Veuillez remplir les sections 2 et 3 si vous faites la demande de l'une ou l'autre des garanties suivantes (pour les personnes à charge) :
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- Henriette Giroux
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1 Siège social One Westmount Road North P.O. Box 1603 Stn. Waterloo, Waterloo (Ontario) N2J 4C7 Tél. S.F Téléc Déclaration d'état de santé pour l'assurance collective (y compris la couverture d'assurance vie facultative) La présente proposition d'assurance contient : Section 1 Section 2 Section 3 Déclaration d'état de santé pour l'assurance collective (y compris la couverture d'assurance vie facultative) Déclaration d'état de santé pour personnes à charge de l'assurance collective Avis aux proposants d'assurance, reconnaissance de l'avis aux proposants d'assurance, déclaration de la personne à assurer et signatures. Comment remplir la proposition a) Veuillez vous assurer de fournir des réponses claires et complètes à toutes les questions afin d'éviter les retards relatifs au traitement de votre proposition. S'il n'y a pas suffisamment d'espace, veuillez continuer sur une feuille non imprimée. b) Toute fausse représentation ou déclaration erronée effectuée quant aux réponses données à ces questions rend toute assurance établie en relation avec la présente proposition annulable par L'Équitable, compagnie d'assurance vie du Canada. c) Tous les proposants âgés de 16 ans et plus doivent signer aux endroits indiqués à la section 3. d) Veuillez détacher et conserver la section 3 pour vos dossiers Avis relatif au MIB Veuillez remplir les sections 1 et 3 si vous faites la demande de l'une des garanties suivantes (pour les membres de régime) : Assurance vie de base Assurance décès et mutilation accidentels Assurance maladie complémentaire Assurance invalidité de longue durée Assurance invalidité de courte durée Assurance vie facultative Assurance vie facultative pour conjoint. Veuillez remplir les sections 2 et 3 si vous faites la demande de l'une ou l'autre des garanties suivantes (pour les personnes à charge) : Assurance vie pour personnes à charge Assurance maladie complémentaire pour personnes à charge Page 1 de 9
2 Section 1 DÉCLARATION D'ÉTAT DE SANTÉ POUR L'ASSURANCE COLLECTIVE Par la présente, je fais la demande pour la couverture d'assurance collective pour laquelle L'Équitable, compagnie d'assurance vie du Canada exige la preuve satisfaisante de mon assurabilité. Je comprends que la couverture d'assurance commencera à la date à laquelle l'assurance vie Équitable du Canada a accepté ma proposition pour cette assurance. Toute fausse représentation ou déclaration erronée effectuée quant aux réponses données à ces questions rendra toute assurance établie en relation avec la présente proposition annulable par L'Équitable, compagnie d'assurance vie du Canada. Proposante ou proposant (prénom, nom de famille) Nom de l'employeur titulaire de police N de contrat d'assurance collective Date de naissance : mois jour an Province ou état Lieu de naissance : pays N o de certificat Domicile Commerce Adresse : Coordonnées privilégiées q N o de téléphone : ( ) q Adresse courriel : N o de téléphone : ( ) poste q q Adresse courriel : q 1. Êtes-vous effectivement au travail à temps plein? (30 heures par semaine) Dans la négative, veuillez fournir les détails, y compris la dernière journée travaillée et la date prévue du retour au travail. 2. Taille : pi po cm poids : lb kg Votre poids a-t-il changé au cours de la dernière année? Gain perte Raison de cette variation : 3. Au cours des 12 derniers mois, avez -vous fumé des cigarettes ou de la marijuana? Produits : Fréquence : Date de la dernière utilisation : 4. Nom et adresse de votre médecin praticienne ou votre médecin praticien habituel (SI VOUS N'EN AVEZ PAS, VEUILLEZ INDIQUER LE NOM DE LA PROFESSIONNELLE OU DU PROFESSIONNEL MÉDICAL QUE VOUS AVEZ CONSULTÉ LORS DE VOTRE DERNIÈRE VISITE C.-À.-D. CLINIQUE MÉDICALE, SALLE D'URGENCE) : Date de votre dernière consultation : Raison : Résultat ou diagnostic : Traitement : (inclure les résultats de l'examen de santé) Un suivi vous a-t-il été recommandé: (p. ex. des tests, une chirurgie, une hospitalisation) (Dans l affirmative, veuillez fournir tous les détails.) Page 2 de 9
