURANCE VIE ENTIÈRE ÉQUIMAX La présente proposition sommaire d'assurance vie entière Équimax doit être utilisée pour les contrats avec une somme assurée allant jusqu'à 500 000

Plus en détail

DEMANDE DE PARTICIPATION AU RÉGIME D'ASSURANCE COLLECTIVE - NOUVEAU MEMBRE

DEMANDE DE PARTICIPATION AU RÉGIME D'ASSURANCE COLLECTIVE - NOUVEAU MEMBRE Siège social One Westmount Road North P.O. Box 1603, Stn. Waterloo, Waterloo (Ontario) N2J 4C7 Tél. S.F. 1 800 265-4556 Tél. 519 886-5210 Téléc. 519 883-7403 www.equitablesante.ca DEMANDE DE PARTICIPATION

Plus en détail

Assurance-santé personnelle Ajout d'une garantie facultative

Assurance-santé personnelle Ajout d'une garantie facultative Assurance-santé personnelle Ajout d'une garantie facultative Contrat 037000 Numéro d'identification Prénom du propriétaire Nom de famille A Renseignements sur le contrat Choix protection-santé (CPS) Remplir

Plus en détail

Assurances vie et accident facultatives sur mesure

Assurances vie et accident facultatives sur mesure Assurances vie et accident facultatives sur mesure Programme de prélèvement bancaire Police collective 21000-21999 et 78001 Offerte par l Association des hôpitaux de l Ontario Cette assurance est émise

Plus en détail

PROPOSITION D ASSURANCE VIE pour les membres de Costco

PROPOSITION D ASSURANCE VIE pour les membres de Costco PROPOSITION D ASSURANCE VIE pour les membres de Costco IMPORTANT: Le proposant doit être un membre en règle de Costco. Cochez une case : Exécutif Affaires ou Privilège 91701 001 WSE N o du membre N o du

Plus en détail

Offre d assurance sans frais

Offre d assurance sans frais RÉGIME D ASSURANCE DES DENTISTES DU CANADA Offre d assurance sans frais Assurance des étudiants de premier cycle et assurance facultative des diplômés pour les étudiants dentaires de 40 à 64 ans Vous devez

Plus en détail

Assurance du personnel dentaire

Assurance du personnel dentaire Proposition Assurance du personnel dentaire Si vous avez besoin d aide pour remplir la présente, appelez le : CDSPI Services consultatifs Inc. 1 800 561-9401 (sans frais) ou (416) 296-9401, Courriel :

Plus en détail

Proposition Assurance-santé personnelle

Proposition Assurance-santé personnelle Proposition Assurance-santé personnelle Écrire lisiblement en CARACTÈRES D IMPRIMERIE Réservé à la FSL : Numéro d identification Dans la présente proposition, le mot «vous» désigne, selon le contexte,

Plus en détail

Demande de règlement d invalidité de longue durée

Demande de règlement d invalidité de longue durée Régime d assurance pour les cadres de gestion de la Fonction publique Demande de règlement d invalidité de longue durée Industrielle Alliance, Assurance et services financiers inc. Police collective n

Plus en détail

Version Mai 2015. Assurance vie et assurance maladies graves. Proposition T072 (05-2015) Proposition nº :

Version Mai 2015. Assurance vie et assurance maladies graves. Proposition T072 (05-2015) Proposition nº : Version Mai 2015 Assurance vie et assurance maladies graves Proposition Proposition nº : Écrire lisiblement en lettres moulées avec un crayon à l encre. DIRECTIVES À L INTENTION Du CONSEILLER Cette proposition

Plus en détail

Proposition d assurance vie sans examen médical. Vie Acceptation, Vie différée, Vie simplifiée. et Vie simplifiée bonifiée

Proposition d assurance vie sans examen médical. Vie Acceptation, Vie différée, Vie simplifiée. et Vie simplifiée bonifiée Distribué par: Remplissez cette proposition pour faire une demande d'assurance-vie permanente Proposition d assurance vie sans examen médical Vie Acceptation, Vie différée, Vie simplifiée et Vie simplifiée

Plus en détail

Assurance-vie individuelle Demande de modification de police

Assurance-vie individuelle Demande de modification de police Assurance-vie individuelle Demande de modification de police Contenu du présent formulaire Directives à suivre pour remplir le présent formulaire : 1 Renseignements généraux 2 Modifications 3 Exercice

Plus en détail

INSTRUCTIONS AUX CONSEILLERS Différence de prime annuelle et semestrielle

INSTRUCTIONS AUX CONSEILLERS Différence de prime annuelle et semestrielle MODIFICATION DE CONTRAT DEMANDE DE REMISE EN VIGUEUR TRANSFORMATION DE CONTRAT ASSURANCE PRÊTS, VIE TRADITIONNELLE & VIE UNIVERSELLE ASSURANCE PRÊTS & VIE TRADITIONNELLE VIE UNIVERSELLE SEULEMENT Frais

Plus en détail

Proposition d assurance vie et d assurance contre la maladie grave

Proposition d assurance vie et d assurance contre la maladie grave Proposition nº Proposition d assurance vie et d assurance contre la maladie grave Directives aux conseillers.................................. A1 Section 1 Renseignements généraux....................................

