Prendre en charge une première crise d épilepsie; des recommandations à la filière post urgence de Grenoble. C.Sabourdy L. Vercueil.

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1 Prendre en charge une première crise d épilepsie; des recommandations à la filière post urgence de Grenoble C.Sabourdy L. Vercueil Service EFSN PPN

2 Epidémiologie Prévalence Europe autour de 5/1000 France: 5.4/1000 (Picot et al 2008) Peu de données sur incidence première crise (0 bilan, 0 classification) EPIGIR: Epidémiologie des EPIlépsies en GIRonde (Loiseau et al 1990) et étude suisse (Jallon et al 1997) Incidence épilepsie 70/ Incidence crise non provoquée 42-43/ Incidence crise symptômatique aigue 25-29/100000

3 Risque de développer une épilepsie au cours de sa vie autour de 4%

4 Aux urgences PC transitoire aux urgences : 51% =syncope 8% = crise d épilepsie (Kapoor et al 1990) Syncope=1.2% de tous les passages aux urgences (Quinn et al 2006) Crise 0.2 à 0.3% (Krumholz et al 1989)

5 Epidémiologie Rochester, Incidence (/ ) Incidence Incidence cumulative Prévalence Mortalité Prévalence (/ ) Années

6 IDIOPATHIQUE FOCALE «Bénigne» Pointes Centro-Temporales Occipitales Partielle de la lecture 12 ans 2 ans Absence de l Enfant Myoclonique Bénigne GENERALISEE Absence de l Adolescent Myoclonique juvénile Grand mal du réveil Landau-Kleffner 1 mois Dravet Conv. Néon. Inf. Absences myocloniques NON IDIOPATHIQUE P.O.C.S. Symptomatiques Probablement symptomatiques Génétiques Encéph. Précoce Sup. Burst West Myoclono-astatique Doose Syndrome de Lennox- Gastaut

7 CTCG Durée brève < 2 min (typiquement 10 à 20s pour phase tonique et 30 à 60 s pour clonies dans CTCG)

8 Diagnostic de certitude DIFFICILE Seizure 1998 Erreur diagnostique dans 19 à 26% des cas selon études

9 Et COUTEUX Seizure 2006; 15: " diagnostics d épilepsie par excès en 2002 Coût médical annuel :

10 Patient adressé pour malaise +PC Est ce vraiment une crise? Interrogatoire + Dg différentiel

11 Interrogatoire 1. ATCD 2. Circonstance de survenue 3. Clinique

12 ATCD Histoire familiale de mort subite, cardiopathie dysrythmique Maladie métabolique ATCD neurologique Traumatisme crânien sévère (coma prolongé, embarrure. ) Crises fébriles ATCD familiaux d épilepsie

13 Interrogatoire 1. ATCD 2. Circonstances de survenue 3. Clinique

14 Circonstances de survenue Plutôt en faveur d une origine épileptique Lien avec le sommeil (sommeil, réveil, dette de sommeil) Consommation toxique Sevrage OH ou médicaments Jeux sur écrans Boite de nuit Détente devant TV Plutôt en faveur d une origine non épileptique Pdt ou immédiatement après miction, défécation, vomissements, toux Douleur violente Prise de sang Changement de position (passage orthostatisme) Maintien prolongé orthostatisme Situation de confinement Conflit interpersonnel

15 Interrogatoire 1. ATCD 2. Circonstances de survenue 3. Clinique

16 Quels signes cliniques vont m'orienter vers une crise? Morsure de langue? Perte d urines? Confusion post épisode prolongée? Version de la tête? Tonus rapporté par les témoins?

17 Quels signes cliniques vont m'orienter vers une crise? Morsure de langue Perte d urines Confusion post épisode prolongée Version de la tête Tonus rapporté par les témoins

18 Myoclonies et version de la tête Version de la tête Sensibilité 43% et spécificité 97% Myoclonies Sensibilité 69% et spécificité 88% Mais attention étude de Lempert et al 1994 chez 42 volontaires sains: 90% ont myoclonies dans les 10 s suivant le début d un SYNCOPE PROVOQUEE et 79% signes additionnels tels que version, automatismes oroalimentaires voire hallucinations.

