Les accidents d électrisation Physiopathologie et principes de prise en charge extrahospitalière

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1 Les accidents d électrisation Physiopathologie et principes de prise en charge extrahospitalière Dr Eric Torres (SDIS 13, Urgence Pratique), Dr Marie-Pierre Rudelin (SDIS 13, Smur de Hyères) On appelle électrisation le passage d un courant électrique à travers le corps humain, ainsi que l ensemble de ses conséquences physiopathologiques. Pour qu une victime soit électrisée, il faut que tout ou partie de son corps soit intégré dans un circuit électrique fermé et sous tension. En d autres termes, il est nécessaire que deux points du corps de la victime soient amenés à un potentiel différent. LE terme d électrocution est réservé à toute électrisation immédiatement mortelle (fibrillation ventriculaire). Pour certains auteurs, l électrocution correspond à tout décès directement lié aux conséquences du passage du courant. Cette définition élargie permet d inclure les accidents mortels par brûlures électriques, tout en excluant les brûlures thermiques ainsi que les ALIX/PHANIE traumatismes indirects par chute ou par projection. Comment s électrise-t-on? On individualise trois grands types d accidents électriques en fonction de la nature de la source de courant. Les sources à basse tension (tension inférieure à V) sont responsables d un peu plus de la moitié des accidents électriques. Il s agit en grande majorité d accidents domestiques ; deux tiers des victimes sont des enfants. Le courant responsable est en règle générale du 220 V monophasé (courant domestique) mais aussi du 380 V triphasé (utilisé dans certains ateliers). Les sources à haute tension (tension supérieure à V) sont responsables d un peu moins de la moitié des accidents électriques. Il s agit dans la quasi-totalité des cas d accidents du travail, puisque les lignes à haute tension sont situées hors de la portée du public. Les sources électriques naturelles ont une importance plus anecdotique, à l exception de la foudre responsable en France d une quinzaine de morts par an. Les accidents de fulguration possèdent des caractéristiques très particulières que nous ne développerons pas ici. Il est classique 1

2 de citer aussi l exemple du gymnote, poisson capable de produire une décharge électrique qui, même si elle est insuffisante pour provoquer un arrêt cardio-circulatoire, peut entraîner la mort par mécanisme indirect (noyade consécutive à une syncope). On rappellera que l électricité statique n est en principe jamais à l origine de lésions directes mais que, dans certaines circonstances, elle peut être responsable de traumatismes (accidents du travail, chutes lors de la pratique des sports de montagne). Attention à l énergie! Si on dit classiquement que «l intensité tue» et que «la tension brûle» (d Arsonval), il convient de remarquer que cette manière d exprimer les choses n est pas tout à fait exacte car elle sous-entend qu un seul des paramètres compte (l intensité en cas de fibrillation ventriculaire et la tension en cas de brûlures graves). Il n est pourtant pas exceptionnel de constater des brûlures lors des accidents électriques en basse tension, ainsi que des décès par fibrillation ventriculaire lors d accidents électriques en haute tension. En réalité, c est l énergie (W : exprimée en joules) qui détermine l importance des lésions thermiques, ainsi que la survenue de troubles liés à un effet direct (non thermique) du courant électrique (effet excitomoteur ou inhibiteur sur le cœur ou sur les centres nerveux). Quelle énergie? W = I 2.R.t (loi de Joule). U = R.I (loi d Ohm). D où : W = U.I.t. Le paramètre fondamental qui détermine l action pathogène du courant est l énergie (W), qui dépend de la tension (U), de l intensité (I) du temps d exposition (t), mais aussi de la résistance du corps (R). W = énergie en joules. I = intensité en ampères. R = résistance en ohms. t = temps en secondes. U = tension en volts. La quantité d énergie libérée est quantifiée par les lois physiques de Joule et d Ohm [voir encadré]. Indépendamment de ces règles physiques, la gravité des lésions dépend également de facteurs circonstanciels comme, par exemple, le trajet du courant dans l organisme. Les paramètres physiques caractérisant le courant (tension, intensité, type de courant) doivent donc être interprétés en fonction de ceux caractérisant le corps humain (trajet du courant dans l organisme, durée d exposition, résistance). Facteurs spécifiques de la source électrique La tension, l intensité et le type de courant (alternatif ou continu) sont des facteurs caractéristiques de la source électrique. L intensité d un courant électrique est responsable de la contraction musculaire et de la sidération nerveuse. Pour un courant alternatif, tel celui distribué en France (courant alternatif sinusoïdal de 50 hertz), les contractions musculaires prédominent au niveau des fléchisseurs, plus puissants que les extenseurs, et sont responsables de la survenue d un mouvement d agrippement au conducteur. Cet agrippement provoque une augmentation du temps et de la qualité du contact, ainsi qu une diminution de la résistance cutanée. Une contraction des extenseurs peut cependant parfois se rencontrer. Elle est responsable de la projection de la victime (risque de traumatisme associé). Entre 30 et 100 ma, on peut observer une tétanisation du diaphragme. A partir de 30 ma, il existe un risque de fibrillation ventriculaire si le courant traverse le cœur au cours de la «phase réfractaire» du cycle cardiaque (onde T). Le courant électrique peut aussi sidérer les centres bulbaires ou déclencher un laryngospasme. Il faut cependant se souvenir que l intensité est un paramètre à interpréter en fonction du trajet du courant et du moment de son passage par rapport au déroulement du cycle cardiaque. La tension est souvent le seul paramètre connu lors d un accident électrique. Elle détermine la quantité de chaleur libérée par le courant électrique conformément aux lois de Joule et d Ohm. Le voltage intervient principalement par effet Joule sur le dégagement de chaleur. L idée généralement répandue consiste à penser que la basse tension tue et que la haute tension brûle, ce qui est inexact (il est vrai que c est plutôt la haute tension qui cause des brûlures étendues et spectaculaires). Mais la haute tension peut très bien tuer par fibrillation ventriculaire et la basse tension peut parfois être responsable de brûlures importantes. On peut dire tout au plus, que les courants de basse tension (inférieures à V) présentent surtout un risque cardio-vasculaire immédiat, alors que les courants de haute tension (supérieures à V) sont plus volontiers responsables de brûlures tissulaires profondes et graves, qui peuvent engager secondairement le pronostic vital (insuffisance rénale aiguë consécutive à une rhabdomyolyse). Le courant distribué en France (et en Europe) est un courant alternatif sinusoïdal de 50 hertz (60 Hz aux Etats-Unis). On trouve de plus des sources de courant continu en milieu industriel ou dans les transports en commun (1 500 V des caténaires ferroviaires, 750 V du métro). Il est intéressant de préciser que, pour les basses tensions, les seuils d apparition des lésions induites par l électricité sont trois à quatre fois plus élevées avec le courant alternatif qu avec le courant continu. Au contraire avec les courants de haute tension les seuils lésionnels sont équivalents. Trajets, durée, résistance corporelle Les facteurs spécifiques du sujet ou des circonstances de l accident sont le trajet du courant dans l organisme, la durée d exposition et la résistance. Ils sont plus difficiles à prendre en compte en raison de leurs caractères relativement aléatoires. Le trajet du courant à travers le corps constitue un paramètre capital. Il présente, de plus, une influence sur la valeur de la résistance du corps (surtout en ce qui concerne les basses tensions). Ce trajet peut être évalué d après la localisation du point d entrée et du point de sortie du courant. Il suit préférentiellement les zones de moindre résistance électrique (axes vasculo-nerveux). De manière un peu schématique, on peut dire que les trajets longs (trans-thoraciques) exposent plus particulièrement les victimes au risque d arrêt cardio-respiratoire et de brûlure électrothermique profonde. Les trajets courts (doigts dans la prise de courant) exposent plus volontiers au risque de brûlures souvent profondes et invalidantes (faible volume tissulaire donc faible résistance). De plus, les trajets verticaux (passage transcardiaque) sont plus dangereux que les trajets horizontaux d autant que la résistance «main à main controlatérale» est supérieure à la résistance «main à pied». Le temps de contact est augmenté lorsque se produit une réaction d agrippement (contracture des muscles fléchisseurs). Il est diminué par la réaction de projection (contracture des muscles extenseurs). Comme nous l avons dit plus haut, le temps de contact est l un des facteurs déterminant la quantité d énergie délivrée, conformément à ce qu exprime la loi de Joule. De plus, lorsque le temps de contact augmente, la