Plus en détail

Avantage simplifié Demande d adhésion

Avantage simplifié Demande d adhésion Avantage simplifié Demande d adhésion N o de police Ne rien inscrire Note : Le contrat sera établi par La Capitale assurances et gestion du patrimoine inc., ci-après «l Assureur». 1 Identification Assuré

Plus en détail

Programme d assurance-invalidité de courte durée

Programme d assurance-invalidité de courte durée Programme d assurance-invalidité de courte durée Votre trousse de six pages Aperçu Le Programme d assurance-invalidité de courte durée (PAICD) assure un traitement uniforme pour tous les employés lorsqu

Plus en détail

RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS AU SUJET DE VOTRE FORMULAIRE DE DEMANDE D INDEMNITÉ

RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS AU SUJET DE VOTRE FORMULAIRE DE DEMANDE D INDEMNITÉ RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS AU SUJET DE VOTRE FORMULAIRE DE DEMANDE D INDEMNITÉ Le formulaire de demande d indemnité ci-joint doit être rempli entièrement, signé et retourné à notre bureau aussitôt que possible.

Plus en détail

FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE PERTE DE PROFESSION INSTRUMENTISTE ARTISTE LYRIQUE LUTHIER

FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE PERTE DE PROFESSION INSTRUMENTISTE ARTISTE LYRIQUE LUTHIER FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE PERTE DE PROFESSION INSTRUMENTISTE ARTISTE LYRIQUE LUTHIER Date d'effet : Échéance Annuelle : Périodicité : Annuelle Semestrielle Durée : 1. LE PROPOSANT (sera le preneur

Plus en détail

Déclaration médicale. Ce document vaut demande d enquête de la part de l assureur.

Déclaration médicale. Ce document vaut demande d enquête de la part de l assureur. Déclaration médicale Ce document vaut demande d enquête de la part de l assureur. Les données communiquées ci-après seront nécessaires pour pouvoir formuler une offre d assurance. Important Le candidat

Plus en détail

Renseignements médicaux et questionnaire sur les capacités fonctionnelles pour l assurance de soins de longue durée

Renseignements médicaux et questionnaire sur les capacités fonctionnelles pour l assurance de soins de longue durée Renseignements médicaux et questionnaire sur les capacités fonctionnelles pour l assurance de soins de longue durée Avant de remplir le présent questionnaire, passez en revue les questions de la section

Plus en détail

Directives pour le demandeur

Directives pour le demandeur TD Assurance Directives pour r emplir la trousse de demande d e prestations de l'assurance vie sur crédit aux entreprises (Contrat de groupe n o 45073) La trousse de demande de prestations de l'assurance

Plus en détail

Assurance Crédit-Invalidité Trousse «Demande De Règlement»

Assurance Crédit-Invalidité Trousse «Demande De Règlement» Assurance Crédit-Invalidité Trousse «Demande De Règlement» La trousse «Demande de règlement» comprend : un feuillet d instructions, les formulaires à remplir pour demander des indemnités d invalidité et

Plus en détail

Marche à suivre pour une demande de règlement en cas d'invalidité

Marche à suivre pour une demande de règlement en cas d'invalidité Marche à suivre pour une demande de règlement en cas d'invalidité Directives pour le demandeur 1. Veuillez remplir la Déclaration du demandeur pour l'assurance créance collective en cas d'invalidité. N'oubliez

Plus en détail

ASSURANCE DES PERSONNES PARTICULIER

ASSURANCE DES PERSONNES PARTICULIER FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE ASSURANCE DES PERSONNES PARTICULIER COURTIER Nom du Cabinet : Nom et prénom du représentant : E-mail : Téléphone : Adresse : N : Type de voie : Nom de la voie : Code

Plus en détail

DEMANDE DE PRESTATIONS D'ASSURANCE SALAIRE DE COURTE DURÉE Marche à suivre pour déposer une demande