19 Témoins peu fiables, Tonus mieux Etudiants en psychologies (Thijs et al 2003) 44% réponses correctes pour syncopes 60.1% réponses correctes pour crise MAIS les items qui concernent le tonus plus pertinent : Réponses correctes 70% syncopes 95% crise

20 Seizure 2012 Seizure 2013 Pas de valeur diagnostic crise/ syncope ou CNEP Intéressant pour crise surtout si latérale?

21 Score proposé à partir de >700 patients (Sheldon 2002)

22 Sheldon et al à partir de 102 crises et 437 syncopes

23 Clinique Donc surtout Tonus Morsure de langue si elle est constatée et latérale Éventuellement confusion prolongée Posture anormale, version de la tête Caractère stéréotypé si récurrence Durée brève

24 Patient adressé pour malaise +PC Est ce vraiment une crise? Interrogatoire + Dg différentiel Si oui,est ce la première? OUI La première & dernière= Crise situationnelle ou Crise symptomatique aigue

25 Ar;cle beghi Def: «les crises symptoma;ques aigues (situa;on related seizure, acute symptoma;c seizure, provoked seizure) surviennent en rela;on temporelle étroite avec une ajeinte du système nerveux central due à une pathologie métabolique, toxique, structurale, infec;euse ou inflammatoire. Le délai temporel varie en fonc;on de la situa;on clinique.

26 Crises symptomatiques aigues, étiologies Maladies infectieuses (Herpès++++) ( 15%) Tumeurs (10 à 15% chez adulte) Trauma ( 5% en France) Maladies cérébro vasculaires ( 5 à 10%) Post AVC, dans les 2 ans A la phase aigue ( hématome++) souvent EDM focaux Thrombophlébite cérébrale Eclampsie Causes toxiques ou med ( sevrage med++) Cause métabolique

27 Crises symptomatiques aigues (Beghi et al 2009) Crises surviennent dans les 7 jours suivant un AVC, TC incluant chirurgie intracrâniennes ou une infection du SNC. Les anomalies biologiques: celles retrouvées dans les 24h suivant une crise

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29 Patient adressé pour malaise +PC Est ce vraiment une crise? Interrogatoire + Dg différentiel Si oui,est ce la première? NON Patient alcoolique

30 Cas particulier du patient OH chro A priori l alcool ne fait «criser» qu en cas Sevrage aigu Consommation massive En dehors de ces circonstances Épilepsie autonome par kindling suite à des sevrages à répétition : discuter avec le patient de sa motivation à être pris en charge Un traitement mal pris peut s avérer plus délétère que l absence Pathologie associée HSD Hyponatrémie des buveurs de bière hypoglycémie.

31 Critères de crise symptoma;que aigue liée à un sevrage en alcool: Chez pa;ents ayant une histoire d abus chronique d alcool Chez pa;ents ayant consomma;on régulière associée à une tenta;ve récente de diminu;on Chez pa;ents présentant une CTCG associée à des signes cliniques compa;ble avec sevrage tels que tachycardie, sueurs, tremblements Episode cri;que doit survenir dans les 7 à 48h suivant la dernière prise d OH

32 Seuil de 5 pour homme 4 pour les femmes

33 Patient adressé pour malaise +PC Est ce vraiment une crise? Interrogatoire + Dg différentiel Si oui,est ce la première? OUI La première d une longue série

34 Quel bilan paraclinique? Quel délai? Biologie? ECG Dosages toxiques? Imagerie? Laquelle TDM? IRM? EEG?

35 Biologie NFS Ionogramme sanguin CRP Glycémie CPK Bilan hépa;que Urée sanguine et créa;ninémie Alcoolémie Toxiques

36 Biologie NFS Ionogramme sanguin CRP Glycémie CPK Bilan hépa;que Urée sanguine et créa;ninémie Alcoolémie Toxiques 36

37 PROLACTINE Intéressant, si réalisé dans les minutes après événement pour distinguer CTCG/PNES C focale/pnes Pas d intérêt pour crise/syncope ( Chen DK 2005)

38 CPK Intéressant pour différen;er CTCG/ syncope si dosage réalisé 4h après épisode Références Pa<ents Résultats Goksu et al S/26C ds CTCG/S à H4 Libman et al 1991 ds CTCG si <H3 Neufeld et al S/16C CPK >200UI/ml évocateur de CTCG Petramfar et al S/20C/ 20CNEP en cas de CTCG Wyllie et al C/6CNEP chez 6 pa;ents en cas de CTCG ++ vers H4

39 Quid des Toxiques? Cannabis? Effet anti épileptique des cannabinoïdes dans modèles animaux (Wada 1975) via l activation du R CB1 (Blair 2006) Effet difficile à mettre en évidence chez l homme ( Ng 1990) Héroine? Plutôt précipitant? Lors d un sevrage?(matoo 2009) Cocaïne? En fonction du mode d administration plus si voie veineuse ou inhalée Amphétamines difficile car coexistence d autre facteurs favorisants (ex dette sommeil) Boisson énergisante à forte teneur en caféine et guarana: attention peut être chez épileptique connu.