3 Veuillez répondre à TOUTES les questions ci-dessous. Pour toutes les réponses affirmatives, veuillez fournir les détails, y compris le diagnostic, les dates et la durée du traitement et indiquer les noms complets et les adresses complètes de TOUS les médecins traitants et des établissements médicaux ci-dessous. 1. Au cours de la dernière année, votre permis de conduire a-t-il déjà été suspendu ou avez-vous commis deux infractions ou plus relatives à la conduite d'un véhicule? (Dans l'affirmative, veuillez fournir les détails, y compris le numéro actuel de votre permis de conduire) 2. Au cours des deux dernières années, avez-vous fait ou avez-vous prévu de faire ce qui suit : a) Voler à bord d'un avion sans en être un passager payant? b) Participer à un sport ou à un passe-temps dangereux? (par ex. la plongée avec scaphandre autonome, le deltaplane, le parachutisme, la course d'engins motorisés l'escalade ou autre) Dans le cas de la plongée avec scaphandre autonome, veuillez remplir le questionnaire de la section 2c ci-dessous. Autre : 2 c) Plongée avec scaphandre autonome Où faites-vous de la plongée? q Eaux intérieures q Océan q Autre : Veuillez indiquer si vous participez à la : q Plongée de nuit q Plongée de récupération q Plongée sur épave q Plongée souterraine q Plongée sous les glaces q Recherche et au sauvetage q Autre : Fréquence : Lieu : Date de la dernière plongée : Détenez-vous une certification? Êtes-vous membre d'un club organisé? pratiquez-vous la plongée en solitaire? Détails de la plongée Au cours des douze derniers mois Prévue dans les douze prochains mois Profondeur de la plongée Nombre de plongées Temps moyen de plongée Nombre de plongées Temps moyen de plongée 0 à 75 pieds 76 à 100 pieds Autre veuillez préciser la profondeur pi 3. Des membres de votre famille (vivants ou décédés) ont-ils déjà souffert ou souffrent-ils d hypertension artérielle, de maladie du coeur, d'un accident vasculaire cérébral, d'un cancer (veuillez en préciser le type), de diabète, de maladie du rein, de troubles mentaux, de chorée de Huntington, de sclérose latérale amyotrophique (SLA ou maladie de Lou Gehrig), de maladie du neurone moteur, de sclérose en plaques, de la maladie d'alzheimer, de maladie de Parkinson ou de toute autre maladie héréditaire? (Dans l'affirmative, veuillez indiquer le nom de la membre ou le membre de la famille, l'âge au diagnostic et l'affection. 4. Au cours des cinq dernières années, avez-vous reçu des prestations d'invalidité de toute source ou vous est-il déjà arrivé de vous absenter du travail pendant au moins cinq jours consécutifs en raison d'une maladie ou d'une blessure, ou une compagnie a-t-elle refusé, modifié, ou annulé une assurance vie, un revenu d'invalidité ou une assurance maladies graves? (Dans l affirmative, veuillez fournir tous les détails.) Avez-vous déjà souffert de symptômes ou subi un traitement, ou vous a-t-on conseillé un traitement ou un examen pour l'une des affections suivantes : 5. Crise cardiaque, angine de poitrine, douleurs thoraciques, rhumatisme articulaire aigu, accident vasculaire cérébral, accident ischémique transitoire (AIT), hypertension artérielle (veuillez inclure la dernière lecture de la tension artérielle connue et la date), cholestérol (veuillez fournir les derniers taux connus) souffle ou autre maladie ou trouble cardiovasculaire? (Dans l affirmative, veuillez fournir des détails.) Page 3 de 9
