Séminaire DES Gastro Janvier Yoram BOUHNIK Gastroentérologie et Assistance nutritive Université Paris VII Hôpital Beaujon, Clichy

Transcription

1 Séminaire DES Gastro Janvier 2007 Maladie coeliaque de l adulte Complications Yoram BOUHNIK Gastroentérologie et Assistance nutritive Université Paris VII Hôpital Beaujon, Clichy

2 Coeliac disease : inflammatory (autoimmune?) enteropathy induced by dietary proteins Environmental dietary factors gluten = prolamines wheat, barley, rye IEL Villous atrophy autoab anti-tg2 Intestinal inflammation 1/ / K,lymphomas autoimmunity digestive Spt extradigestive Spt 0 Clinical Iceberg Genetic factors HLA-DQ2 or DQ8

3 Lymphome et MC Effet protecteur du RSG? MC lymphome Risque relatif RSG RSG Holmes et al, Gut 1989

4 Lymphome et MC Lymphome: 16/1072: 1%; RR x 16 - MC symptomatique +++ Corrao et al, Lancet 2001 RR: x 3 Catassi et et al, Jama 2002 Cohorte suédoise cancer: RR x 1,3 lymphome: RR X 6 Askling et al, Gastroenterology 2002

5 Lymphome et maladie coeliaque Lymphome sur MC connue: 50% Lymphome révélant une MC: 50% Diagnostic difficile Pronostic: 10-20% décès

6 Lymphome et maladie coeliaque Lymphome T : EATL (jéjunal) Adulte: > 50 ans Phénotype majoritaire: CD3+ CD8- CD103+ Phénotype minoritaire: CD3+ CD8+ CD56+ Origine intraépithéliale : CD103+ Brousse et al, Lancet 1989

7 Lymphome et maladie coeliaque connue Résistance au RSG Amaigrissement Fièvre Douleurs abdominales Rash cutané hyperéosinophilie

8 Lymphome et maladie coeliaque connue Diagnostic difficile Endoscopie haute et basse Entéroscanner ou entéroirm VCE ± Entéroscopie double-ballon Ponction guidée Laparotomie exploratrice

9 Lymphome révélateur de maladie coeliaque Présentation chirurgicale syndrome occlusif hémorragie perforation Diagnostic postopératoire: lymphome T Maladie coeliaque? atrophie villositaire (zone non tumorale) anticorps sériques (TGt, AEM, AAG)

10 Lymphome invasif et maladie coeliaque Survie: % à 5 ans Traitement état général stade avancé phénotype T chimiothérapie: laquelle? chirurgie: complications

11 lésions cutanées clonales

12 Sprue réfractaire Atrophie villositaire résistante à un RSG strict! Histologie : atrophie villositaire = MC Trier JS., New Engl J Med 1991 Anomalies phénotypiques! Phénotype anormal des LIE : CD3+ CD8- CD103+! Réarrangement clonal du TCR!! Pas de lymphome invasif Cellier et al, Gastroenterology 1998 Carbonnel et al, Blood 1998 Badgi et al, Blood 1999

13 Sprue réfractaire : étude multicentrique Liens maladie cœliaque et sprue réfractaire " Atrophie villositaire et LIE : 100 % " AGA ou AEM : 70 % " Amélioration histologique après RSG: 53 % " HLA DQ2/8: > 90 %

14 Sprue réfractaire : étude multicentrique Associations morbides "jéjunite ulcéreuse 35% "cavitation mésentérique 30% "hyposplénisme 30% "colite microscopique 40%

15 Ulcérations jéjunales et sprue réfractaire

16 Cavitation ganglionnaire mésentérique

17 Intestin grêle Sprue réfractaire Etude phénotypique et moléculaire Phénotype anormal des LIE (CD3+ CD8- > 50 %) 80 % Réarrangement clonal du TCR! 78 % Groupe contrôle (MCA) : 0/40

18 Sprue réfractaire Extension de la population clonale " estomac (75 %) " côlon (66 %) " sang (33 %) " peau (n = 3) " poumon (n=1)

19 Sprue réfractaire : lien entre MC et lymphome? + Sprue réfractaire Maladie coeliaque + + Lymphome

20 Treatment of coeliac sprue refractory to GFD Type I RS 20% RS related to CD 72 cases Type II RS Low grade intraepithelial lymphoma 80% # CD but resistant to GFD Risk of EITL but low TT: corticoids Abnormal clonal IEL Poor prognosis High risk EATL, cachexia TT: corticoids/ but after? Survie Cum. 1,8,6,4,2 0 SR1: survival 10 y : 80% P=0,0186 SR2: survival 5 y: 57%; 10y : 21%

21 Role of intraepithelial lymphocytes and IL15 in the pathogenesis of coeliac disease

22 Question : what mechanism(s) drive(s) the different steps of lymphomagenesis in CD ACD Clonal RCS Step 3 Other genetic events Overt T lymphoma T IEL Step 1?? Chromosomal instability Inflammation IL-15?? free radicals / Changes in methylation? CD103+ scd3+icd3i Clonal T! T 1q31-44 trisomy 40% Step 2 IL-15 allows the abnormal survival of clonal RCS IEL despite DNA breaks CD103+ CD30+ P53+ KI67+

23 MCA compliquée Points importants Suspicion si mauvaise réponse au RSG! éliminer écarts+++, affection associée/ipe, colite microscopique, MICI... Sprue réfractaire : Phénotype LIE = CD3+, CD8- (immunohistochimie) Réarrangement oligoclonal TCR! Traitement par corticoïdes; si échec, immunosuppresseurs.. Forme de passage au Lymphome T (rôle IL15+++) Cancer : Lymphome T/ EATCL, mais également lymphome B Tumeurs solides/adénocarcinomes grêle, carcinome œsophage et ORL