PRISE EN CHARGE DE L'APLASIE FÉBRILE. Christelle DUFOUR Département de pédiatrie Institut Gustave Roussy DIUOP

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1 PRISE EN CHARGE DE L'APLASIE FÉBRILE Christelle DUFOUR Département de pédiatrie Institut Gustave Roussy DIUOP

2 APLASIE FÉBRILE Complication grave à la chimiothérapie Morbidité Infection documentée ou sévère dans 10 à 24% Durée médiane d hospitalisation : 5 jours Mortalité : 0,25% à 4 %

3 APLASIE FÉBRILE : FACTEURS DE RISQUES DE GRAVITÉ Âge : Liés au patient Âge < 1 an Âge > 12 ans Pathologie : leucémie Liés à la présentation clinique Hypotension artérielle Septicémie ou bactériémie Pneumopathie Infection fongique

4 APLASIE FÉBRILE : PRÉVENTION Dès le diagnostic : rechercher Porte d entrée infectieuse Porte d entrée potentielle

5 APLASIE FÉBRILE : PRÉVENTION Examen cutané Impétigo Acné Cicatrice de biopsie Lésion surinfectée

6 APLASIE FÉBRILE : PRÉVENTION Examen dentaire Foyers dentaires Examen ORL Examen clinique Radio des sinus

7 APLASIE FÉBRILE : PRÉVENTION Patient venant de zones d endémie Examen parasitologique des selles sur 3 jours Traitement anti parasitaire : Zentel : 1 cp à 400 mg en 1 seul fois Fasigyne : 3 cps en 1 seule fois Bemarsal : 50 mg/kg/j pendant 10 jours si kystes amibiens

8 APLASIE FÉBRILE : PRÉVENTION Interrogatoire sociale Education : Des parents Du patient Définition de la prise en charge dès la première sortie : Lieu de prise en charge de l aplasie fébrile Nature du suivi hématologique Vérifier la bonne compréhension des parents

9 APLASIE FÉBRILE : PRÉVENTION Vaccination en période épidémique : Grippe saisonnière Grippe A

10 APLASIE FÉBRILE : PRÉVENTION Aplasie de courte durée Pas d hospitalisation systématique Règles d hygiène Vie normale Aplasie prolongée Isolement en chambre seule Mesures d hygiène Prévention des infections endogènes et exogènes Hospitalisation en urgence en cas de fièvre

11 TOUTE FIÈVRE SURVENANT EN PÉRIODE D APLASIE Hospitalisation en urgence

12 FIÈVRE EN APLASIE Sémiologie pauvre Risque vital lié à la survenue : Choc septique précoce Localisation pulmonaire diffuse

13 FIÈVRE EN APLASIE : CONDUITE À TENIR Examen clinique : Température État hémodynamique Troubles digestifs : diarrhée Auscultation cardiopulmonaire Examen cutané : pansement de KT central, périnée Examen ORL : Mucite

14 FIÈVRE EN APLASIE : CONDUITE À TENIR Bilan bactériologique 3 hémocultures (ECBU) (Coproculture) Porte d entrée Prélèvement virologique si signes Foyers secondaires Radiographie de thorax si signes respiratoires

15 FIÈVRE EN APLASIE : CONDUITE À TENIR Instauration dans les 6 heures qui suivent le début de la fièvre d une antibiothérapie à large spectre par voie intraveineuse

16 FIÈVRE EN APLASIE : RÈGLES DE PRESCRIPTION DES ANTIBIOTIQUES Antibiothérapie efficace contre les bacilles gram et les cocci gram + Tenir compte de l écologie du service et des antécédents infectieux du patient

17 FIÈVRE EN APLASIE : SURVEILLANCE Examen clinique attentif quotidien Hémocultures si persistance de la fièvre Vérification des examens initialement positifs

18 FIÈVRE EN APLASIE : ADAPTATION DES ANTIBIOTIQUES Apyrexie Persistance de la fièvre Poursuite des antibiotiques jusqu à la sortie d aplasie Documentation bactériologique : adaptation des antibiotiques en fonction de l antibiogramme Aucune documentation : +/-3 antibiotiques à J3 Antifongique à J5 Ne jamais réduire le spectre des antibiotiques Poursuite des antibiotiques jusqu à la sortie d aplasie

19 FIÈVRE EN APLASIE : SIGNES ÉVOCATEURS D UNE INFECTION FONGIQUE Fièvre élevée mal tolérée Myalgies Diarrhées profuses Eruption cutanée

20 APLASIE FÉBRILE DE COURTE DURÉE Antibiothérapie ambulatoire précoce? Antibiothérapie préventive? G CSF?

21 APLASIE FÉBRILE DE COURTE DURÉE Antibiothérapie ambulatoire précoce? Antibiothérapie préventive? G CSF?

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25 Etude observationnelle Critères d inclusion: Patients traités pour une hémopathie maligne ou une tumeur solide au sein du RIFHOP EpisodedeNFdu1 er avrilau30juinpuis1 er octobreau31 décembre Critères d exclusion: NF au décours d une greffe autologue ou d une allogreffe de moelle NFaudécoursd uneinductiondeleucémieaiguëoud une 3 ème consolidationdelam Patients en soins palliatifs