DEMANDE DE PRESTATIONS D'ASSURANCE SALAIRE DE COURTE DURÉE Marche à suivre pour déposer une demande DEMANDE DE PRESTATIONS D'ASSURANCE SALAIRE DE COURTE DURÉE Marche à suivre pour déposer une demande 11A-B Le Règlement sur les régimes complémentaires d avantages sociaux dans l industrie de la construction

Plus en détail

Assurance invalidité de courte durée. Guide du salarié

Assurance invalidité de courte durée. Guide du salarié Assurance invalidité de courte durée Guide du salarié Assurance invalidité de courte durée Le présent guide contient les formulaires à remplir pour demander des prestations d invalidité et certains renseignements

Plus en détail

Déclaration médicale Prise d effet le 1 er octobre 2012

Déclaration médicale Prise d effet le 1 er octobre 2012 Assurance voyage et soins médicaux Déclaration médicale Prise d effet le 1 er octobre 2012 Nom : Date de naissance : JJ / MM / AAAA Numéro de membre : Numéro de police : DIRECTIVES POUR LE PROPOSANT IL

Plus en détail

Demande de règlement invalidité Demande initiale

Demande de règlement invalidité Demande initiale www.inalco.com Demande de règlement invalidité À L INDUSTRIELLE ALLIANCE, CE QUI COMPTE C EST VOUS! Veuillez transmettre le formulaire dûment rempli au bureau de votre région : Québec C. P. 800, succursale

Plus en détail

P R O P O S I T I O N

P R O P O S I T I O N PROPOSITION SECTION P R O P O S I T I O N FLEX BLEUE TANGIBLE PLAN HYPOTHÉCAIRE TA B L E D E S M AT I È R E S PAGES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS 1A Assuré principal/emprunteur 1B Coemprunteur (Plan Hypothécaire)

Plus en détail

Directives pour le demandeur

Directives pour le demandeur Cocher une fois la tâche accomplie TD Assurance Directives pour remplir la trousse dedemandederèglement de l'as surance crédit en c as d'invalidité La trousse de demande de règlement de l'assurance crédit

Plus en détail

Directives pour le demandeur

Directives pour le demandeur Cocher une fois la tâche accomplie TD Assurance Assurance Directives pour remplir la trousse dedemandederèglement de l'assurance crédit en cas de décès La trousse de demande de règlement de l'assurance

Plus en détail

Les rentes immédiates de l'équitable. Épargne-retraite. Demande de souscription. Rente immédiate

Les rentes immédiates de l'équitable. Épargne-retraite. Demande de souscription. Rente immédiate Les rentes immédiates de l'équitable Épargne-retraite Demande de souscription Rente immédiate En tant que titulaire de contrat de l'assurance vie Équitable, vous aurez instantanément accès aux renseignements

Plus en détail

Bulletin d adhésion. Assurances santé internationales

Bulletin d adhésion. Assurances santé internationales Assurances santé internationales Bulletin d adhésion Veuillez noter que vous pouvez souscrire une de nos couvertures médicales internationales pour particuliers directement sur notre site Internet www.allianzworldwidecare.com

Plus en détail

Proposition d assurance invalidité

Proposition d assurance invalidité Proposition d assurance invalidité et/ou maladies graves Proposition à utiliser avec tous les produits d assurance invalidité et maladies graves, sauf les produits de la Série Fondamentale MC DIRECTIVES

Plus en détail

GUIDE DE L ASSURÉ. Optez pour l assurance. qui peut regrouper maladies graves et assurance vie

GUIDE DE L ASSURÉ. Optez pour l assurance. qui peut regrouper maladies graves et assurance vie GUIDE DE L ASSURÉ Optez pour l assurance qui peut regrouper maladies graves et assurance vie Ne laissez rien au hasard AU CANADA ON ESTIME QUE À chaque heure : 16,65 personnes apprendront qu elles sont

Plus en détail

Assurance de soins de longue durée

Assurance de soins de longue durée Assurance de soins de longue durée Feuille de renseignements à l intention du conseiller ne pas remettre au demandeur Ce que vous devez faire avant de remettre un formulaire de demande de règlement au

Plus en détail

Ville : Province : Code postal : Date de naissance : jour mois année Date de naissance : jour mois année

Ville : Province : Code postal : Date de naissance : jour mois année Date de naissance : jour mois année Assurance médicale Choix du voyageur L assurance est souscrite auprès de la Compagnie d Assurance Générale CUMIS, l une des sociétés du Groupe Co-operators. Proposition d assurance page 1 2015-2016 Bureau

Plus en détail

vie 50+ Une solution avantageuse et abordable

vie 50+ Une solution avantageuse et abordable assurance vie 50+ Une solution avantageuse et abordable Si vous pensez qu il est trop tard pour souscrire une assurance vie, lisez ceci Ce n est pas parce que vous avez plus de 50 ans qu il est trop tard

