Vous avez choisi de vous inscrire au Club Rennes Sports Sous-Marins (RSSM) pour la saison

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1 Rennes Sports Sous-Marins 12, résidence les jardins du Linon ; St DOMINEUC Tel: joel.brechaire@wanadoo.fr Site : Madame, Monsieur, Vous avez choisi de vous inscrire au Club Rennes Sports Sous-Marins (RSSM) pour la saison Pour les adultes nous proposons : Des entraînements de Hockey Subaquatique le lundi et le vendredi soir. Des entraînements de Tir sur Cible Subaquatique le mardi et le vendredi soir. Des entraînements Pêche sous-marine & Apnée le lundi soir ou le vendredi soir. Les adultes ne peuvent s inscrire qu à une seule activité au RSSM, aussi, vous ne devez cocher qu une seule case! Pour les jeunes, nous proposons : Des entraînements Apnée, Nage avec palmes et Plongée : le mardi soir. Une école de Hockey Subaquatique : le vendredi soir Une école de Tir sur Cible Subaquatique : le mardi soir. Les enfants peuvent participer à plusieurs activités proposées par le RSSM. Pour tous, les inscriptions se font de préférence par courrier à envoyer à l adresse ci-dessus avant le 30 aout 2015 cachet de la poste faisant foi, ou : Pour les adultes (Apnée, Hockey, PSM et Tir) et les écoles (Tir sur Cible et Hockey) : dans le Hall de la piscine de BREQUIGNY. Lundi 14 & Vendredi 18 Septembre 2015 entre 20h & 21h30 Pour les enfants pratiquants à la Piscine St Georges les inscriptions se feront à cette piscine. Mardi 8 et 15 Septembre 2015 entre 18h30 et 20h00 Attention, le nombre des places étant limité, nous prendrons les inscriptions par ordre de réception (Seul les dossiers complets et lisibles seront comptabilisés). Pour plus d informations, contactez-moi par mail de préférence, je vous répondrai si besoin. En attendant de nous retrouver sur le bord des bassins, je vous souhaite à tous de belles plongées pendant l été tout en étant prudents. Merci et Amitiés Le Président du RSSM Joël BRECHAIRE 1

2 FICHE D INSCRIPTION 2015 / 2016 Activité souhaitée : ADULTES : Hockey Subaquatique : Lundi & Vendredi de 20h à 22h15, Piscine de BREQUIGNY. : Pêche sous-marine & Apnée : Lundi de 20h à 21h30 à la Piscine de BREQUIGNY. Plus mardi de 19h30 à 20h40 et de 20h40 à 21h50, à la fosse des GAYEULLES (environ une fois par mois pour tous les groupes). : Pêche sous-marine & Apnée : Vendredi de 20h à 21h30 à la Piscine de BREQUIGNY. Plus mardi de 19h30 à 20h40 et de 20h40 à 21h50, à la fosse des GAYEULLES (environ une fois par mois pour tous les groupes). : Tir sur Cible Subaquatique : Vendredi de 20h à 21h30 Piscine de BREQUIGNY & Mardi de 20h30 à 21h45 à la Piscine de BREQUIGNY (Petit bassin). JEUNES : Activités & Jeux Subaquatiques : Mardi de 18h30 à 20h00 à la Piscine Saint GEORGES. : Ecole de Tir sur Cible Sub. : Mardi de 19h à 20h30 à la Piscine de BREQUIGNY (Petit bassin). : Ecole de Hockey Subaquatique : Vendredi de 19h à 20h, Piscine de BREQUIGNY (Petit bassin). Dates des inscriptions (si vous ne l envoyez pas par courrier) : Piscine de BREQUIGNY : Pour tous : Lundi 14 & Vendredi 18 Septembre 2015 entre 20h & 21h30. Piscine de St GEORGES : Pour les Jeunes : Mardi 8 Septembre 2015 entre 18h30 et 20h00. Pour les nouveaux adhérents des sections Pêche sous-marine - Apnée : TEST PISCINE OBLIGATOIRE le lundi 21 septembre 2015 à 20h00 à la piscine de BREQUIGNY Reprise des entraînements : ADULTES Hockey Subaquatique : Piscine de BREQUIGNY : Lundi 7 Sept à 20h00. Pêche sous-marine Apnée : Fosse des GAYEULLES : Mardi 22 Sept Pêche sous-marine Apnée : Piscine de BREQUIGNY : Lundi 21 Sept à 20h. Tir sur Cible Subaquatique : Piscine de BREQUIGNY : Mardi 8 Sept à 19h. JEUNES Activités Subaquatiques : Piscine St GEORGES : Mardi 15 Sept à 18h30. Ecole de Hockey Subaquatique : Piscine de BREQUIGNY (Petit bassin) : Vendredi 18 Sept à 19h. Ecole de Tir sur Cible Sub. : Piscine de BREQUIGNY (Petit bassin) : Mardi 15 Sept à 19h. 2