26 Etude observationnelle 176 neutropénies fébriles (NF) chez 144 patients (âge médian : 7,2 ans) : 106 épisodes chez 83 enfants d avril à juin 70 épisodes chez 61 patients d octobre à décembre Pathologies: 77 hémopathies malignes (53%) 67 tumeurs solides (47%) Antécédents infectieux renseignés pour 44 dossiers

27 Etude observationnelle Médiane de survenue de la NF après le J1 : 13 jours (1-145 jours) Durée médiane de neutropénie: 9 jours (2-28 jours) Durée médiane de la fièvre: 2 jours (1-15 jours)

28 Etude observationnelle Signes cliniques à l admission Nombre (%) Troubles hémodynamiques 5 (3%) Frissons 28 (16%) Toux 17 (10%) Signes digestifs Douleurs abdominales Diarrhée Anomalies du périnée 9 (5%) 14 (8%) 13 (7%) Mucite 45 (25%) Signes cutanés 7 (4%) Douleurs musculaires 13 (7%) Anomalies du KTc 12 (7%) Pas de signes cliniques dans 57,4%

29 Etude observationnelle Documentation microbiologique : 33,5% Nombre (%) Bactériémies 25 (14%) Infection urinaire 11 (6%) Infection cutanée 3 (2%) Infection des voies respiratoires 6 (3%) Colonisation digestive 9 (5%) Infection digestive virale 2 (1%)

30 Etude observationnelle : antibiothérapie initiale Suivi des recommandations n= 160 (91%) Pipéracilline - tazobactam n=91 Pipéracilline tazobactam + Amikacine n=34 Pipéracilline tazobactam + Vancomycine n=11 Pipéracilline tazobactam + Amikacine + Vancomycine Autre antibiothérapie motivée par: Antécédent infectieux Allergie Adaptation à la présentation clinique n=11 n=17 n=1 n=2 Non suivi des recommandations n= 16 (9%) Prescriptions non argumentées n=15 Anxiété du médecin n=1

31 Etude observationnelle Adaptation de l antibiothérapie Suivi des recommandations n= 44 (88%) Documentation clinique ou microbiologique de la NF n=31 Fièvre persistante: J3, ajout Vancomycine J5, ajout antifongique n= 8 n=18 Allergie Imipénème n=1 Non suivi des recommandations n= 6 (12%) Ajout Amikacine J3, sans sepsis n=6

32 Etude observationnelle: sortie à domicile Suivi des recommandations n= 139 (87%) Sortie à domicile avec relais oral de l antibiothérapie - patient neutropénique Sortie à domicile avec relais oral de l antibiothérapie pour infection documentée patient non neutropénique Sortie à domicile sans relais oral de l antibiothérapie patient non neutropénique n=27 n=14 n=98 Non suivi des recommandations n= 21 (13%) Sortie à domicile sans relais oral de l antibiothérapie patient neutropénique Sortie à domicile avec relais oral de l antibiothérapie sans infection documentée patient non neutropénique Sortie à domicile avec relais oral de l antibiothérapie sans infection documentée patient neutropénique PCT>0,12 n=3 n=8 n=10

33 Etude observationnelle : devenir des patients Transfertdupatient: centrederéférencepouraplasieprolongée:3 réanimation pour bactériémie: 4 service de chirurgie viscérale pour syndrome appendiculaire: 1 1 décès en cours de NF (évolutivité de la pathologie sous jacente; autopsie en cours) 1 ré-hospitalisation pour reprise de la fièvre sous antibiothérapie orale: Pas de documentation bactériologique 1 reprise de l antibiothérapie IV en raison d une intolérance digestive du traitement oral. 33

34 APLASIE FÉBRILE DE COURTE DURÉE Antibiothérapie ambulatoire précoce? Antibiothérapie préventive? G CSF?

35 APLASIE FÉBRILE DE COURTE DURÉE Antibiothérapie ambulatoire précoce? Antibiothérapie préventive? G CSF?

36 FACTEURS DE CROISSANCE DE LA LIGNÉE GRANULEUSE : G-CSF Filgrastim, Neupogen (Amgen) 5 ou 10 µg/kg/jour Lenograstim, Granocyte (Shugaï) 150 µg/kg/jour Pegfilgrastim, Neulasta (Amgen) 6 mg 1 dose à J1 fin de chimio >40kg, >18 ans

37 G-CSF INDICATIONS EN PÉDIATRIE Neuroblastome : HR NBL1 : étude randomisée : Diminution de la durée de neutropénie et de l utilisation des antibiotiques Pas d impact significatif sur l incidence des infections Lymphome : (C. Patte, JCO, 2002) Etude randomisée après COPADEM 1 et 2 Pas de différence d incidence des neutropénies fébriles Utilisation du G-CSF déconseillé Chimiothérapie à haute-dose avec autogreffe : Etude randomisée : Pas de G-CSF vs G-CSF à J1 vs G-CSF à J5 Utilisation du G-CSF à J5 conseillée Mobilisation pour recueil de CSP

38 APLASIE FÉBRILE : CONCLUSIONS Urgence Prévention Examen clinique attentif Antibiothérapie précoce