Plus en détail

ENTENTE EN MATIÈRE DE SÉCURITÉ SOCIALE ENTRE LE QUÉBEC ET LE ROYAUME DU MAROC. Demande de prestations du Régime de rentes du Québec

ENTENTE EN MATIÈRE DE SÉCURITÉ SOCIALE ENTRE LE QUÉBEC ET LE ROYAUME DU MAROC. Demande de prestations du Régime de rentes du Québec MAR / QUE 5 ENTENTE EN MATIÈRE DE SÉCURITÉ SOCIALE ENTRE LE QUÉBEC ET LE ROYAUME DU MAROC Demande de prestations du Régime de rentes du Québec Rentes d'invalidité et d'enfant de personne invalide Q-114-INV

Plus en détail

Proposition d assurance voyage VISITEURS AU CANADA

Proposition d assurance voyage VISITEURS AU CANADA N o de référence - MF09-V Proposition d assurance voyage VISITEURS AU CANADA Juillet 2009 PERSONNES ADMISSIBLES À L ASSURANCE a) les personnes en visite au Canada; b) les Canadiens qui ne sont pas admissibles

Plus en détail

Demande de règlement au titre de l assurance invalidité hypothécaire Assurance-crédit Contrat n o 51007

Demande de règlement au titre de l assurance invalidité hypothécaire Assurance-crédit Contrat n o 51007 Demande de règlement au titre de l assurance invalidité hypothécaire Assurance-crédit Contrat n o 51007 Représentant de BMO Banque de Montréal Prénom Nom de famille Timbre de la succursale domiciliataire

Plus en détail

Questionnaire Médical

Questionnaire Médical Nom et prénom(s) de l élève: Date de naissance: Questionnaire Médical Ce formulaire est à compléter, avant de commencer l année scolaire, pour les nouveaux élèves ainsi que pour les élèves poursuivant

Plus en détail

Choix protection-santé Proposition

Choix protection-santé Proposition Choix protection-santé Proposition Dans la présente proposition, le mot «vous» désigne, selon le contexte, la personne à assurer ou le proposant, ou les deux. Les mots «nous» ou «la compagnie» désignent

Plus en détail

Proposition d assurance invalidité et d assurance contre les maladies graves

Proposition d assurance invalidité et d assurance contre les maladies graves Proposition d assurance invalidité et d assurance contre les maladies graves Assurance(s) demandée(s) Assurance invalidité (A.I.) Souscription d une Assurance invalidité nouvelle police Frais généraux

Plus en détail

Proposition d assurance vie

Proposition d assurance vie Proposition d assurance vie DIRECTIVES IMPORTANTES Cette proposition ne doit servir qu à la souscription des assurances vie Temporaire 10, Temporaire 20 et Temporaire 100, de l assurance vie universelle,

Plus en détail

GUICHET D ACCESSIBILITÉ MÉDICALE Vous êtes à la recherche d'un médecin de famille? Clientèle visée

GUICHET D ACCESSIBILITÉ MÉDICALE Vous êtes à la recherche d'un médecin de famille? Clientèle visée GUICHET D ACCESSIBILITÉ MÉDICALE Vous êtes à la recherche d'un médecin de famille? Clientèle visée La clientèle ciblée par ce service est la clientèle dite orpheline. Il s agit des personnes de tous âges

Plus en détail

Déclaration du participant

Déclaration du participant Déclaration du participant Demande de prestations d invalidité de longue durée Demande d exonération des primes des garanties suivantes : Assurance vie de base ou facultative Décès et mutilation accidentels

Plus en détail

Assurance maladie grave

Assurance maladie grave ASSURANCE COLLECTIVE Le complément idéal à votre assurance collective Assurance maladie grave Votre partenaire de confiance. Assurance maladie grave La tranquillité d esprit à votre portée Les progrès

Plus en détail

Assurance invalidité Protection Accidents

Assurance invalidité Protection Accidents Préparé à l'intention de Vous, âgée entre 18 à 59 ans Assurance invalidité Protection Accidents L Assurance invalidité Protection Accidents : une couverture souple qui vous procure des prestations en cas

Plus en détail

GUICHET D ACCÈS À UN MÉDECIN DE FAMILLE

GUICHET D ACCÈS À UN MÉDECIN DE FAMILLE GUICHET D ACCÈS À UN MÉDECIN DE FAMILLE Vous êtes à la recherche d un médecin de famille? Le CSSS-IUGS peut vous aider. Inscrivez-vous au guichet d accès à un médecin de famille en remplissant le formulaire

