DOSSIER D INSCRIPTION pour la formation au BREVET PROFESSIONNEL DE LA JEUNESSE DE L ÉDUCATION POPULAIRE ET DU SPORT SPÉCIALITÉ BASKET BALL

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1 DOSSIER D INSCRIPTION pour la formation au BREVET PROFESSIONNEL DE LA JEUNESSE DE L ÉDUCATION POPULAIRE ET DU SPORT SPÉCIALITÉ BASKET BALL A déposer ou renvoyer au CREPS de Montpellier avant le 25 septembre 2015 (cachet de La Poste faisant foi) ÉTAT CIVIL MADAME MONSIEUR PHOTO D IDENTITÉ À COLLER NOM Prénom NOM d usage (si mariée) DATE DE NAISSANCE / / Nationalité LIEU DE NAISSANCE (ville) Dépt/pays COORDONNÉES ADRESSE Code Postal VILLE Tél. Mail Attention : veuillez nous signaler tout changement d adresse. FORMATIONS & DIPLOMES DIPLOME(S) SCOLAIRE(S) OBTENU(S) (joindre obligatoirement la/les copie(s)) : AVEZ-VOUS DÉJA VALIDÉ LES TEP POUR CETTE FORMATION? OUI (Précisez la date : ) NON Page 1 /11

2 SITUATION PROFESSIONNELLE SALARIÉ : CDD CDI TRAVAILLEUR INDÉPENDANT AUTRES, PRÉCISEZ : ORGANISME FINANCEUR SOLLICITÉ (si connu au moment de l inscription) : DEMANDEUR D EMPLOI : DATE D INSCRIPTION AU POLE EMPLOI : N D INSCRIPTION AU POLE EMPLOI : INDEMNISATION AU TITRE DES ALLOCATIONS CHÔMAGE : OUI NON BÉNÉFICIAIRE DU RSA : OUI NON APPRENTISSAGE / CONTRAT PRO / EMPLOI D AVENIR : STRUCTURE EMPLOYEUR (si connue au moment de l inscription) : AUTRE SITUATION précisez : VOTRE PRATIQUE SPORTIVE Etes-vous licencié d un club? OUI NON Si oui, lequel (nom, adresse) Niveau de pratique (classement ou titre) : Si non, discipline(s) sportive(s) pratiquée(s) : Possédez-vous un diplôme fédéral? OUI NON Possédez-vous un autre diplôme sportif? OUI NON Si oui, le(s)quel(s)? Avez-vous déjà enseigné? OUI NON À titre bénévole À titre professionnel Si oui, dans quelle structure? Auprès de quels publics? Niveau de pratique des publics? Initiation Perfectionnement Entrainement Exercez-vous des fonctions de dirigeant associatif? OUI NON INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES PERSONNE À CONTACTER EN CAS D URGENCE (nom et téléphone) : Page 2 /11

3 AUTORISATIONS «En vertu de l article 27 de la loi du janvier 1978, le CREPS de Montpellier vous informe que votre identité, vos résultats d examen et éventuellement votre photographie ou des vidéos pourront être mis en ligne sur le site Internet du CREPS ou sur différents documents promotionnels de l établissement» Si vous vous opposez à cette mise en ligne ou publication, merci de cochez la case ci-contre Les productions des stagiaires (mémoires ou autres) restent la propriété du CREPS même après la fin de la formation. Déclaration sur l Honneur : Je soussigné(e) (nom-prénom) déclare sur l honneur avoir pris connaissance des conditions d'inscription liées à la formation. Les renseignements fournis dans mon dossier d'inscription sont sincères et véritables. La loi rend passible d'amende et d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (313-1, 313-3, , et du code pénal). Fait à : Le : Signature du candidat : Page 3 /11

4 MODE DE FINANCEMENT ENVISAGÉ Frais de gestion de dossier administratif : Coût pédagogique de la formation : Vous effectuez la formation dans le cadre d un Congé Individuel de Formation. Joindre impérativement la copie de votre dossier de demande de prise en charge auprès du FONGECIF ou autre. Vous effectuez la formation dans le cadre d un contrat de professionnalisation ou de contrat de prestation de service. Joindre impérativement la copie de votre dossier de demande de prise en charge auprès d un OPCA. Un organisme (club, fédération, association ) prend en charge tout ou une partie des frais de formation. Joindre impérativement une attestation de prise en charge avec cachet et signature du responsable de l organisme. Vous effectuez la formation dans le cadre d un contrat d apprentissage / emploi d avenir. Joindre impérativement une attestation de prise en charge avec cachet et signature du responsable de l organisme et remplissez le dossier d apprentissage en annexe. Pour plus d information, veuillez contacter le CFA Sport Méditerranée ( administration@cfa-sport.com). Vous prenez en charge à titre individuel les frais pédagogiques de la formation (devis possible sur demande). Contacter le Service Formation pour un devis. CONTACT DEPARTEMENT DES FORMATIONS Tél. : Mail : formation@creps-montpellier.sports.gouv.fr Page 4 /11