résistance cutanée diminue. La résistance au passage du courant (impédance, en cas de courant alternatif) dépend des conditions de contact avec le conducteur (surface de contact, pression cutanée, interposition d un objet plus ou moins bon conducteur, nature du sol) et de la résistance propre du corps (humidité de la peau, stature physique de la victime, longueur et nature du trajet intracorporel du courant). Il faut par ailleurs préciser qu au-delà de V il se produit un phénomène de rupture électrique de l écorce cutanée qui cesse brutalement de s opposer au passage du courant. De même, lorsque le corps est immergé (accident de baignoire de salle de bains), les brûlures peuvent être totalement absentes (effondrement de la résistance cutanée). 2

3 ACCIDENTS D ELECTRISATION - LE GÉNÉRALISTE N VENDREDI 19 MAI 2000 Accidents électriques en France (électrisation par courant domestique, haute tension, foudre ) LA VICTIME Date de naissance : Sexe M F Si adulte, profession : Antécédents : Port de prothèse ou de stimulateur Préciser : L ACCIDENT Date : Heure : Localité : Département : Milieu urbain : Milieu rural : Dans habitation : Type d'habitation : appartement dans immeuble collectif pavillon autre : Dans quelle pièce : Dans le jardin Hors habitation CIRCONSTANCES Tension de la source de courant basse tension ( volts) haute tension Source de courant à l'origine de l'accident : Il s'agissait d'une ligne aérienne Il y a eu un arc électrique Il avait de l'eau sur le lieu de l'accident Récit de l'accident en quelques lignes (préciser si possible les points de contact du corps avec la source de courant éventuellement sur une feuille jointe au questionnaire) :..... Pour améliorer nos connaissances en physiopathologie et pathologie de l électricité, nous recueillons et analysons tous les cas d électrisation (passage de courant dans le corps) survenus en France, ces dernières années. Seule l analyse de nombreux cas permet de mieux connaître ces accidents. Vous êtes souvent le seul intervenant à connaître les circonstances des accidents électriques de la vie courante. Si vous avez soigné un électrisé, CONSEQUENCES IMMEDIATES Décès Mécanisme présumé du décès : Cas non mortel Tétanisation (victime «collée» au conducteur) Perte de connaissance avec reprise spontanée de la conscience ayant nécessité des gestes de réanimation Troubles neuropsychiques : Troubles cardio-vasculaires (troubles du rythme, anomalies de la pression artérielle) : Il y a eu des brûlures sur... % de la surface corporelle totale dont... % du troisième degré Topographie des brûlures : Lésions traumatiques suite à la projection (effet de blast) suite à une chute autres : Autres pathologies : PREMIERS SECOURS ET REANIMATION PREHOSPITALIERE Secourisme par témoin Gestes de secours : dégagement ventilation assistée massage cardiaque externe et ventilation assistée autres : Délai de mise en œuvre :. Durée : Réanimation médicale par Samu, Smur ou médecin(s) spécialisé(s) Autre : Détailler les gestes effectués : Un ECG a été fait sur place si oui, résultat : faites-le-nous savoir. Ce questionnaire est là pour vous y aider. L enseignement que nous tirerons de l étude des questionnaires vous sera communiqué au travers de publications dans vos journaux médicaux. HOSPITALISATION L'accidenté a-t-il été hospitalisé? oui non durée : Une défibrillation a été pratiquée si oui, avec quelle efficacité? EVOLUTION CLINIQUE Décès secondaire Cause(s) du décès : Complications cardio-vasculaires anomalies du tracé ECG : élévation des enzymes : Complications neuropsychiques : Complications oculaires (baisse de l'acuité visuelle, cataracte, rétinite, etc.) : Un examen initial ophtalmologique complet a été réalisé Complications auditives (surdité, vertiges, etc.) : Complications liées aux brûlures : Autres complications : Questionnaire rempli par. Dr... Adresse Tél. :.. Fax : A retourner sous pli confidentiel au Dr Elisabeth Gourbière, Service des études médicales EDF-GDF, 22-28, rue Joubert, Paris (tél. : ; fax : [elisabeth.gourbiere@edfgdf.fr]). 3