40 Et les médicaments? Anti-dépresseurs, anti-psychotiques, analgésiques, antibiotiques (Béta-lactamines, céphalosporines, isoniazide, imipenem, quinolones, ) Sevrage brutal en BZD utilisé comme anxiolytique ou somnifère Théophilline Anti-mitotiques (chlorambucil, vincristine, MTX, CytA, BCNU, ) Sympatico-mimétiques Antiviraux : Zidovudine, Aciclovir.. Hm oestrogènes. Anti Alzheimer Cocaïne, Amphétamines, Codéïne à fortes doses Gingko-biloba, thym, sauge, anis étoilé Bupropion, tramadol, anti dépresseur tricycliques, certains antihistaminiques +++ dans études

41 Quels examens? Biologie? ECG Dosages toxiques? Imagerie? Laquelle TDM? IRM? EEG?

42 ECG Cet examen doit être SYSTÉMATIQUEMENT réalisé chez tout patient hospitalisé pour une perte de connaissance Certains troubles du rythme cardiaque ( ex QT long congénital) peuvent mimer des crises d épilepsie (Yamamoto 2009)

45 Imagerie immédiate: TDM cérébral (conf de consensus médecine d urgence française 2006 ) Doit être réalisé dans les cas suivants: Âge>??? 40 ou 50 ans Persistance de troubles de la conscience associés à un TC ou à une pathologie OH Déficit post critique Fièvre avec signes d HTIC ATCD cancer ou infection HIV Crises focales Patients avec troubles de l hémostase ou sous anticoagulants Patients dont le suivi ultérieur ne peut être assuré

46 Imagerie différée dans le cadre du bilan syndromique=irm Non obligatoire si DG certain d EGI et bonne réponse TTT Indiquée en tous les cas si: Point de départ focal Déficit focal à l examen somatique et ou psychologique Suspicion épilepsie généralisée symptomatique Plus discuté : difficulté à obtenir un bon contrôle des crise avec une monothérapie et perte de contrôle ou modification du pattern ( NICE 2012)

47 Quels examens? Biologie? ECG? Dosages toxiques? Imagerie? Laquelle TDM? IRM? EEG?

48 EEG Pour: Évaluer le risque de récurrence Préciser le syndrome épileptique Au mieux dans 24-48h ( sensibilisation anomalies) Sensibilité Devant une PC «tout venant»= 2% (Nidhi Gupta et al. 2013) Si demandé par neurologue (=18%), si orientation diagnostique ( 30%)

49 IDIOPATHIQUE FOCALE «Bénigne» Pointes Centro-Temporales Occipitales Partielle de la lecture 12 ans 2 ans Absence de l Enfant Myoclonique Bénigne GENERALISEE Absence de l Adolescent Myoclonique juvénile Grand mal du réveil Landau-Kleffner 1 mois Dravet Conv. Néon. Inf. Absences myocloniques NON IDIOPATHIQUE P.O.C.S. Symptomatiques Probablement symptomatiques Génétiques Encéph. Précoce Sup. Burst West Myoclono-astatique Doose Syndrome de Lennox- Gastaut

50 Indication conf de consensus Tour 1996: URGENCE Mort cérébrale EDM larvé EDM myoclonique Contrôle efficacité ttt EDM convulsif Crises épilepsie focales ou généralisées récidivantes Instauration d une neuro-sédation après survenue d un TC Doutes sur manif psychogène +/- doute sur EDM confusionnel

51 EEG Crises focales P ou PO interictales (De Toffol et al 1997) Sensibilité 52% ; spécificité 96% (4% de la population a des P ou PO sans épilepsie) Surtout si fait dans les 24 premières heures En cas de 4 EEG de suite, sensibilité 92% chez l adulte EEG de sommeil sensibilité 80% En cas de crise partielle simple sensibilité 15% La sensibilité varie avec l âge