Plus en détail

Simple, abordable, facile à souscrire! GUIDE DE L, ASSURÉ

Simple, abordable, facile à souscrire! GUIDE DE L, ASSURÉ ASSURANCE SANS EXAMEN MÉDICAL Simple, abordable, facile à souscrire! GUIDE DE L, ASSURÉ Humania Assurance Inc., 1555, rue Girouard Ouest, C.P. 10000, Saint-Hyacinthe (Québec) J2S 7C8 SOMMAIRE QUI EST HUMANIA

Plus en détail

Plan Protection Plus Certificat d assurance - Assurance vie et invalidité

Plan Protection Plus Certificat d assurance - Assurance vie et invalidité Page 1 de 5 Le présent certificat d assurance (le «certificat») renferme des détails importants sur votre couverture d assurance ; veuillez le garder en lieu sûr. La correspondance ultérieure pourrait

Plus en détail

Distribué par. Assurance vie à émission simplifiée et sans exigence médicale. Formulaire de proposition d assurance vie

Distribué par. Assurance vie à émission simplifiée et sans exigence médicale. Formulaire de proposition d assurance vie Distribué par Assurance vie à émission simplifiée et sans exigence médicale Formulaire de proposition d assurance vie Liste de vérification de la proposition Pour garantir un service prioritaire : Remplissez

Plus en détail

Proposition Choix protection-santé

Proposition Choix protection-santé Proposition Choix protection-santé Écrire lisiblement en CARACTÈRES D IMPRIMERIE Réservé à la FSL : Numéro d identification Dans la présente proposition, le mot «vous» désigne, selon le contexte, la personne

Plus en détail

Feuille d instructions destinée aux agents quant à la façon de remplir le questionnaire médical VacanSanté

Feuille d instructions destinée aux agents quant à la façon de remplir le questionnaire médical VacanSanté Feuille d instructions destinée aux agents quant à la façon de remplir le questionnaire médical VacanSanté Conseils pratiques : > Nous voulons que votre client puisse remplir le questionnaire médical sans

Plus en détail

Déclaration du demandeur

Déclaration du demandeur Déclaration du demandeur Dans le présent formulaire, vous, votre et vos renvoient au demandeur; nous, notre et nos renvoient à l'assureur qui a établi le ou les contrats indiqués ci-dessous. S'il s'agit

Plus en détail

1. La présente demande ne vise que les résidants de la Colombie-Britannique, de l Ontario et du Québec.

1. La présente demande ne vise que les résidants de la Colombie-Britannique, de l Ontario et du Québec. 1 AVANT DE COMMENCER Information et conseils importants à propos de la présente demande : 1. La présente demande ne vise que les résidants de la Colombie-Britannique, de l Ontario et du Québec. 2. La réglementation

Plus en détail

Version Mai 2015. Protection du revenu. Série Pilier. Proposition d assurance F001 (05-2015) Proposition nº :

Version Mai 2015. Protection du revenu. Série Pilier. Proposition d assurance F001 (05-2015) Proposition nº : Version Mai 2015 Série Pilier Protection du revenu Proposition d assurance Proposition nº : 11665271 Dans la présente proposition, l «Assureur» s entend de La Capitale sécurité financière, compagnie d

Plus en détail

Régime d assurance collective conçu exclusivement à l intention des membres. En vigueur au 1 er mai 2015

Régime d assurance collective conçu exclusivement à l intention des membres. En vigueur au 1 er mai 2015 Régime d assurance collective conçu exclusivement à l intention des membres En vigueur au 1 er mai 2015 Assurance médicaments, soins de santé et voyage FKQ ASSURANCE Une gamme de protections complètes

Plus en détail

Demande d obtention de permis d exercice ou de certificat de spécialiste

Demande d obtention de permis d exercice ou de certificat de spécialiste Demande pour une inscription en (mois/année) : NATURE DU PERMIS OU DU CERTIFICAT DEMANDÉ Note : une demande séparée est nécessaire pour chaque type de permis, certificat ou inscription. GÉNÉRAL SPÉCIALITÉ

Plus en détail

GUIDE DE DISTRIBUTION ASSURANCE VIE ENTRAIDE OFFERTE PAR LA CAPITALE ASSURANCES ET GESTION DU PATRIMOINE INC.

