SAMnet et la gestion du tiers payant : en attendant la généralisation de la DRE (Gestion separée)

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1 SAMnet et la gestion du tiers payant : en attendant la généralisation de la DRE (Gestion separée) Dans le cahier des charges 1.31, la fonction Top Mutualiste permettait une gestion unique des FSE par les mutuelles ayant une convention avec l assurance maladie obligatoire (AMO). Dans le cahier des charges 1.40, cette fonction a disparu et pour effectuer des FSE en tierspayant, le professionnel de santé doit disposer d une convention avec l organisme complémentaire de l assuré. A terme ces conventions permettront l envoi de flux séparé : la FSE sera adressé à l AMO et une DRE (demande de remboursement électronique) sera adressé à l AMC. En attendant la mise en place de ces conventions chez les professionnels de santé, le GIE Sesam Vitale a fourni une liste de conventions permettant de réaliser des Tiers-Payants pour les organismes en Gestion Unique comme les logiciels le permettaient en version Les AMO font alors le lien avec l AMC du patient et effectuent la télétransmission d une image du flux FSE vers cette AMC qui permettra le traitement des montants AMC. Le principe est le suivant : - lors de la facturation en tiers-payant, le logiciel recherche si le n de mutuelle (saisie par le PS ou issue de la carte vitale) existe dans la table des conventions - dans le cas ou le logiciel ne trouve pas ce n de mutuelle dans sa table de convention, un critère secondaire va être utilisé pour rechercher si cette mutuelle fait partie de la liste des organismes en gestion unique. Ce critère secondaire est constitué du triplet Code Régime + Code Caisse de Rattachement + Centre de prestation du bénéficiaire. - Si ce triplet permet de remonter à une convention dans ta table fournie par le GIE SV, le PS pourra effectuer le tiers-payant sur la part complémentaire. Notes : - la liste du GIE SV est théoriquement exhaustive, elle doit donc permettre le tiers payant pour tous les assurés dont l AMC a un contrat de gestion unique avec l AMO - cette fonction n est disponible qu à partir de la version 1.3 de SAMnet Eglantine Informatique SAMnet Tiers payant phase transitoire 04/ Page 1 sur 7

2 Exemple image par image Lecture de la carte vitale et sélection du bénéficiaire Les données en carte indiquent les éléments suivants : Régime : 01 Caisse de rattachement : 999 Centre de prestation : 9999 Soit un triplet = Ainsi qu une mutuelle Mais ce n de mutuelle pourra être saisi manuellement plus tard s il n est pas présent en carte et si le patient présente une attestation Eglantine Informatique SAMnet Tiers payant phase transitoire 04/2006 Page 2 sur 7

3 Etablissement du tiers-payant Dans la FSE cliquer sur le bouton TP Et sélectionner l option 3 (Part obligatoire et part complémentaire) Sélection de l organisme complémentaire Ici dans l exemple, le n de mutuelle est repris automatiquement dans la carte. Il est possible de saisir manuellement le n d organisme (sur présentation de la carte papier) Attention, il faut que le n d organisme corresponde bien à celui présenté par le patient. Ce n sera embarqué dans la FSE. Cliquer ensuite sur le choix de la formule de calcul. Eglantine Informatique SAMnet Tiers payant phase transitoire 04/2006 Page 3 sur 7

4 Avant de présenter la liste des formules de calcul, le logiciel recherche une correspondance de l organisme dans la table des conventions. Dans l exemple ici, le n de mutuelle n a pas été trouvé dans la table des conventions, le logiciel recherche donc le triplet dans les critères secondaires de cette même table. Ici le logiciel a trouvé le critère «01999????» et autorise donc le choix d une formule de calcul. Les points d interrogation dans le critère secondaire sont des «jokers». C'est-àdire qu ils peuvent être remplacés par n importe quel autre caractère. Ici un triplet pourrait convenir également. Sélectionner la formule de calcul En général la formule est écrite sur l attestation papier. Et valider ensuite Ce message peut apparaître si la case «L assuré a présenté une attestation AMC papier» n a pas été cochée dans la fenêtre précédente et que la carte Vitale ne contenait pas d informations sur les périodes de droits. Eglantine Informatique SAMnet Tiers payant phase transitoire 04/2006 Page 4 sur 7

5 Validation de la FSE Au moment de la validation de la FSE, le logiciel peut demander de justifier la nature des pièces justificatives. Sélectionner une option et valider Dans notre exemple, l assuré n aura rien à régler. Eglantine Informatique SAMnet Tiers payant phase transitoire 04/2006 Page 5 sur 7

6 Comment vérifier dans la table des conventions la présence de l organisme et des critères secondaires? Dans la fenêtre d identification de l organisme, cliquer sur le bouton Table des Conventions Dans la liste des conventions, la sixième colonne correspond au n d organisme, et la quatrième au critère secondaire. Dans notre exemple, le logiciel a d abord recherché dans la sixième colonne la présence de l organisme Puis ensuite dans la quatrième colonne une correspondance avec le triplet Eglantine Informatique SAMnet Tiers payant phase transitoire 04/2006 Page 6 sur 7

7 Message d erreur Lorsque l organisme n est pas trouvé dans la table des convention et que le triplet Régime+Caisse+Centre n a pas de correspondance, il n est pas possible d effectuer un tierspayant sur la part AMC. Eglantine Informatique SAMnet Tiers payant phase transitoire 04/2006 Page 7 sur 7

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