52 EEG Gain de sensibilité +10% si on lit 2h à 4 h d EEG au lieu de 40mn (William Beckerman 2013)+25% si EEG de longue durée (Ehtesham Khalid 2013) Chez l enfant une heure d EEG suffit, pourvu qu il y ait du sommeil. Gain négligeable avec une heure de plus (Jayne Ness, 2013)

53 EEG ( NICE 2012) Cet examen ne doit pas être utilisé pour exclure ou affirmer DG d épilepsie Intérêt: Evaluation du risque de récurrence: Peut orienter vers un syndrome épileptique précis Anomalies plus importante dans les 24 premières heures

54 Quel traitement aux urgences? Discuter BZB transitoire ( URBANYL à adapter au patient) Pas de traitement antiépileptique de fond ( dépend du syndrome epi+++)

55 Critère pour sortie sans hospitalisation Retour à un état clinique basal sans symptôme neurologique Normalité de toutes les investigations cliniques et paracliniques Adhésion du suivi médical ultérieur Transmission document écrit pour recommandation de sécurité.

56 Recommandation de sortie Se reposer Arrêt de travail jusqu à la consultation spécialisée (dans les 8 jours à GRENOBLE) Eviter les médicaments potentiellement convulsivant (tricycliques.) Ne pas rendre irrégulièrement certains med type BZB Ne pas pratiquer d activité dangereuse (conduite, natation escalade) Eviter de consommer de l alcool

57 ET UNE FOIS SORTI DES URGENCES?

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59 Urgence pour PC transitoire Anamnèse ATCD ( épilepsie, cardiaques..) Circonstance de survenue ( effort) Médicaments ( Hypo A) ECG Pas de suivi Dg ancien de syncope situationnelle d hypota orthostatique syncope vasovagale non compliquée Cardiologue Crise symptomatique aigue Neurologue Crise non provoquée EEG +/-+/- IRM Dg syndromique

60 Du côté de la neurologie Recommandation consultation spécialisée dans les 4 semaines (NICE 2012) Pas de filière de soin plus précise

61 Consultation post urgence de Grenoble

62 Consultation post urgence de Grenoble Consultation spécialisée (Dr Hamelin, Dr Sabourdy, Dr Vercueil) Patients vus aux urgences pour une suspicion de première crise d épilepsie non symptomatique, 843 patients vus du 20/02/2007 au 20/02/2013

63 Entre 1/10/2010 et 1/10/ patients vus à la consultations soit en moyenne 3 patients (0 à 5) Moyenne d âge 41 ans (15 à 91 ans) 60% d hommes

64 147 patients inscrits à la consultation sur 1 an 27 pas venus 120 patients vus à la consultation première crise 7 pathologies autres AVC, migraine, ictus pour bilan de malaise

65 Etiologies malaises 8% 7% 26% 5% 7% 7% 7% Epilepsie focale EGI Epilepsie non etiquetée sevrage malaise cardiaque psy bilan normal malaise aspécifique pas venu crise unique 2% 19% 12%

66 Consultation post urgence de Strasbourg

67 Entre 1/11/2005 et 1/11/ patients vus à la consultations soit entre 3 et 4/ semaine ( Max 1-8) Moyenne d age 41 ans (15-84 ans) 57% homme

68 590 patients avec DP épilepsie Passé aux SAU pdt 1 an 400 patients pour un premier passage 190 éliminés car déjà passés dans les 5 ans précédents 56? 156 hospitalisations 1/3 med interne 1/3 neuro 1/3 autre 188 patients vus à la consultation première crise 62 patients finalement déjà Épileptique dont dg syndromique non fait chez 42% 126 patients pour premier malaise Après bilan restent 9.5 % sans dg syndromique

69 Patients passés plus d'une fois aux urgences 30 Nombre de patients Série Nombre de passages

70 Diagnostic Diagnostic présumé avant la consultation Diagnostic retenu après consultation et /ou bilan complémentaire Epilepsie focale Epilepsie généralisée 6 9 idiopathique Crise situationnelle dans le 1 2 cadre d un sevrage Malaise d origine cardiaque (syncope, trouble du rythme.avc.) 1 Epilepsie non étiquetée 26=42% 6=9.5% Malaise d origine 1 3 psychiatrique Bilan normal 1 Malaise aspécifique, 4 Patient non venu lors du 2 bilan programmé Total 62 62