GUIDE DE DISTRIBUTION ASSURANCE VIE ENTRAIDE OFFERTE PAR LA CAPITALE ASSURANCES ET GESTION DU PATRIMOINE INC. GUIDE DE DISTRIBUTION ASSURANCE VIE ENTRAIDE OFFERTE PAR LA CAPITALE ASSURANCES ET GESTION DU PATRIMOINE INC. Assureur : La Capitale assurances et gestion du patrimoine inc. Édifice Le Delta II 2875, boulevard

Plus en détail

Denis Gobeille, M.Sc. R.I., CRHA Conseiller en régime d assurance collective

Denis Gobeille, M.Sc. R.I., CRHA Conseiller en régime d assurance collective Le budget santé d une entreprise Denis Gobeille, M.Sc. R.I., CRHA Conseiller en régime d assurance collective Notre mission Faire de l assurance collective un outil de gestion de la santé Objectif: Outiller

Plus en détail

DEMANDE D OUVERTURE DE COMPTE CONJOINT

DEMANDE D OUVERTURE DE COMPTE CONJOINT DEMANDE D OUVERTURE DE COMPTE CONJOINT 1 AVANT DE COMMENCER Informations et conseils importants à propos de la présente demande : 1. La présente demande ne vise que les résidants de la Colombie-Britannique,

Plus en détail

Nouvelle demande de permis d agent ou de courtier d assurances I.A.R.D.

Nouvelle demande de permis d agent ou de courtier d assurances I.A.R.D. Nouvelle demande de permis d agent ou de courtier d assurances I.A.R.D. Réservé à l usage del organisme de réglementation Approuvé N o du permis Date de délivrance Date d expiration 1. Renseignements personnels

Plus en détail

Assurance soins de longue durée

Assurance soins de longue durée Assurance soins de longue durée Protection Temporelle Guide de l assuré GUIDE DE L ASSURÉ 1 Et si vous ne pouviez plus prendre soin de vous-même? Les progrès de la médecine et les meilleures conditions

Plus en détail

Marchés des groupes à affinités

Marchés des groupes à affinités Marchés des groupes à affinités Guide du produit destiné aux conseillers Régime d assurance maladies graves Chèque-vie MD de base La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers Le produit en bref Nul n aime

Plus en détail

Information sur les programmes d autorisation préalable, de pharmacie désignée et de gestion des dossiers médicaux. Autorisation préalable

Information sur les programmes d autorisation préalable, de pharmacie désignée et de gestion des dossiers médicaux. Autorisation préalable Information sur les programmes d autorisation préalable, de pharmacie désignée et de gestion des dossiers médicaux La présente feuille de renseignements vise à fournir de l information sur le processus

Plus en détail

Demande de prestations d'assurance-invalidité Déclaration de l'employeur N de police 12500-G

Demande de prestations d'assurance-invalidité Déclaration de l'employeur N de police 12500-G Demande de prestations d'assurance-invalidité Déclaration de l'employeur N de police 12500-G La partie 1 permet de recueillir des renseignements sur l emploi de l employé et la couverture dont ce dernier

Plus en détail

DÉCLARATION DU DEMANDEUR INDEMNITÉS POUR INVALIDITÉ

DÉCLARATION DU DEMANDEUR INDEMNITÉS POUR INVALIDITÉ DÉCLARATION DU DEMANDEUR INDEMNITÉS POUR INVALIDITÉ Vous trouverez les directives pour remplir ce formulaire et de l espace supplémentaire au verso de la page 4. Nom : Adresse : Prénom rue Nom de famille

Plus en détail

Marche à suivre pour une demande de règlement en cas de décès

Marche à suivre pour une demande de règlement en cas de décès Marche à suivre pour une demande de règlement en cas de décès Directives pour le demandeur 1. Veuillez remplir la Déclaration du demandeur pour l'assurance créance collective en cas de décès. N'oubliez

Plus en détail

Demande de règlement assurance vie - Directives

Demande de règlement assurance vie - Directives Demande de règlement assurance vie - Directives **Afin d éviter des retards inutiles dans le traitement de cette demande, veuillez lire attentivement les directives. Pour une réclamation d assurance-vie

Plus en détail

Assurance-santé personnelle Proposition pour les personnes à charge couvertes auparavant par l'asp

Assurance-santé personnelle Proposition pour les personnes à charge couvertes auparavant par l'asp Assurance-santé personnelle Proposition pour les personnes à charge couvertes auparavant par l'asp À l'usage de la FSL : Numéro d'identification Écrire lisiblement en CARACTÈRES D'IMPRIMERIE. Dans la présente

Plus en détail

Asssurance du bâtiment en vertu de l assurance Trois-en-un MC

Asssurance du bâtiment en vertu de l assurance Trois-en-un MC Proposition Asssurance du bâtiment en vertu de l assurance Trois-en-un MC Si vous avez besoin d aide pour remplir la présente, appelez le : CDSPI Services consultatifs Inc. 1 877 293-9455 (sans frais)