4 L action pathogène du courant électrique relève de deux types d effets : les brûlures électriques et la modification des phénomènes électriques cellulaires. Ces effets sont d autant plus marqués que la quantité d énergie délivrée aux tissus est élevée. Description clinique. Courant qui blesse, courant qui tue A.BEINAT/PHANIE ON décrit trois types de brûlures électriques : les brûlures électrothermiques (ou brûlures électriques vraies), les brûlures par flash et les brûlures par arc électrique. Il existe une inhibition ou une stimulation des phénomènes électriques cellulaires. Les brûlures électrothermiques (brûlures électriques vraies) sont observées au niveau des points d entrée et de sortie du courant. Elles ont des caractères très spécifiques et un grand intérêt médico-légal (zone de nécrose blanchâtre ou marbrée, légèrement déprimée, cartonnée, insensible et ne saignant pas à la scarification). Leur mécanisme s explique par une émission de chaleur par effet Joule. Leur aspect clinique dépend de la durée d exposition au passage du courant et de la résistance cutanée. L étendue des lésions dépend du trajet du courant estimé par la position de ses points d entrée et de sortie. Les masses musculaires et les trajets vasculonerveux (zones de moindre résistance) sont particulièrement exposés (risque rénal et métabolique des rhabdomyolyses). Les brûlures par flash électrique s expliquent par la survenue d un éclair (rayonnement lumineux et émission de chaleur). Elles prédominent au niveau des zones découvertes. Elles n ont aucun caractère spécifique. Dans ce type de brûlure où le courant ne traverse pas le corps, la gravité est liée à la survenue d un coup d arc oculaire (brûlures cornéennes, exceptionnellement cataracte d apparition retardée). L élévation de la température, qui peut parfois atteindre C, explique l association possible de ces lésions à des brûlures thermiques classiques. Les brûlures par arc électrique se produisent avec les courants de haute tension et en l absence de contact direct avec le conducteur électrique. Il existe une distance d amorçage qui, lorsqu elle est franchie, place la victime dans la même situation que si elle touchait le conducteur. En ce qui concerne les effets du courant sur les membranes cellulaires, il est actuellement admis que le courant électrique puisse être responsable de lésions d ischémienécrose, indépendamment de l effet thermique. Par ailleurs, certaines complications retardées (comme les neuropathies) pourraient s expliquer par l «électroporation» et les mécanismes de destruction cellulaire. L «électroporation» désigne l augmentation de la perméabilité membranaire sous l effet de l application d un champ électrique. Ces lésions, réversibles au début, deviennent ensuite irréversibles : interviennent dans ce mécanisme la durée d application du courant et ses caractéristiques. Electrocution : trois décès possibles Lors d une électrocution, la mort peut survenir selon trois mécanismes principaux : tétanisation des muscles respiratoires, fibrillation ventriculaire et inhibition des centres nerveux. L asphyxie par tétanisation des muscles respiratoires survient à partir de 20 ma, à condition que le trajet du courant passe par la cage thoracique. Cette tétanisation des muscles respiratoires cède à la rupture du contact électrique. L arrêt circulatoire est dû à une fibrillation ventriculaire ou plus rarement à une asystolie. La majorité des accidents électriques mortels est due à une fibrillation ventriculaire, 4

5 surtout lorsque la fréquence du courant responsable est de 50 ou 60 Hz (le courant alternatif exposant au risque de fibrillation ventriculaire pour des intensités quatre fois plus faibles que le courant continu). Pour un trajet donné du courant, le risque de fibrillation ventriculaire dépend de l intensité et de la durée de passage. On constate que plus la durée de passage du courant est longue plus le risque de fibrillation ventriculaire est élevé, car le courant traverse alors le cœur durant la phase réfractaire du cycle cardiaque (première partie de l onde T). Les seuils de fibrillation ventriculaire varient également selon le trajet du courant à travers le corps. Le mécanisme de ces fibrillations ventriculaires immédiates (effet direct du passage du courant) est à distinguer de celui des fibrillations ventriculaires retardées qui sont liées à une hyperkaliémie (rhabdomyolyse). L arrêt respiratoire survient par inhibition des centres nerveux situés sur le trajet du courant. Ce mécanisme est également responsable de la survenue de troubles neurovégétatifs sans détresse respiratoire associée. Pour provoquer une détresse respiratoire, de fortes intensités (de l ordre de 2 A) sont nécessaires. Certaines fibrillations ventriculaires retardées ainsi que certains arrêts respiratoires tardifs s expliquent par un mécanisme végétatif. Des lésions engagent le pronostic vital Les lésions qui engagent le pronostic vital sont importantes à connaître lors de la prise en charge initiale des victimes [voir «La prise en charge extrahospitalière de l électrisé», page 24]. Les détresses circulatoires peuvent