Antibiothérapie. Antibiotiques? Principes Généraux d'utilisation UE 2.11 S V2.4/PF 1

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Eric Léonard
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1 Antibiothérapie Principes Généraux d'utilisation UE 2.11 S V2.4/PF 1 Antibiotiques? V2.0/PF V2.4/PF 2 1

2 Caractéristiques ATB Substances capables de tuer ou inhiber la croissance de micro-organismes Mécanismes d'action Spectre : sensibilité des bactéries aux ATB (notion de résistance naturelle) Action bactéricide ou bactériostatique Conc. Min. Inhibitrice CMI Conc. Min. Bactéricide CMB V2.4/PF 3 Caractéristiques ATB Polymixines Quinolones / Rifampicine / Tetracyclines / Macrolides Blactamines / Phosfonates / Glycopeptides V2.4/PF 4 2

3 Particularités ATB Efficacité pharmacologique inconstante pour une cible identique (la bactérie) Hors angine & Cystite, pas de tests de diagnostic rapide Pour le grand public un syndrome fébrile accompagné de signes ORL, urinaire, «nécessite» une antibiothérapie V2.0/PF V2.4/PF 5 Caractéristiques ATB concentrations C max ASC Cmax/CMI ASC 24h/CMI temps de contact à C>CMI [T (%24h) >CMI] CMI Cmin temps T > CMI (h) V2.4/PF 6 3

4 Caractéristiques ATB Deux grandes familles d antibiotiques Concentration- dépendants Pic élevé >>> CMI Fluoroquinolones, Aminosides Temps-dépendants Concentration le plus possible > CMI /24h Soit: 3-4 administrations / j Bêtalactamines sauf rocéphine, pyostacine Soit: demi vie longue: 1 à 2 / j Macrolides, kétek, rocéphine V2.4/PF 7 Résistances ATB Naturelle : ttes bactéries de même espèce Pré-existe / mise à disposition du médicament Acquises : souche(s) d'une espèce Nécessite événement génétique Lien / utilisation d'antibiotiques V2.4/PF 8 4

5 Résistances ATB Support génétique Mutation chromosomique (transmission verticale) Acquisition plasmidique (verticale et horizontale) Transposon Classification (concentrations critiques) Espèces habituellement sensibles très grande majorité souches S Modérément sensibles pb concentrations tissulaires / CMI (sensibilité intermédiaire) Résistantes majorité souches R Inconstamment sensibles V2.4/PF 9 Résistances ATB Mécanismes Inactivation enzymatique Béta-lactamases (bcp de types) Pénicillinases E coli et H inluenzae Aminosides Modification / atteinte de la cible Imperméabilité Ex : imipénème / Pseudomonas Efflux Ex : fluroquinolones / Pseudomonas Modification / fixation sur la cible Cible supplémentaire, baisse d affinité PLP 2a = staphylocoques meti-r PLP 2x = sensibilité anormale S. pneumoniae Ribosomes / macrolides, tétracyclines V2.4/PF 10 5

6 Rôle du laboratoire Identification du ou des germe(s) Antibiogramme (méthode des disques) Tests d'association Dosages d'antibiotiques Tolérance Efficacité Qualité du prélèvement +++ V2.4/PF 11 Quelle antibiothérapie? V2.0/PF V2.4/PF 12 6

7 Types de traitement ATB Probabiliste (avant ou ss résultats bactério) fonction du site infectieux connaissance de l'écologie bactérienne du service fonction du terrain Sur documentation Antibio-prophylaxie chirurgicale extraction dentaire V2.4/PF 13 Principes de bon usage Antibiothérapie? Choix du traitement Spectre Réévaluation Associations? Durée de traitement Observance Voie d administration Posologies optimales V2.0/PF V2.4/PF 14 7

8 Associations d'atb Hospitalier +++ pronostic écologique Intérêt de l'association d'atb obtention d'une synergie : accélérer bactéricidie élargir le spectre d'action prévenir émergence de résistances V2.4/PF 15 Evaluation du traitement 2 critères cliniques bactériologiques 48 à 72 heures Questions +++ V2.4/PF 16 8