5 PIÈCES À JOINDRE OBLIGATOIREMENT Les deux présents dossiers d inscription complétés : dossier CREPS et dossier DRJSCS, plus dossier Apprentissage (si vous êtes concerné) 3 photos d identité (dont une à coller sur le dossier CREPS et une sur le dossier DRJSCS) 2 photocopies recto/verso de la carte d identité OU passeport OU titre de séjour en cours de validité (pour les personnes de nationalité étrangère hors UE) Deux photocopies du certificat de compétences PSC1 (Prévention et Secours Civiques de niveau 1) ou équivalent (AFPS, SST à jour ) * A NOTER : l attestation d initiation (IAPS) fournie lors de la JAPD/JDC n est pas équivalente au PSC1 2 certificats médicaux datant de moins de trois mois (utiliser le modèle joint page 6) Attestation du DTN FFBB justifiant de votre pratique du basket-ball pendant au moins une saison sportive (à demander à la FFBB, utiliser l imprimé de demande joint page 7) Justificatif d expérience d animation de groupe de toute nature d une durée minimale de 80 heures au moyen d une attestation délivrée par le ou les responsables de la ou des structure(s) dans laquelle l activité a été exercée (utiliser le modèle d attestation d expérience d animation joint page 8) Une attestation de droits à la sécurité sociale en cours de validité (à télécharger sur le site de votre organisme de sécurité sociale AMELI ou autre) Une attestation d assurance responsabilité civile en cours de validité (vérifier sur votre contrat d assurance habitation ou véhicule) Deux photocopies de tous les diplômes obtenus (scolaires, universitaires, sportifs, fédéraux ) Curriculum Vitae (CV) à jour Lettre de motivation Un chèque de à l ordre de «l agent comptable du CREPS» non remboursable Pour les demandeurs d emploi : Un avis de situation de Pôle Emploi (disponible dans votre espace personnel) Pour les candidat(e)s de nationalité française et de moins de 25 ans uniquement : Deux photocopies du certificat individuel de participation à la Journée d Appel de la Préparation à la Défense / Journée Défense et Citoyenneté Pour les sportifs de haut niveau en basket-ball inscrits ou ayant été inscrits sur les listes ministérielles ou joueur/joueuse professionnel(le) ayant évolué au dans les 5 dernières années pendant au moins 3 saisons sportives au sein des 2 plus hauts niveaux de compétition en France ou à l étranger : Attestation du DTN du statut de SHN (conformément à l article L du code du sport) ou de joueur/se pro CES DEUX DOSSIERS ET TOUTES LES PIÈCES SONT À RENVOYER À L ADRESSE SUIVANTE AVANT LE 25 SEPTEMBRE 2015 (cachet de La Poste faisant foi) : CREPS DE MONTPELLIER DÉPARTEMENT FORMATIONS 2, AVENUE CHARLES FLAHAULT MONTPELLIER N oubliez pas de faire votre pré-inscription sur le site internet du CREPS Rubrique FORMATIONS / sous-rubrique INSCRIPTIONS Page 5 /11

6 Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l Education Populaire et du Sport Spécialité : Basket Ball CERTIFICAT MÉDICAL Daté de moins de 3 mois à la date des Tests de sélection CERTIFICAT MÉDICAL DE NON CONTRE-INDICATION À LA PRATIQUE ET À L ENSEIGNEMENT DU SPORT Je soussigné(e), Docteur en Médecine, certifie avoir examiné ce jour, Mme/Mr..., et déclare qu elle/il ne présente pas de contre-indication à la pratique et à l enseignement du Basket Ball. Fait le./ / À. Signature et cachet (obligatoire) : Page 6 /11

7 CANDIDATURE AU BREVET PROFESSIONNEL DE LA JEUNESSE, DE L EDUCATION POPULAIRE ET DU SPORT Spécialité BASKET BALL A envoyer à l adresse suivante Fédération Française de Basket-Ball Pôle Formation 117 rue du Château des Rentiers PARIS DEMANDE D ATTESTATION DE PRATIQUE DU BASKET-BALL DURANT UNE SAISON SPORTIVE Conformément à l arrêté du 29 avril 2013 article 4 (Annexe III) Je soussigné(e) NOM :.... PRENOM :. DATE DE NAISSANCE ::./ / ADRESSE :.. CODE POSTAL :..VILLE :... TELEPHONE : /.../.../.../... PORTABLE : /.../.../.../... N DE LICENCE :. demande à Monsieur le DTN de la Fédération Française de Basket-Ball de m adresser une attestation de pratique établie sur production des justificatifs suivants (lister les documents fournis) Fait à, le signature du candidat Dès que le candidat reçoit cette attestation signée, il doit impérativement la joindre à son dossier d inscription CREPS (envoi postal ou par mail à formation@creps-montpellier.sports.gouv.fr ). Page 7 /11