résulter d une atteinte myocardique directe (fibrillation ventriculaire, asystolie, thrombose des artères coronaires ), d une hypovolémie (brûlures profondes, hémorragies consécutives à des lésions vasculaires d origine électrique ou traumatique, vasoplégie à la suite d un traumatisme rachidien), ou d une hyperkaliémie (rhabdomyolyse). Les détresses respiratoires sont également la conséquence de multiples mécanismes (sidération des centres respiratoires par l électricité ou par un traumatisme crânien associé, fracture du rachis cervical, tétanisation des muscles respiratoires, obstruction des voies aériennes par une brûlure des voies aériennes supérieures, perforation bronchique, pneumothorax ). Les insuffisances rénales aiguës sont la conséquence d un syndrome des loges (lié à des brûlures profondes) analogue au syndrome de Bywaters (crush syndrome) et responsable d une rhabdomyolyse. Le tableau est aggravé par la constitution d un troisième secteur (choc hypovolémique) ainsi que par une acidose et une hyperkaliémie. Les accidents électriques sont en outre responsables de phénomènes d ischémie myocardique par atteinte coronaire ou par thromboses distales. Il convient d y penser et de les chercher systématiquement par un électrocardiogramme. Des infarctus asymptomatiques et des atteintes myocardiques directes sont possibles (effet Joule, perturbations électrophysiologiques) ainsi que des troubles du rythme et de la conduction. Des lésions engagent le pronostic fonctionnel Les séquelles neurologiques sont fréquentes et polymorphes. Elles sont liées au passage du courant électrique au niveau des cellules cérébrales, à un traumatisme crânien associé, ou aux séquelles d une anoxie cérébrale par arrêt respiratoire (hémiplégie, comitialité, syndrome pyramidal ou extrapyramidal, syndrome cérébelleux ). On trouve également des lésions médullaires ou des lésions des nerfs périphériques (déficits moteurs, paresthésies, dysesthésies). Les atteintes nerveuses périphériques sont souvent réversibles (après des délais variables). Les douleurs de désafférentation que BURGER /PHANIE Vérifier la présence de cache-prises lors des visites à domicile! l on peut rencontrer sont le plus souvent accessibles aux traitements médicamenteux traditionnels (anticonvulsivants, antidépresseurs tricycliques). Les séquelles neurosensorielles peuvent être visuelles (atteinte directe du globe oculaire, cataracte) ou auditives (traumatismes tympanique ou labyrinthique par déflagration ou par passage du courant). L apparition d opacités cristalliniennes (cataracte) doit être cherchée systématiquement pendant au moins dixhuit mois chez tous les électrisés. Les séquelles psychologiques sont proches du syndrome subjectif des traumatisés crâniens. On peut observer chez l accidenté, mais aussi chez les témoins de l électrisation, un syndrome de stress posttraumatique (PTSD). Ces pathologies posent le délicat problème de la réinsertion socioprofessionnelle de ces patients pour qui la qualité de la prise en charge précoce est fondamentale. Les séquelles cardio-vasculaires sont représentées par les infarctus séquellaires, l aggravation d une thrombose coronaire ou la survenue de troubles du rythme cardiaque. Les séquelles digestives sont rares (perforations d organes creux, pancréatites). Les séquelles cutanées peuvent être fonctionnelles ou esthétiques. Les brûlures graves posent de difficiles problèmes (brides, cicatrices rétractiles, lésions tendineuses complexes, séquelles d amputations). Ces lésions n ont pas de caractère spécifique, les séquelles orthopédiques non plus. 5

6 La prise en charge préhospitalière de l électrisé La prise en charge de l électrisé, quelle que soit l importance des moyens ultérieurement mis en œuvre, commence avec la coupure du courant et un impératif : éviter le suraccident. Combien d accidents? Les accidents dus à l électricité sont relativement fréquents en France. On estime leur nombre à plusieurs milliers par an, mais cette estimation est imprécise car ils ne donnent pas tous lieu à une consultation médicale ou à une hospitalisation (en particulier lorsqu ils surviennent en milieu domestique). Les accidents mortels sont mieux connus, bien que leur nombre réel soit probablement sous-estimé en raison du manque de précision dans la rédaction des certificats de décès. On en dénombre une centaine par an. Ils se repartissent à part égale entre le milieu professionnel et le milieu domestique. Le pronostic des lésions graves est lié à l efficacité de la chaîne de secours. QU IL s agisse d un accident domestique ou d un accident