Plus en détail

Assurance invalidité de longue durée. Guide du salarié

Assurance invalidité de longue durée. Guide du salarié Assurance invalidité de longue durée Guide du salarié Assurance invalidité de longue durée Le présent guide explique comment présenter une demande de prestations d invalidité de longue durée. Il comprend

Plus en détail

o Anxiété o Dépression o Trouble de stress post-traumatique (TSPT) o Autre

o Anxiété o Dépression o Trouble de stress post-traumatique (TSPT) o Autre Page 1 Garantie Responsabilité civile - Lésions corporelles de l assurance automobile - Étude des dossiers de demande d indemnisation fermés en Ontario Descriptions des blessures Élaborées à partir des

Plus en détail

Votre compte Sélect Banque Manuvie peut continuer à travailler... même lorsque vous ne le pouvez pas. L assurance crédit Sélect Banque Manuvie

Votre compte Sélect Banque Manuvie peut continuer à travailler... même lorsque vous ne le pouvez pas. L assurance crédit Sélect Banque Manuvie Votre compte Sélect Banque Manuvie peut continuer à travailler... même lorsque vous ne le pouvez pas L assurance crédit Sélect Banque Manuvie 1 Sans revenu, auriez-vous encore une maison? Si vous avez

Plus en détail

RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS AU SUJET DE VOTRE FORMULAIRE DE DEMANDE D INDEMNITÉ

RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS AU SUJET DE VOTRE FORMULAIRE DE DEMANDE D INDEMNITÉ RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS AU SUJET DE VOTRE FORMULAIRE DE DEMANDE D INDEMNITÉ Le formulaire de demande d indemnité ci-joint doit être rempli entièrement, signé et retourné à notre bureau aussitôt que possible.

Plus en détail

Etablissement Français du Sang

Etablissement Français du Sang Etablissement Français du Sang LE LIEN ENTRE LA GÉNÉROSITÉ DES DONNEURS DE SANG ET LES BESOINS DES MALADES Document de préparation à l entretien médical préalable au don de sang Partie médicale La sécurité

Plus en détail

assurance collective Denis Gobeille, M.Sc. R.I., CRHA Conseiller en assurance collective

assurance collective Denis Gobeille, M.Sc. R.I., CRHA Conseiller en assurance collective Les forces du changement en assurance collective Denis Gobeille, M.Sc. R.I., CRHA Conseiller en assurance collective La pénurie de main-d œuvre ralentira la croissance D ici 2030, il manquera 363 000 travailleurs

Plus en détail

GUIDE DE TARIFICATION DE L ASSURANCE VIE ET MALADIES GRAVES

GUIDE DE TARIFICATION DE L ASSURANCE VIE ET MALADIES GRAVES GUIDE DE TARIFICATION DE L ASSURANCE VIE ET MALADIES GRAVES Compte tenu des efforts que vous déployez pour attirer des clients et faire souscrire de nouveaux contrats d assurance, les tarificateurs de

Plus en détail

Régime d assurance collective des employés et retraités du Mouvement Desjardins

Régime d assurance collective des employés et retraités du Mouvement Desjardins Régime d assurance collective des employés et retraités du Mouvement Desjardins Desjardins Sécurité financière Centre de contact avec la clientèle : 1 866 666-7049 Site Internet : www.rcd-dgp.com Vice-présidence

Plus en détail

Responsabilité de l Autorité des marchés financiers

Responsabilité de l Autorité des marchés financiers Nom du produit d assurance Assurance prêt vie et invalidité Type de produits d assurance Assurances vie et invalidité Coordonnées de l assureur Sherbrooke Vie, compagnie d assurance 716, rue Short, Sherbrooke

Plus en détail

AVENANTS ET DES GARANTIES

AVENANTS ET DES GARANTIES SOMMAIRE DES AVENANTS ET DES GARANTIES COMPLÉMENTAIRES Garanties présentées Décès et mutilation accidentels Protection maladies graves pour enfants Protection vie pour enfants Assurabilité garantie Exonération

Plus en détail

Invalidité grave - accident et maladie Invalidité grave - détérioration des facultés mentales Invalidité grave - maladie en phase terminale

Invalidité grave - accident et maladie Invalidité grave - détérioration des facultés mentales Invalidité grave - maladie en phase terminale compte du contrat pendant une invalidité Veuillez écrire clairement à l'encre et en lettres moulées. A Renseignements sur la demande Veuillez préciser le genre d'invalidité qui vous amène à présenter cette

Plus en détail

ASSOCIATION QUÉBÉCOISE DES DIRECTEURS ET DIRECTRICES D'ÉTABLISSEMENT D'ENSEIGNEMENT RETRAITÉS. Assurance vie Catégories 100, 110, 200