71 Etiologies identifiées des malaises 5% 1% 8% 1% 24% 6% 7% 12% Epilepsie focale EGI Crise sevrage Malaise cardiaque Non étiqueté Malaise psychiatrique Bilan normal Malaise aspécifique Patients non venus Non renseigné 23% 13%

72 Comparaison des etiologies principales Strasbourg Grenoble 5 0 Epi foc EGI Psy cardio sevrage Grenoble Strasbourg

73 ET LE TRAITEMENT DANS TOUT ÇA?

74 Traite t-on dès le début? Traitement diminue les récurrences à deux ans mais bénéfice tend à disparaitre à distance Traitement/pas traitement Ø même probabilité de rémission Ø pas de bénéfice évident en terme de qualité de vie (Jacoby et al 2007) Ø Même survie à 20 ans (Leone MA et al 2011) sauf si épilepsie symptomatique où mortalité plus importante (Negligan et al 2010, Sillanpää et al 2010)

75 Récurrence 2 facteurs qui semblent être primordiaux: anomalies à l EEG et cause symptomatique et /ou examen anormal) (Berg et al 2008, Maillard 2012) Si EEG standard et examen neuro normal: récurrence % à ans (Kim et al 2006) Si EEG standard et sommeil normaux, récurrence à 2 ans 12% (van Donselaar et al 1992)

76 Toutes épilepsies confondues, on retient un risque 40% à 2 ans de récidive (Berg et Shinnar 1991) Lancet 2005; 365: " A 5 ans, probabilité d obtenir une rémission de 3 à 5 ans de 76 % dans groupe T+ et de 77 % dans groupe T-

77 Mais en fait groupe plus à risque (récurrence de 57 à 35 % à 1 an et 72 à 50% à 3 ans). Ø déficit neurologique clinique ou neuropsychologique Ø anomalies EEG Ø +/- anomalies imagerie Taux de récurrence à 2 ans 12% si EEG standard et EPS normaux (van Donselaar et al 1992)

78 EEG s N EPS N IRM N EEG s N EPS an IRM N EEG s N EPS N IRM an EEG s a N IRM an On attend 2e crise Discussion cas par cas selon Patient Type de lésion (cavernome) Anomalies EEG Syndrome (EGI) On traite Epilepsia 2005

79 EEG s N EPS N IRM N EEG s N EPS an IRM N EEG s N EPS N IRM an EEG s a N IRM an On attend 2e crise Discussion cas par cas selon Patient Type de lésion (cavernome) Anomalies EEG Syndrome On traite Epilepsie = pathologie cérébrale caractérisée par une prédisposition durable à générer des crises et par les conséquences cognitives, comportementales, psychologiques et sociales de cette condition. Cette définition de l épilepsie requiert uniquement la survenue d au moins une crise d épilepsie

80 Donc quand traiter? Après deux crises si les symptômes sont invalidants et présentent un risque pour le patient Après une première crise si: Existe un déficit neurologique EEG montre une activité non univoque, compatible avec le malaise présenté par le patient Existence d une anomalie structurale à l imagerie susceptible d expliquer le malaise Patient juge inacceptable le risque de récidive Patient particulièrement vulnérable

81 Facteur influençant choix médicament Syndrome ou à défaut type de crise ( NICE 2012) Sexe, âge, potentiel reproductif Ethnies: attention CBZ et PHT dans éthnie HAN (Phillips EJ 2011) Comorbidités comorbidité psy (Hersdorfer et al 2010, Kelly K et al 2010) Insuffisance hépatique, rénale, Poids Migraine Préférence personnes en termes de traitement Contre Indication à AED Interactions possibles Effets secondaires AMM Coût.