du travail, la conduite à tenir repose sur les mêmes principes. Le dégagement de la victime doit être aussi rapide que possible puisque la durée du passage du courant conditionne l importance des lésions (W =I 2.R.t). Il faut cependant avoir constamment à l esprit le risque de suraccident (électrisations collectives) et s interdire tout contact avec la victime tant que la coupure de courant n a pas été effectuée. Enfin, si l électrisé est resté agrippé au conducteur, il faut penser à prévenir sa chute et à ne pas sous-estimer le risque de traumatisme associé si la chute n a pu être évitée. En cas d accident en milieu domestique, l électricité doit être coupée (disjoncteur, interrupteur, débranchement de la prise incriminée, retrait des fusibles). Si on ne peut pas couper le courant, la victime devra être dégagée à l aide d un objet sec et non conducteur (manche à balai). En cas d accident en milieu professionnel, l arrêté du 14 février 1992 fixe la conduite à tenir par des «consignes relatives aux premiers soins à donner aux victimes d accidents électriques». GARO/PHANIE En cas d accident mettant en jeu une ligne électrique extérieure, l électricité doit être impérativement coupée par des personnels habilités et compétents (agents EDF, SNCF, RATP ou sapeurs-pompiers) s il s agit de haute tension. Dans le cas d une ligne à basse tension tombée au sol, l utilisation d une perche isolante n est licite que si on est bien sûr qu il s agit effectivement de basse tension. Une fois le risque de suraccident prévenu, le relevage de la victime devra être très prudent. Il respectera l axe tête-cou-tronc (fréquentes lésions associées). L emploi du collier cervical et du matelas à dépression sont systématiques. Dès la coupure du courant, les gestes élémentaires de survie doivent être réalisés par les témoins (mise en position latérale de sécurité d une victime inconsciente, ventilation au bouche-à-bouche d une victime qui ne respire pas, ventilation artificielle et massage cardiaque externe si le pouls est absent). L étape de la régulation médicale L appel circonstancié et immédiat au centre 15 est fondamental car il constitue le premier maillon de la chaîne de secours. Lui seul permettra la prise en charge médicalisée précoce indispensable pour l administration d un choc électrique externe en cas de fibrillation ventriculaire. De la précocité de ce choc dépendront directement les chances de survie (intérêt majeur du défibrillateur semi-automatique). Le Smur sera engagé sur tout accident électrique à haute tension, ainsi que sur les accidents électriques à basse tension responsables d atteintes des fonctions 6

7 > BIBLIOGRAPHIE Barriot P., Maire B., Weber M., Réanimation préhospitalière, éditions Frison-Roche, Paris, Carli P., Riou B., Urgences médicochirurgicales de l adulte, Arnette, Paris, Gueugniaud P.Y., Vaudelin G., Bertin-Maghit M., Petit P., «Accidents d électrisation», in Conférences d actualisation 1997, 39 e Congrès national d anesthésie et de réanimation, 1997, Elsevier, Paris et SFAR. Gourbière E., Les risques électriques, Tutoriel médical «Principes d électropathologie», IIe symposium International «Foudre et montagne 97», 1-5 juin 1997, SEE (Société des électriciens et des électroniciens) et CAF (Club alpin français), Chamonix Mont-Blanc, France. Commision électrotechnique internationale (IEC), «Effets du courant sur l homme et les animaux domestiques», rapport technique CEI Publication fondamentale de sécurité, 3 e éd., Genève : IEC Central Office, 1994, 66 p. Folliot D., «Les accidents d origine électrique, leur prévention», in Monographies de médecine du travail, n 4, Masson, Paris, vitales (troubles de la conscience, symptomatologie cardiorespiratoire). Le médecin généraliste de garde sera engagé dans les autres cas (accident à basse tension sans atteinte initiale des fonctions vitales) à condition qu il dispose d un électrocardiographe ou d un électrocardioscope. En cas d anomalie du tracé cardiaque, le transport se fera vers une unité de soins intensifs et sera médicalisé (monitorage cardiaque). L hospitalisation sera systématiquement indiquée en cas de tension supérieure à 380 V (bien que le fait de donner une valeur limite soit discuté par certains auteurs), d anomalie du tracé électrocardiographique et en présence de tout signe ou symptôme anormal lors de l examen clinique. La femme enceinte, même asymptomatique, sera également hospitalisée en raison du risque d atteinte fœtale. Un avis ophtalmologique sera demandé en cas de trajet céphalique du courant (risque d atteinte oculaire). Dès l abord de la