ASSOCIATION QUÉBÉCOISE DES DIRECTEURS ET DIRECTRICES D'ÉTABLISSEMENT D'ENSEIGNEMENT RETRAITÉS. Assurance vie Catégories 100, 110, 200 ASSOCIATION QUÉBÉCOISE DES DIRECTEURS ET DIRECTRICES D'ÉTABLISSEMENT D'ENSEIGNEMENT RETRAITÉS Assurance vie Catégories 100, 110, 200 Dernière modification prenant effet le : 1 er janvier 2015 RÉGIME D'ASSURANCE

Plus en détail

À utiliser conjointement avec la demande électronique Financière Sun Life uniquement

À utiliser conjointement avec la demande électronique Financière Sun Life uniquement Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie Formulaire de signature pour les demandes électroniques d un compte d épargne libre d impôt - Janvier 2012 À utiliser conjointement avec la demande électronique

Plus en détail

ASSURANCE COLLECTIVE RÉSUMÉ DES GARANTIES. Régime d assurance collective multi-employeur RAPNQ-RBA

ASSURANCE COLLECTIVE RÉSUMÉ DES GARANTIES. Régime d assurance collective multi-employeur RAPNQ-RBA ASSURANCE COLLECTIVE RÉSUMÉ DES GARANTIES Régime d assurance collective multi-employeur RAPNQ-RBA Mars 2014 des garanties d assurance Assurance vie de base Adhérent Option 1 : 1 fois le salaire annuel

Plus en détail

Coris Groupe APRIL. Association d assurance SARL Membre de la KD Groupe. Seule la version Française est juridiquement contraignante

Coris Groupe APRIL. Association d assurance SARL Membre de la KD Groupe. Seule la version Française est juridiquement contraignante Coris Groupe APRIL Association d assurance SARL Membre de la KD Groupe Seule la version Française est juridiquement contraignante Conditions générales d'assurance maladie volontaire pendant le séjour avec

Plus en détail

Hypo Protect Classic 2win

Hypo Protect Classic 2win Proposition d assurance Hypo Protect Classic 2win Coordonnées de l intermédiaire : N d agence : Modification du contrat n : N de dossier : Code : Date d impression : Coordonnées 1. Preneur d assurance

Plus en détail

Proposition d'assurance - Questionnaire médical

Proposition d'assurance - Questionnaire médical Proposition d'assurance - Questionnaire médical AG Care Hospitalisation - Medi-Assistance - DELT Proposition d'assurance AG Care Hospitalisation Veuillez remplir le formulaire en lettres majuscules S agit-il

Plus en détail

N.-B. 18 à 34 24,3 28,1 20,1 24,4. 35 à 54 36,7 23,0 31,6 49,3 55 à 64 18,7 18,7 21,3 16,9 65 et plus 20,3 30,2 26,9 9,4

N.-B. 18 à 34 24,3 28,1 20,1 24,4. 35 à 54 36,7 23,0 31,6 49,3 55 à 64 18,7 18,7 21,3 16,9 65 et plus 20,3 30,2 26,9 9,4 Profil démographique 1 18 à 34 24,3 28,1 20,1 24,4 Groupe d âge 35 à 54 36,7 23,0 31,6 49,3 55 à 64 18,7 18,7 21,3 16,9 65 et plus 20,3 30,2 26,9 9,4 Sexe Niveau de scolarité Homme 48,0 40,5 47,8 52,3

Plus en détail

Régime d assurance individuelle de protection du revenu en cas d invalidité de la FEMC

Régime d assurance individuelle de protection du revenu en cas d invalidité de la FEMC Régime d assurance individuelle de protection du revenu en cas d invalidité de la FEMC Destiné aux membres de la Fédération des étudiants et des étudiantes en médecine du Canada Le SEUL régime, spécialement

Plus en détail

Votre guide sur l'assurance vie universelle ÉquiVU à paiements limités

Votre guide sur l'assurance vie universelle ÉquiVU à paiements limités Votre guide sur l'assurance vie universelle ÉquiVU à paiements limités équivu GUIDE À L'INTENTION DE LA CLIENTÈLE À PROPOS DE L'ASSURANCE VIE ÉQUITABLE MD DU CANADA L'Assurance vie Équitable MD est la

Plus en détail

Girafe & cie, compagnie d'assurance-vie

Girafe & cie, compagnie d'assurance-vie Girafe & cie, compagnie d'assurance-vie Assurance-vie essentielle pour enfants Premiers Pas Dans la présente police, «nous» et «nos» renvoient à Girafe & cie, compagnie d'assurance-vie. Nous nous engageons

Plus en détail