82 coût Molécule Dosage jour Nom med Nb géné Cout géné Cout med carbamazépine 600 Tégretol gabapentine 800 Neurontin lamotrigine 100 Lamictal levetiracétam 1000 Keppra 8 69,88 119,4 Oxcarbazépine 900 Trileptal Topiramate 100 Epitomax Valproate de sodium 750 Dépakine

83 DCI Épilepsies Généralisées 2 AMM Épilepsies partielles monothérapie Add-on monothérapie Add-on Lamotrigine >12 ans Absences 2 à 12 ans 2 à 12 ans >12 ans 2 à 12 ans Gabapentine >12 ans 6 à 12 ans Lévétiracétam >12 ans Myoclonies, EGI > 16 ans >1 mois Zonisamide Bientôt Adultes Prégabaline Lacosamide Adultes >16 ans Topiramate >6ans >2ans >6ans >2ans Oxcarbazepine >6ans >6ans eslicarbazépine Tiagabine >18 ans >12 ans Vigabatrine S de West Enft adulte après échec des autres TTT Stiripentol Rufinamide Felbamate S Dravet avec VPA ou CLB S Lennox-G>4 ans S Lennox-G>4 ans 2ème intention

84 NICE: UK National INSTITUTE FOR Health an Clinical Excellence SIGN the Scottish Intercollegiate Guideline Network ILAE: International League Against Epilepsy

85 Crises focales AED AMM France ILAE SIGN NICE phenobarbital OUI OUI phénytoine OUI OUI OUI carbamazépine OUI OUI OUI OUI Valproate de sodium OUI OUI OUI OUI gabapentine OUI OUI lamotrigine OUI OUI OUI OUI topiramate OUI OUI oxcarbazépine OUI OUI OUI OUI lévétiracétam OUI Oui (coût)

86 Novembre 2007 Données de 6418 patients issus de 20 études randomisées comparant 8 AE: LTG, CBZ, oxcz, PHT, VPA, PB, GBP, TPM)

87 Lancet 2007; 369: " Lancet 2007; 369: "

88 Délai d échec: LTG significativement meilleur que CBZ, GBP, TPM Délai de rémission à un an: tendance non significative de CBZ/ LTG, TPM, OxCZ et significative sur GBP Revue cochrane (Gamble et al 2006) 5 études, 1384 patients: LTG meilleur tolérance, peut être un peu moins efficace sur contrôle des crises?

89 Quid du lévétiracétam? AED AMM France ILAE SIGN NICE phenobarbital OUI OUI phénytoine OUI OUI OUI carbamazépine OUI OUI OUI OUI Valproate de sodium OUI OUI OUI OUI gabapentine OUI OUI lamotrigine OUI OUI OUI OUI topiramate OUI OUI oxcarbazépine OUI OUI OUI OUI lévétiracétam OUI Oui (coût)

90 Quid du lévétiracétam? Neurology 2007 Même efficacité du lévétiracétam et de la carbamazépine

91 Crises généralisées AED AMM france ILAE SIGN NICE phenobarbital oui oui phénytoine oui oui* carbamazépine oui oui* Valproate de sodium oui oui oui oui lamotrigine oui oui oui oui topiramate oui oui oui oxcarbazépine non oui* lévétiracétam oui** oui * Plusieurs études faible niveau de preuve suggèrent aggravation par ces med ** uniquement en association

92 VPA plus efficace pour prévenir échec du traitement/ LTG et TPM En termes de rémission VPA > LTG mais pas de significative/tpm VPA mieux toléré que TPM et plus efficace que LTG et doit donc être considéré en première intention sauf femme en âge de procréer

93 Quid du lévétiracetam Epilepsia 2011 Mais des cas d aggravation également décris? ( Auvin en al 2011)

94 En pratique, en 2013

95 Epilepsie, crises focales 1 ere ligne: lamictal, carbamazépine 2 e ligne: lévétiracétam, oxcarbazépine, zonizamide, lacosamide

96 Crise tonico clonique généralisée 1 ere intention: valproate de sodium lamotrigine 2 e intention Lévétiracétam topiramate

97 Epilepsie absence adolescent 1ere intention valproate de sodium (lamotrigine) 2e intention lamotrigine (valproate de sodium) 3e intention: association avec éthosuximide

98 Epilepsie myoclonique juvénile 1ere intention valproate de sodium (ou lamotrigine) 2e intention lamotrigine ou valproate de sodium ou lévétiracétam (topiamate) 3 e intention +topiramate

99 Quels dosages? Effets secondaires fréquents arrêt du traitement dans 10 à 30 % selon étude ( Kwan et Brodie 2001),mais nombreux patients libres de crise avec faibles doses 400mg/j CBZ 1000mg/j LEV mg/LTG mg/j VPA

100 Tolérance