4 6. Asthme, trouble respiratoire, apnée du sommeil ou autre trouble pulmonaire? (Dans l affirmative, veuillez remplir le questionnaire relatif aux troubles respiratoires de la section 6a ci-dessous). 6 a) Troubles respiratoires Avez-vous des antécédents relatifs aux affections suivantes : q Asthme q Bronchite chronique q Emphysème q Autre : Date de la première crise : Date de la dernière crise : Fréquence des crises : Considérez-vous la gravité des crises comme : q Faible q Moyenne q Grave Avez-vous déjà été hospitalisé(e) ou visité l'urgence : (Dans l'affirmative, veuillez fournir les détails.) Avez-vous déjà subi des tests (examens fonctionnels respiratoires, radiographies pulmonaires, autres)? (Dans l'affirmative, veuillez fournir les détails.) Veuillez indiquer les médicaments utilisés (inhalateur-doseur, médicaments par voie orale, autre) Type Posologie Fréquence Au moment de la poussée active Médicaments d'entretien 7. Diabète (veuillez préciser l'âge au diagnostic et le dernier taux d'hémoglobine (A1C), colite, trouble intestinal, hépatite ou l'état de porteuse ou porteur de l'hépatite, maladie du rein, trouble de la vessie ou de la prostate, de la goutte ou urinaire, anomalie du sang ou de l'endocrine? (Dans l affirmative, veuillez fournir des détails.) 8. Déficience visuelle ou auditive, étourdissements, évanouissements, convulsions, accident vasculaire cérébral, vision floue etc.? (Dans l'affirmative, veuillez fournir tous les détails.) 9. Trouble de la thyroïde ou glandulaire, lupus, sclérose en plaques, sclérose latérale amyotrophique (SLA ou maladie de Lou Gherig) épilepsie, trouble ou maladie des os? (Dans l affirmative, veuillez fournir tous les détails.) 10. Cancer, tumeur, kyste, polype, grain de beauté, bosse ou autre excroissance, trouble mammaire ou mammographie anormale ou échographie anormale (veuillez fournir les résultats de pathologie, malins ou bénins). (Dans l affirmative, veuillez fournir tous les détails) 11. Angoisse, stress, dépression, fatigue, tentative de suicide, dépression nerveuse, troubles de l'alimentation ou autre trouble du système nerveux? (Dans l affirmative,veuillez remplir le questionnaire relatif aux troubles nerveux de la section 11a ci-dessous.) 11 a) Troubles nerveux Avez-vous déjà ressenti des symptômes relativement au affections suivantes : Dépression Troubles de l'alimentation Perte de poids Insomnie Pensées suicidaires ou tentation de suicide Autre, p. ex. anxiété, stress (Dans l affirmative, veuillez fournir des détails.) Quand avez-vous consulté une médecin ou un médecin ou encore une thérapeute ou un thérapeute pour la première fois et quel était le diagnostic? Nom des médicaments sur ordonnance et sans ordonnance y compris les dates, la posologie et la fréquence : Avez-vous déjà été hospitalisé ou visité l'urgence? Dans l'affirmative, veuillez fournir les détails : Vos symptômes sont-ils : q disparus q inchangés q moins graves q plus graves Vous êtes-vous absenté du travail? Dans l'affirmative, veuillez fournir les détails : Veuillez décrire tout symptôme actuel : Page 4 de 9
5 12. Trouble cutané, musculaire, osseux et articulatoire p. ex. arthrite, maux de dos ou de cou, paralysie, difformité, lésions cutanées inhabituelles ou infections inexpliquées? (Dans l affirmative, veuillez remplir le questionnaire relatif à la douleur de la section 12a, le cas échéant.) 12 a) Questionnaire relatif à la douleur q Maux de tête q Maux de dos q Maux de cou q Arthrite q Autre trouble lié à la douleur Endroit de la douleur : irradiant vers (le cas échéant) : Durée de la douleur : Première crise : Crise la plus récente : Fréquence de la douleur : La durée la plus longue de l'inconfort : Si le dos ou le cou est touché, veuillez cocher la case appropriée : q cou (cervical) q milieu (cage thoracique) q bas (lombo-sacré) Diagnostic ou cause : Nom des médecins consultés, y compris les dates et les adresses complètes : 1. Antécédents pharmaceutiques (liste des noms, dates, posologie et fréquence d'utilisation) : 2. Traitements suivis (i.e. physiothérapie, massage)? 3. Vous a-t-on recommandé de subir des tests, des examens ou une chirurgie? 4. Avez-vous déjà été hospitalisé(e), incapable de travailler ou limité(e) dans vos fonctions? 5. Avez-vous ressenti des symptômes ou présenté des signes? Dans l affirmative, veuillez fournir tous les détails. 13. a) Avez-vous déjà reçu un diagnostic ou y a-t-il eu des indications révélant votre exposition possible au virus du sida (syndrome d'immunodéficience acquise), au complexe lié au sida, out tout autre trouble du système immunitaire? (Dans l affirmative, veuillez fournir des détails.) b) Avez-vous déjà subi des tests dont les résultats ont révélé une exposition au virus du SIDA (résultat positif au VIH)? (Dans l affirmative, veuillez fournir des détails.) c) Au cours des cinq dernières années, avez-vous eu des signes d une infection transmissible sexuellement? (Dans l affirmative, veuillez fournir des détails.) 