victime, il importe d apprécier l état des fonctions vitales (conscience, ventilation, circulation). Le bilan lésionnel cherche à mettre en évidence l existence de brûlures et à localiser les points d entrée et de sortie du courant électrique. Les lésions associées (traumatismes) seront également recherchées. La surveillance électrocardioscopique permanente est essentielle et un tracé électrocardiographique initial sera systématique. En cas de détresse vitale. L arrêt cardio-respiratoire justifie la mise en route immédiate d une réanimation cardio-pulmonaire de base par les premiers témoins (importance de la formation secouriste). La réanimation spécialisée sera entreprise dès que possible, avec un choc électrique externe immédiat en cas de fibrillation ventriculaire (intérêt des défibrillateurs semiautomatiques). Dans les accidents où coexistent une détresse respiratoire aiguë et des troubles de la conscience, l intubation trachéale, avec mise en route d une ventilation contrôlée, est indiquée. L étiologie d une détresse circulatoire doit être rapidement trouvée (troubles du rythme ou de la conduction, choc hypovolémique, choc spinal par section médullaire haute en cas de traumatisme associé). Une hypovolémie vraie ou relative justifie un remplissage vasculaire ainsi que le recours aux amines pressives. Les brûlures graves sont évaluées par la «règle des 9 de Wallace», mais cette méthode sous-estime largement les lésions profondes des brûlures électrothermiques. Un abord vasculaire par deux voies veineuses périphériques de bon calibre est réalisé, permettant un remplissage vasculaire précoce (Ringer-Lactate) sur la base de 4 millilitres par kilo par pourcentage de surface corporelle brûlée au cours des vingt-quatre premières heures, la moitié de ce volume devant être administrée pendant les huit premières heures. Ce qu il faut garder à l esprit Le rôle fondamental des mesures de prévention des accidents électriques dans le cadre des accidents du travail (professions exposées) et en ce qui concerne les accidents domestiques (enfants). L importance du bilan hospitalier systématique à la recherche de lésions neurologiques, neurosensorielles, cardio-vasculaires, musculaires, rénales et osseuses, face à une situation où l état cutané ne permet pas d apprécier la gravité et l étendue réelle du problème. Le bon pronostic des arrêts circulatoires rencontrés lors des accidents d électrisation (fibrillation ventriculaire) à condition que la chaîne des secours soit efficace (formation du public, qualité de l alerte, démocratisation des défibrillateurs semi-automatiques). L analgésie-sédation est indispensable bien qu elle rende l examen neurologique difficile à interpréter. Elle passe par les agonistesantagonistes morphiniques lorsque la ventilation spontanée est conservée. Le recours à des morphiniques puissants nécessite une ventilation contrôlée, indiquée d emblée si le taux de surface corporelle brûlée atteint 60 % ou s il existe une détresse respiratoire. Le traitement local initial se réduit à l emballage des lésions (champs stériles) et à la lutte contre l hypothermie (couverture isotherme). En l absence de détresse vitale. Le recueil de l anamnèse est essentiel auprès de la victime et des témoins. Un accident sérieux peut se traduire par une perte de connaissance initiale à rechercher systématiquement par l interrogatoire. Une arythmie ventriculaire peut apparaître après un intervalle libre, ce qui impose la surveillance continue de tout électrisé. Le traitement et la surveillance hospitalière Selon la gravité et la nature des lésions, l orientation de la victime se fera vers une unité de soins intensifs cardiologiques (absence de lésions cutanées) ou vers un centre de grands brûlés (brûlures graves). La surveillance de base repose sur le monitorage cardiaque permanent, avec une surveillance biologique durant quarante-huit heures en cas d anomalie électrocardiographique retrouvée sur l électrocardiogramme. Le traitement des brûlures graves nécessite la poursuite du remplissage vasculaire avec alcalinisation prudente afin de prévenir une insuffisance rénale. Le recours à la chirurgie dans les premières heures (incisions de décharge) peut être indiqué lors de l apparition de lésions compressives (syndrome des loges). Un bilan radiologique sera effectué en fonction des circonstances de l accident. Les auteurs tiennent à remercier le Dr Elisabeth Gourbière, du service des études médicales d Electricité de France, pour son aide bibliographique, sa lecture critique de ce document et ses très enrichissantes remarques. 7