DOSSIER D INSCRIPTION A LA FORMATION BPJEPS «JUDO JUJITSU» Brevet Professionnel Jeunesse, Sports et Education Populaire «JUDO JUJITSU» Année

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1 Cadre réservé à l Administration Centre de Ressources et d Expertise de la Performance Sportive d'île-de-france 1 rue du Docteur le Savoureux Châtenay-Malabry Cedex Tél : Formation-judo@creps-idf.fr Photo d identité à coller DOSSIER D INSCRIPTION A LA FORMATION BPJEPS «JUDO JUJITSU» Brevet Professionnel Jeunesse, Sports et Education Populaire «JUDO JUJITSU» Année Tests de sélection : 16 octobre 2014, Positionnement : 17 octobre 2014 Formation : 03 novembre 2014 au 16 octobre 2015 Date limite de retour du dossier : Vendredi 12 septembre 2014 Dossier à renvoyer, ou à déposer (rempli et accompagné des pièces justificatives demandées) au CREPS d Île-de-France, 1, rue du Docteur le Savoureux CHATENAY-MALABRY Nom et Prénoms :... Nom de Naissance :... Date et lieu de naissance :... Département :... Nationalité :... N Sécurité Sociale :... N et Rue :... Code postal :... Ville :... Tél. domicile :... Portable :... Courriel :... Profession actuelle :... Taille :... Poids :... ATTENTION! Tout dossier incomplet sera classé sans suite (Toutes les rubriques sont à compléter, toutes les pièces demandées à joindre et la date de retour respectée). Conformément aux dispositions de l article 27 de la loi n du 6 janvier 1978, il est prévu que les informations nominatives recueillies sur le présent formulaire revêtent un caractère obligatoire pour l inscription aux Brevets d Etat. Ces informations ne peuvent être communiquées qu à l administration centrale et aux services déconcentrés du Ministère de la Santé et des Sports; il existe un droit d accès et de rectification qui s exerce soit à l administration centrale du Ministère, soit auprès de ses services déconcentrés. 1

2 Niveau de scolarité, diplômes scolaires et universitaires Dernier établissement fréquenté et adresse :... Dernier niveau d études atteint dans cet établissement :... Année :... Diplômes obtenus au cours de votre scolarité : (Joindre la photocopie du diplôme le plus important) CAP BEP BAC DEUG Licence Maitrise Autre Autres diplômes obtenus :... Si oui, remplir le tableau ci-dessous (Les trois dernières années) en joignant les attestations des employeurs : Nature de votre emploi Dates extrêmes Nom et adresse des employeurs Statut (salarié, contrat de qualification, CDD, CDI, bénévole, autres ) Si non, êtes-vous inscrit comme demandeur d emploi? Dans une mission locale Oui Non Au Pôle emploi Oui Non Si vous êtes inscrit comme demandeur d emploi, précisez l organisme :... Date d inscription au Pôle emploi/mission locale.../.../... (Joindre copie de la carte d inscription) Référent(e) au Pôle emploi/mission locale :... Téléphone :... Adresse Pôle emploi ou mission locale: Financement Comment envisagez-vous de financer la formation? Par un congé individuel de formation Oui Non Auprès de quel organisme (fournir le justificatif) :... Par une aide à la formation en tant que demandeur d emploi Oui Non Par des Fonds Personnels Oui Non Dans le cadre d un contrat d apprentissage Oui Non Dans le cadre d un contrat ou d une période de professionnalisation Oui Non Autres (Précisez le nom, l adresse de l organisme financeur et le montant de la prise en charge) : 2

3 Parcours sportif et expérience de pratiquant Grade actuel : Date d obtention: N de Licence : Club (en toutes lettres) : Palmarès Judo : Catégorie Poids : Possédez-vous la qualité d athlète de haut-niveau? oui non (Si oui, joindre une attestation délivrée par le directeur technique national de la FFJDA) Avez-vous eu une expérience dans l enseignement du judo? Si oui laquelle, détailler. Expériences d animation, d encadrement ou d entraînement Discipline sportive :... Club :... Fonctions :... Type de public :... Saison :... Autres expériences (secteur associatif, commercial ) : 3

4 Pièces à joindre obligatoirement à votre dossier d inscription Photocopie AFPS ou photocopie de la Prévention et secours civique de niveau 1 (PSC1) Pour les Candidats de nationalité française, copie recto-verso de la carte nationale d identité ou pour les Candidats de nationalité étrangère, copie du passeport accompagné de la carte de séjour (ou son récépissé) valide 1 photocopie d homologation du grade, délivré par le Comité National des Grades ou photocopie du passeport sportif Certificat Médical de non contre-indication à la pratique et à l'enseignement du judo, daté de moins de trois mois (utiliser le modèle ci-joint). Pour les 18 à 25 ans : photocopie du certificat individuel de participation à la «Journée défense et Citoyenneté» (JDC) également appelée «Journée d Appel de Préparation à la Défense» (JAPD) Une attestation d assurance en responsabilité civile en cours de validité (à se procurer auprès de votre compagnie d assurance habitation ou véhicule) Une attestation de carte vitale valide pendant la formation (voir la notice explicative jointe) 2 photos (format 4 cm x 5 cm) avec le nom, prénom et formation au dos, dont une collée en haut à droite du dossier d inscription. 3 enveloppes longues (22x11 cm) autocollantes timbrées (au tarif en vigueur pour 20g) libellées à vos nom et adresse. Les documents qui permettent de justifier de votre financement Le dossier de présentation du projet professionnel (CV, lettre de motivation) Ce dossier sert de support à l entretien Je déclare sur l honneur l exactitude des renseignements mentionnés dans ce dossier d inscription. Fait à le Nom, prénom du (de la) candidat(e) : Signature : 4