14. Prenez-vous régulièrement des médicaments? (Dans l'affirmative, veuillez préciser le type, la posologie, la date à laquelle le médicament a été prescrit et la personne l'ayant prescrit, si ces renseignements n'ont pas déjà été indiqués sur ce formulaire.) 15. Avez-vous des symptômes ou des préoccupations concernant votre santé pour lesquels vous n'avez pas encore consulté une médecin ou un médecin ou autre praticienne ou praticien de la santé, ou pour un problème qui n'a pas encore été mentionné ci-dessus? (Dans l affirmative, veuillez fournir des détails.) 16. a) Consommez-vous des boissons alcoolisées ou de la marijuana, de la cocaïne ou toute autre drogue illicite ou toxicomagène? (Dans l'affirmative, veuillez remplir le questionnaire relatif à l'usage de drogues et d'alcool de la section 16d.) b) Avez-vous déjà reçu des conseils ou un traitement concernant votre consommation d'alcool? (Dans l'affirmative, veuillez remplir le questionnaire relatif à l'usage de drogues et d'alcool de la section 16d). c). Avez-vous déjà reçu des conseils, un traitement ou du counseling concernant votre consommation de marijuana, de cocaïne ou de toute autre drogue illicite ou toxicomanogène? (Dans l'affirmative, veuillez remplir le questionnaire relatif à l'usage de drogues et d'alcool de la section 16 d). Page 5 de 9
6 16 d) Usage d'alcool ou de drogue 1) Alcool 2) Cocaïne (y compris le crack) 3) Marijuana ou haschisch 4) Amphétamines (ecstasy, etc.) 5) Type des barbituriques : 6) Héroïne, morphine, Demerol, méthadone 7) Hallucinogènes (LSD) 8) Autres narcotiques similaires Dans l'affirmative, veuillez fournir les détails : (LE «TYPE» FAIT RÉFÉRENCE À L'ALCOOL ET À LA DROGUE) Usage actuel Usage au cours de la dernière année ou des 2 dernières années Usage au cours des 3 à 5 dernières années Autre (veuillez indiquer les dates) Type Nombre de consommations quotidiennes Type Nombre de consommations hebdomadaires Type Nombre de consommations mensuelles Avez-vous déjà reçu un traitement ou adhéré à un organisme (p. ex. les AA) en raison de l'alcoolisme ou de l'usage de drogues? Vous a-t-on déjà conseillé de réduire votre consommation d'alcool ou de drogues? Dans l affirmative, veuillez fournir des détails : Page 6 de 9
7 Section 2 DÉCLARATION D'ÉTAT DE SANTÉ POUR PERSONNES À CHARGE Si la couverture pour personnes à charge n'est pas nécessaire, veuillez passer à la section 3 intitulée «Renseignements juridiques» Par la présente, je fais la demande d'assurance collective pour une personne à charge pour laquelle L'Équitable, compagnie d'assurance vie du Canada exige une preuve d'assurabilité satisfaisante des personnes à ma charge. Je comprends que la couverture d'assurance pour personne à charge commencera seulement après que l'assurance vie Équitable aura accordé une telle assurance aux personnes à ma charge comme indiqué ci-dessous. Je comprends qu'une demande tardive entraînera une couverture dentaire restreinte (le cas échéant). Membre du régime : (p. ex. - employée ou employé) Prénom nom de famille Titulaire de police : n o de contrat : Nº de certificat : Veuillez remplir les renseignements suivants pour toutes les personnes à charge À ASSURER Lien avec Nom de la personne à charge Date de naissance Sexe Taille Poids Nom et adresse du médecin le membre du régime mm jj aa Une proposition d'assurance vie pour l'une des personnes à charge a-t-elle déjà été refusée, différée ou modifiée de quelque façon que ce soit? 2. Y a-t-il certaines des personnes à charge qui sont atteintes d'une déficience physique ou mentale qui ont déjà souffert d'une maladie, une déficience ou une blessure ayant nécessité un traitement, une chirurgie ou une hospitalisation? 3. Y a-t-il certaines des personnes à charge qui prennent des médicaments ou à qui on leur a recommandé un traitement médical ou un test diagnostique qui n'a pas encore été effectué? 4. Y a-t-il certaines des personnes à charge à assurer qui n'habitent PAS chez l'employée ou l'employé? Veuillez indiquer ci-dessous le lieu de résidence, la date de la dernière visite et la fréquence des visites. Dans l'affirmative à n'importe laquelle des questions ci-dessus, veuillez fournir tous les détails. Nom de la personne à charge Question (no) Date Raison de la consultation : Diagnostic et traitement Renseignements supplémentaires : Veuillez fournir les coordonnées si de plus amples renseignements sont nécessaires : c.-à-d. le numéro de téléphone, l'adresse courriel etc. Page 7 de 9