9 Echecs Germe Non bactérien Autre bactérie Observance? Posologie insuffisante Interactions Diffusion Résistance V2.4/PF 17 Les Béta-Lactamines Pénicillines Céphalosporines Autres V2.4/PF 18 9

10 Effets indésirables Index thérapeutique large +++ Allergies croisées : 5 à 10% Troubles digestifs Acide clavulanique Colite pseudo-membraneuse Troubles neurologiques (à fortes doses) Rares : rénaux, hématologiques V2.4/PF 19 Pénicillines Pénicilline G (inj/forme retard) Pénicilline V (PO) : ORACILLINE Spectre étroit : infections à streptocoques Pénicillines M Oxacilline BRISTOPEN (PO/INJ) Cloxacilline ORBENINE (PO/INJ) Staphylocoques MétiS Pénicillines A Amoxicilline CLAMOXYL (PO/INJ) Streptocoques + certains bacilles Gram - V2.4/PF 20 10

11 Pénicillines Carboxy- et uréïdo- pénicillines Ticarcilline TICARPEN (INJ) Pipéracilline PIPERILLINE (INJ) Elargissement du spectre vers BGN. V2.4/PF 21 Pénicillines + Inhibiteurs Inhibiteurs des béta-lactamases Amox+Ac.clavulanique AUGMENTIN (PO/INJ) Ticar+Ac.clavulanique CLAVENTIN(INJ) Pipé+Tazobactam TAZOCILLINE (INJ) Récupération de certaines résistances (BGN +++) par sécrétion enzymatique Apparition de résistances V2.4/PF 22 11

12 Céphalosporines C1G (première génération) Cefaclor ALFATIL (PO) Cefadroxil ORACEFAL (PO) Cefatrizine CEFAPEROS (PO)... Streptocoques, certains BGN C2G Cefuroxime ZINNAT (PO/INJ) V2.4/PF 23 Céphalosporines C3G Cefotaxime CLAFORAN (INJ) Ceftriaxone ROCEPHINE (INJ) Bacilles Gram -, pneumocoque Ceftazidime FORTUM (INJ) Pseudomonas aeruginosa C3G orales Cefixime OROKEN Cefpodoxime ORELOX V2.4/PF 24 12

13 Autres Béta-Lactamines Imépénème (+Cilastatine) TIENAM (INJ) Ertapenem INVANZ (INJ) Meropenem MERONEM (INJ) Doripénème DORIBAX (INJ) Infections multi-r (spectre selon molécule) Infections BGN Gram + Anaérobies. Aztréonam AZACTAM (INJ) CAYSTON (INH) Infections BGN multiresistants V2.4/PF 25 Les Aminosides V2.4/PF 26 13

14 Aminosides Administration parentérale (non résorbés) Marge thérapeutique faible Ototoxicité +++ Nephrotoxicité +++ Surveillance obligatoire Modalités d'administration Large spectre BGN aérobies ++ V2.4/PF 27 Aminosides Tobramycine NEBCINE Gentamycine GENTALLINE Netilmycine NETROMICINE Amikacine AMIKLIN Isepamycine ISEPALLINE V2.4/PF 28 14

15 Dosage plasmatique des AG Objectifs Efficacité = le pic Tolérance = la vallée Adaptation posologique Prélèvements 30 mn à 1h après fin administration À distance (avant administration suivante) V2.4/PF 29 Fluoroquinolones V2.4/PF 30 15

16 Quinolones urinaires / génitales Ac. Nalidixique NEGRAM NSFP Ac. Pipémidique PIPRAM Norfloxacine NOROXINE Infections urinaires basses Rosoxacine ERACINE NSFP Gonococcie (tt minute) V2.4/PF 31 Fluoroquinolones Effet systémique Excellente diffusion tissulaire Bonne biodisponibilité voie orale ++ Effets indésirables Photo-sensibilisation +++ Tendinopathies +++ Allongement QT (moxifloxacine)! V2.4/PF 32 16