3 PIECES A FOURNIR LE RSSM est agréé à l ANCV (nous acceptons les chèques vacances pour la cotisation). Règlement de votre cotisation (voir tableau) Certificat Médical : (OBLIGATOIRE : UTILISER LE CERTIFICAT TYPE JOINT A CETTE FICHE). o Pour le Hockey, le Tir sur cible & l apnée* (*Si vous pensez faire des compétitions) : Obligation d un Médecin du sport ou Médecin agréé FFESSM avec «aptitude à la compétition» o Pour les moins de 16 ans : Obligation d un Médecin agréé FFESSM. o Pour les autres : De préférence un médecin du sport ou un Médecin FFESSM. Lien vers la liste des Médecins FFESSM du Département 35 : 1 photo d identité (OBLIGATOIRE) Règlement de vos cotisations (par chèque «uniquement» à l ordre du RSSM) Né(e) en 1997 et avant Né(e) en 1998 et 1999 Né(e) entre 2000 et 2004 Né(e) en 2005 et après LICENCE Assurance PISCINE COTISATION CLUB TOTAL Assurance MER (1) TOTAL (1) : obligatoire pour les sorties club, les stages en mer, les formations en plongée scaphandre des jeunes. Pour les encadrants et les membres du bureau la cotisation 2015 / 2016 est de : 60 Veuillez indiquer le détail de l inscription et le nom de l adhérent au dos du chèque. Tarif Réduit (À partir de la 3 ème personne de la famille) * 3ème adulte, (Après 2 adultes inscrits au tarif normal) = % = ou % = *3ème enfant, (Après 2 adultes inscrits au tarif normal ; Après 2 enfants inscrits au tarif normal ; Après 1 adulte et 1 enfant inscrit au tarif normal) = 99-30% = ou % = * Si plus de trois personnes de la même famille, contacter le président du club. N.B. : En aucun cas, 2 licences «jeune» au tarif normal, ne permettent la délivrance d une licence «adulte» au tarif réduit. LICENCE «PASSAGER» POUR LES ADHERENTS QUI NE VIENNENT PAS S ENTRAINER AU CLUB : 60 3

4 Dossier à joindre à votre règlement, votre certificat médical et votre photo. M. Mme. Mlle. NOM : PRENOM : (En lettre capitale) Date de Naissance : / / N du Départ. De Naissance : Lieu : ADRESSE : (En lettre capitale) CODE POSTAL : VILLE : TEL : Profession : (Très lisible) Si vous possédez un diplôme lié à nos activités, et que vous souhaitez encadrer, contactez Joël BRECHAIRE au (BNSSA. BESAN. MNS. INITIATEUR. MONITEUR.... ) Attention : Inscriptions par courrier, les dossiers seront traités par ordre de réception, seuls les dossiers complets seront pris en compte. Pour l activité Pêche sous-marine & Apnée : nous souhaitons des informations Apnée dynamique horizontale max réalisée dernièrement (Noircissez votre distance) o De 0 à 12.5m o 25m o 37.5m o 50m o 62.5m o 75m et plus Nbre de sorties en Mer par an o < 3 o 5 o 10 o 15 o 20 o 30 o Plus Votre motivation (Entourer tout ce qui vous attire le plus) : Garder la forme ; Découvrir la pratique (Débutants) ; Apprendre et passer un diplôme de sauvetage ; Acquérir un niveau physique supérieur ; Se perfectionner ; Elargir ses connaissances en vue éventuellement d encadrer ; autres (Etc...). Souhaitez-vous garder le même encadrant? Oui / non (entourez votre choix) Qui était ce? Nommez les pratiquant(e)s avec lesquel(le)s vous souhaiteriez tester : Pour les jeunes de moins de 18 ans s inscrivant aux entraînements du RSSM AUTORISATION OBLIGATOIRE DES PARENTS Je soussigné... autorise... Lien de parenté... A pratiquer les activités du RENNES SPORTS SOUS MARINS En outre, je déclare avoir été informé (e) des risques encourus et j accepte que les responsables de la section autorisent en mon nom une intervention médicale en cas de besoin. Fait à... le... Signature... Le droit à l image : Le club se réserve le droit d'utiliser les images réalisées lors des activités du RSSM. 4

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