8 Section 3 RENSEIGNEMENTS JURIDIQUES LA MEMBRE OU LE MEMBRE DU RÉGIME ET TOUTES LES PERSONNES À SA CHARGE ÂGÉES DE 16 ANS ET PLUS, DÉCLARENT, CONVIENNENT ET CERTIFIENT QUE : 1. Toutes les déclarations et toutes les réponses dans toutes les sections de la présente proposition sont véridiques complètes, exactes et correctement inscrites. 2. Les renseignements personnels fournis de plein gré par la membre ou le membre de régime à son employeur, à la courtière ou au courtier indépendant, ou encore à la conseillère ou au conseiller en ventes et à L'Équitable, compagnie d'assurance vie du Canada (l'équitable) recueillis dans la présente proposition et conservés dans leurs dossiers, seront utilisés par l'équitable aux fins de souscription, de service, d'administration, de traitement et d'évaluation des réclamations qui sont liés à la présente proposition, et toutes les garanties en vertu de ce contrat, et tout document complémentaire. La membre ou le membre du régime comprend et accepte que les renseignements personnels contenus dans les documents soient accessibles pour les besoins mentionnés ci-dessus, et qu ils puissent être transmis au personnel autorisé de l'équitable, aux tiers appropriés engagés par l'assurance vie Équitable, à toute entité de mutualisation de l'assurance médicaments de l'industrie, à son réseau de ventes et de distribution, à des réassureurs participants, à d autres compagnies d assurance, à des organismes d'enquête, à des fournisseuses et fournisseurs de soins de santé,notamment aux pharmaciens, aux médecins et aux dentistes, ainsi qu à toute autre personne ou partie ayant reçu mon autorisation. Si le membre effectue une demande pour sa conjointe ou son conjoint, ou encore pour les personnes à sa charge, le membre du régime certifie qu'il possède l'autorisation d'agir en leur nom et, par conséquent, ce document de consentement et d'autorisation est aussi valide en ce qui a trait à la cueillette, à l'utilisation et à la communication de leurs renseignements personnels aux mêmes fins. Le membre de régime comprend que toutes les demandes de réclamation effectuées en vertu du régime d'assurance collective sont soumises par l'intermédiaire de celui-ci à titre de membre du régime assuré(e). Ainsi, le membre de régime autorise l'assurance vie Équitable à échanger les renseignements liés à ces demandes de réclamation avec le membre de régime, ou avec toute autre personne agissant en son nom, y compris sa conjointe ou son conjoint, ou encore une personne à sa charge, lorsque jugé nécessaire aux fins de confirmation d'admissibilité, d'évaluation et de gestion de la réclamation. LA MEMBRE OU LE MEMBRE DE RÉGIME PROPOSANT AINSI QUE LES PERSONNES À SA CHARGE ÂGÉES DE 16 ANS ET PLUS : 1. Conviennent que l'assurance faisant l'objet de la présente proposition ou telle qu'elle a été établie par l'équitable n'entrera en vigueur qu'au moment où la promotrice ou le promoteur de régime aura versé le montant de la première prime pour la couverture d'assurance. 2. Reconnaissent avoir reçu l'avis relatif au MIB, Inc. et autorisent «la Compagnie» à obtenir des renseignements du MIB (Bureau des renseignements médicaux) 3. Autorisent l'équitable à faire effectuer, sans restriction, tous les tests nécessaires, y compris des examens, des radiographies, des électrocardiogrammes et des tests sanguins aux fins de la tarification de la présente proposition. Ces tests pourraient comprendre des analyses visant à déterminer la présence de différentes maladies, notamment celle d anticorps ou du virus liés au syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA). L'Équitable peut