8 Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l Education Populaire et du Sport Spécialité : Basket Ball ATTESTATION D EXPERIENCE D ANIMATION (entreprise, structure privée, publique ou association) Je soussigné, [NOM et Prénom du signataire] atteste en qualité de : [fonction du signataire] que M. /Mme [Nom du candidat] encadre a encadré en qualité de salarié bénévole Dans notre structure : [NOM et coordonnées de la structure ] Domaine d activité de la structure ou de l association : Période Veuillez détailler : Intitulé de l activité bénévole ou de l emploi : Du (jj/mm/aaaa) Durée totale en mois =.. Fonction(s) :. /. /.. Heures hebdomadaires Détail des activités d animation encadrées =.. (spécialité, publics ) Au (jj/mm/aaaa). /. /.. à temps plein à temps partiel. Nombre total d heures de la période = Fait à, le. Cachet de l entreprise ou de l association Signature du(des) responsable(s) Les attestations d expérience bénévole doivent être signées par 2 responsables de l association ayant pouvoir de signature. Attention, vous engagez votre responsabilité pour toutes les informations communiquées dans cette attestation. Le faux et l usage de faux sont punis de trois ans d emprisonnement et de d amende. «Constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accomplie par quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d établir la preuve d un droit ou d un fait ayant des conséquences juridiques.» [Code Pénal, Article 441-1] ou qui peut avoir pour effet d établir la preuve d un droit ou d un fait ayant des conséquences juridiques.» [Code Pénal, Article 441-1] Page 8 /11

9 DIRECTION RÉGIONALE de la JEUNESSE, des SPORTS et de la COHESION SOCIALE 3 avenue Charles Flahault MONTPELLIER Cedex 5 Tel FAX drjscs34-formations-metiers@drjscs.gouv.fr DOSSIER ADMINISTRATIF DRJSCS Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l Education Populaire et du Sport Spécialité : Basket Ball Organisme de Formation : CREPS du Languedoc-Roussillon Numéro d habilitation : Candidat NOM :... Nom d Usage (d épouse) :. PRÉNOM :!!! ATTENTION!!! Le présent dossier vise à l inscription auprès des services de la DRJSCS. Il ne permet pas l inscription au sein de l organisme de formation qui se fait au moyen d un dossier différent. PROCÉDURE À SUIVRE (À l attention du candidat et de l organisme de formation) 1. Le candidat renseigne le dossier et fournit l ensemble des pièces demandées (Cf. p.3) 2. Le candidat transmet le dossier à l organisme de formation (CREPS de Montpellier) le 25 septembre 2015 au plus tard. Attention : le candidat ne doit pas transmettre son dossier directement à la DRJSCS 3. L organisme de formation transmet l ensemble des dossiers complets des candidats sélectionnés à la DRJSCS trois semaines au moins avant le début de la formation. TOUT DOSSIER INCOMPLET OU ARRIVÉ HORS DÉLAI SERA RETOURNÉ ET L INSCRIPTION NE SERA PAS VALIDÉE RENSEIGNER OBLIGATOIREMENT TOUTES LES RUBRIQUES Page 9 /11

10 Je soussigné(e), M. Mme :... (Nom de naissance) Prénom (s) :... Nom d usage :... Photo Nationalité :... Sexe :... d identité Date de naissance :... Lieu de naissance :... Département :... Adresse du candidat : CP :... Ville :... :... Adresse mail :.@... (Obligatoire) Niveau d études ou de formation : préciser les options ou mentions et dates d obtention Niveau 6 CAP Niveau 5 BEP Niveau 4 BAC Niveau 3 DEUG-DUT-BTS Niveau 2 LICENCE- MAITRISE Niveau 1 BAC + 5 ET + Autres diplômes Diplômes de la Jeunesse et Sports : préciser les options ou mention et dates d obtention Diplôme fédéral B.A.F.A. B.A.F.D. B.A.S.E. B.A.P.A.A.T. B.E.E.S. B.E.A.T.E.P. D.E.F.A. D.E.D.P.A.D. B.P. JEPS Autres diplômes. Situation professionnelle à l entrée en formation : préciser Scolaire => Bac Contrat aidé Etudiant après Bac Formation professionnelle C.D.D. C.D.I. Autres Demande mon inscription : Formation organisée par le CREPS de Montpellier Lieu de Formation : Montpellier Début de la formation : 16/11/2015 Fin de la formation : 15/06/2015 Je désire m inscrire à la formation BP JEPS OUI NON Je désire m inscrire à la formation au CS * OUI NON Je désire m inscrire à la formation de l UCC * OUI NON Je souhaite suivre cette formation en apprentissage OUI NON Test de Vérification des Exigences Préalables (TEP) déjà obtenus : OUI NON Si oui : Nom de l organisme de formation : Date : * Dossiers d inscription spécifiques et certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis. Signature du candidat Fait à..., le... Obligation : Selon l article R du Code du Sport «Toute personne suivant une formation préparant à un diplôme, un titre à finalité professionnelle ou un certificat de qualification, qui souhaite exercer l une des fonctions mentionnées au premier alinéa de l article L.212-1, doit en faire préalablement la déclaration au préfet de département dans les conditions prévues à l article R » Le préfet délivre une attestation de stagiaire (décret n du 31 août 1993, art.13-1)* Sauf opposition expresse de votre part, en cas de réussite à l examen, votre nom figurera dans la liste des candidats admis qui sera publiée sur le site internet de la DRJSCS ( Page 10 /11

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