17 Fluoroquinolones Ofloxacine, Ciprofloxacine Staph. MetiS BGN Germes intra-cellulaires Levofloxacine TAVANIC Moxifloxacine IZILOX (PO & INJ) + Pneumocoque V2.4/PF 33 Macrolides V2.4/PF 34 17

18 Macrolides Les anciens Erythromycine (PO/INJ) Josamycine JOSACINE (PO) Spiramycine ROVAMYCINE (PO/INJ) Roxythromycine RULID (PO) Les plus récents Clarythromycine ZECLAR NAXY (PO) Azithromycine ZITHROMAX (PO) Famille apparentée : kétolides Thelithromycine KETEK V2.4/PF 35 Spectre Général Streptocoque (hors pneumocoque) Germes atypiques (intracellulaires) Mycoplasmes, Clamydiae Toxoplasmose (femme enceinte) Mycobactéries atypiques Cas particulier : Helicobacter pylori Telithromycine KETEK + Pneumocoque V2.4/PF 36 18

19 Macrolides et apparentés Effets indésirables Troubles digestifs Allongement QT! (KETEK B/R défavorable) Allergies Inhibiteurs Cyt P450 Nombreuses interactions V2.4/PF 37 Inhibition du CYP 3A4 Clarithromycin Erythromycin Diltiazem Verapamil Jus de Pamplemousse Itraconazole Ketoconazole Faible Moyen Fort V2.4/PF 38 19

20 Autres classes thérapeutiques V2.4/PF 39 Fosfomycine FOSFOCINE (INJ) Inhibe synthèse de paroi (Bactéricide) Toxicité mvse tolérance veineuse surcharge sodée +++ Indications Staph., certains BGN (tjs en association) tt minute cystite MONURIL (-trométamol) Le soir, à jeun +++ V2.0/PF V2.4/PF 40 20

21 Nitrofurantoïne FURADANTINE, FURADOÏNE (po) Altère l ADN bactérien (Bactériostatique) Spectre S = E. coli, S. saprophyticus, Streptocoques, Entérocoques R = Proteus, Pseudomonas EInd NV++ (Prise aux repas SANS alcool) Allergie (Pneumopathies) Neuropathies/Hépatites - rares pour Tt courte durée CI Allergie Déficit G6PD IR sévère V2.0/PF V2.4/PF 41 Rifampicine RIFADINE (PO/INJ) Toxicité Hépatique +++ Cutanés, hémato., urines rouges Indications (outre tuberculose) Gram+, notamment Staph. Légionellose prévention méningite à méningocoque V2.4/PF 42 21

22 Allergie aux antibiotiques V2.4/PF 43 Position du problème ATB = > 50% allergies médicamenteuses? Incidence : 0,2 à 2%? Sur-estimée +++ Médico-légal Accident allergique Perte de chance Présentation Cutanée ++ Éruptions maculo-papilaire, prûrit, urticaire Autres organes Risque anaphylactique rare Pénicilline : 1 / 5 à V2.4/PF 44 22

23 Position du problème Populations à risque Infection VIH sulfamethoxazole Mucoviscidose Béta-lactamines Mononucléose Béta-lactamines V2.4/PF 45 Diagnostic & prise en charge Clinique Présentation, timing Tests cutanés (IgE spécifiques) Déterminants identifiés / pénicilines Majeurs : penicilloyl Mineurs : penicillanyl, peniccilinate Pas ou peu pour les autres Pas pour les autres types de réactions Réponses liées LT, complément V2.4/PF 46 23

24 Diagnostic & prise en charge Désensibilisation? Envisageable Réaction / IgE ATB nécessaire Dose progressives, sous surveillance ++ Pénicillines & céphalosporines?? R réaction croisée = 10%? Intérêt test cutané V2.4/PF 47 Antibiothérapie? V2.0/PF V2.4/PF 48 24

25 Les clés de la réussite? Antibiothérapie? Choix du traitement Spectre Réévaluation Associations? Durée de traitement Observance Voie d administration Posologies optimales V2.0/PF V2.4/PF 49 25

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