divulguer les résultats de tels tests et vos renseignements personnels à ses réassureurs, à vos médecins traitants, à des professionnels du service de santé et au MIB, Inc., aux fins de la présente proposition. Je comprends et consens, ou nous comprenons et consentons que tout résultat positif au test du VIH, de l'hépatite ou à toute autre maladie transmissible sera signalé à l autorité de santé publique. Vos renseignements personnels, recueillis par un laboratoire, seront traités et stockés par ce laboratoire au Canada et aux États-Unis, et peuvent, à ce titre, faire l'objet de divulgation aux gouvernements canadien et américain et aux agences, en vertu des lois et traités passés entre ces deux pays. 4. Autorisent tout service provincial des véhicules automobiles à fournir une copie des renseignements qu elle détient relativement à tout dossier de conduite pertinent à à présente proposition à l'équitable ou à tout organisme d'enquête agissant en son nom. 5. Autorisent toute et tout médecin, toute praticienne ou tout praticien, tout hôpital, toute clinique ou tout autre établissement médical, toute compagnie d'assurance, le MIB ou tout autre organisme, tout établissement ou toute personne ayant des dossiers ou des renseignements sur la santé des personnes qui font l'objet de la présente proposition, à fournir ces renseignements, y compris tout antécédent médical, à l'équitable ou à ses réassureurs. 6. Consentent que la présente proposition peut être transmise à l'équitable par voie électronique et sera considérée par l'équitable comme l'original de la proposition d'assurance. 7. Une photocopie de ces autorisations ont la même valeur que le document original. EN CAS D'OMISSION DE DIVULGUER TOUS LES FAITS DONT LA MEMBRE PROPOSANTE OU LE MEMBRE PROPOSANT,OU ENCORE LES PERSONNES À SA CHARGE ÂGÉES DE 16 ANS OU PLUS ONT CONNAISSANCE, ET QUI SONT, ESSENTIELS À L'ASSURANCE DEMANDÉE OU À L'ASSURABILITÉ DE TOUTES LES PERSONNES À ASSURER, OU TOUTE DÉCLARATION INEXACTE OU ERRONÉE QUANT AUX FAITS, DÉCLARATIONS, RENSEIGNEMENTS OU RÉPONSES DONNÉES ET PRÉSENTES DANS LA PRÉSENTE PROPOSITION RENDRA TOUTE ASSURANCE ÉTABLIE EN RELATION AVEC LA PRÉSENTE PROPOSITION ANNULABLE PAR L'ÉQUITABLE. Signée à le 20. Signature de la membre ou du membre de régime (employé(e)) Signature de la conjointe ou du conjoint de la membre ou du membre (le cas échéant) Témoin Témoin Signature de tous les enfants à charge (le cas échéant) de 16 ans et plus Témoin Page 8 de 9
9 AVIS RELATIF AU MIB, INC. Veuillez lire attentivement et détacher pour vos dossiers. Les renseignements concernant l'assurabilité de la personne ou des personnes à assurer seront traités en toute confidentialité. Toutefois, nous (y compris nos réassureurs) pourrions rédiger un bref rapport à leur propos à l'intention du Bureau des renseignements médicaux, un organisme sans but lucratif formé de compagnies d'assurance vie, qui permet l échange de renseignements entre ses membres. Si toute personne à assurer présente une demande d'assurance vie, d'assurance maladies graves ou d'assurance maladie complémentaire à une autre compagnie membre du Bureau ce dernier lui fournira, à sa demande, les renseignements qu'il détient sur vous. À la réception d une demande de votre part, le Bureau vous permettra de prendre connaissance de tous les renseignements qu il détient à votre sujet. Si vous mettez en doute l'exactitude de ces renseignements, vous pouvez demander leurs corrections en communiquant avec le Bureau. Le bureau de renseignements est situé à l'adresse suivante : 330 University Avenue, bureau 501, Toronto, Ontario, M5G 1R7; numéro de téléphone : Nous (incluant nos réassureurs) pouvons également fournir des renseignements figurant dans nos dossiers à d'autres compagnies d'assurance vie auxquelles la personne à assurer présenterait une demande d'assurance vie, d assurance maladies graves ou d assurance maladie, ou auxquelles une demande de prestations est soumise. Page 9 de 9
N o de contrat : Je demande par la présente une révision de la surprime concernant le numéro de contrat susmentionné. Signé à ce jour de 20
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