5 STRUCTURE d APPRENTISSAGE A remplir, uniquement si vous envisagez de réaliser votre formation en apprentissage Pour tout renseignement sur le statut d apprenti, vous pouvez contacter Mme MARTIN (Développeur de l apprentissage ARFA) au : Informations sur l employeur signataire de votre contrat d apprentissage Nom de l'employeur (ville, association, structure commerciale) :... Adresse de l'employeur : Téléphone :... Fax : Informations sur votre responsable hiérarchique Nom du responsable hiérarchique :... Adresse du responsable... Téléphone :... Fax : Informations sur votre maître d apprentissage (si celui-ci a déjà été désigné) Nom du maître d apprentissage :... Adresse du maître d apprentissage : Téléphone :... Fax : N et catégorie de diplôme du maître d apprentissage : DEJEPS Judo-jujitsu BEES 2 Judo-jujitsu BEES 1 Judo-jujitsu + 3 années d expérience Date d obtention du diplôme du maître d apprentissage :... Informations complémentaires (Utilisez cet espace pour nous communiquer les informations importantes non demandées précédemment) ATTENTION! L accès à la formation est réservé aux apprentis ou aux futurs apprentis ayant réussi les épreuves du test de sélection 5

6 ATTESTATION DE PRISE EN CHARGE FINANCIÈRE Ce document est à remettre dans le dossier d inscription du stagiaire ou au plus tard avant le démarrage de la formation. En cas de non remise dans les délais impartis, la facture sera adressée au stagiaire. Je soussigné(e) (Nom Prénom du responsable de la structure)... Statut du signataire : Nom de la structure (employeur, collectivité, association, autre ) :... Adresse complète : Téléphone : fax :... Courriel :..@ Atteste que Mme, Mlle, Mr.... Candidat(e) aux tests de sélection permettant l entrée à la formation BPJEPS JUDO dispensée au CREPS IDF «Colette BESSON» aux dates suivantes : Formation du 03 novembre 2014 au 16 octobre 2015 sera pris en charge : ou : par intégralement soit 6 897,14 pour une durée de heures (hors allègement ou renforcement prescrit à la suite du positionnement) Positionnement : 6 heures à 8,69 /h soit : 52,14 Formation en centre : 700 heures à 8,69 /h soit : 6 083,00 Formation en structure d alternance : 300 heures à 2,54 /h soit : 762,00 partiellement à hauteur de... Euros La structure un OPCA : nom de l OPCA :.. (joindre les justificatifs en votre possession) Fait à... le... /... /2014 Fait pour valoir ce que de droit. Nom : Prénom : Signature et cachet obligatoire Qualité du signataire : Centre de ressources, d expertise et de performance sportives d Ile-de-France 1, rue du Docteur Le Savoureux Châtenay-Malabry cedex - tél Fax cr092@creps-idf.fr 6

7 CERTIFICAT MÉDICAL Exigé pour tout(e) candidat(e) à la formation BPJEPS «Judo, jujitsu» Daté de moins de 3 mois au 1er jour du test de sélection (16/10/2014) Je soussigné(e), Docteur certifie avoir examiné ce jour, M et le (ou la) déclare : apte à la pratique et à l enseignement du judo indemne de toute affection contagieuse cliniquement et radiologiquement décelable. Fait à le Cachet du Médecin Signature du médecin 7

8 Notice explicative concernant les assurances 1- Assurance maladie Si vous déménagez pendant le durée de la formation, nous communiquer l adresse à laquelle nous pouvons vous adresser les correspondances (convocation,.). Vérifiez bien la date de fin de droit figurant sur votre attestation d assuré(e) social(e). Afin d assurer votre protection en cas d accident, celle-ci doit être valide pendant toute la durée de la formation. Vous pouvez faire actualiser ce document sur internet (www. ameli.fr) ou sur une borne vitale (Caisse Primaire d Assurance Maladie) NON La photocopie de la carte vitale n est pas recevable OUI Seule la photocopie de l attestation de droits ouverts à la sécurité sociale est recevable (Ou pour les ressortissants de l espace économique européen, le formulaire E111) 2- Assurance en responsabilité civile - L attestation d assurance en responsabilité civile est à se procurer auprès de votre compagnie d assurance véhicule ou habitation. - Si vous n avez pas d assurance personnelle fournir celle de vos parents sur laquelle votre nom doit apparaître. 8