CONSEIL DE SURVEILLANCE DE L AGENCE FRANCAISE DE DEVELOPPEMENT REPUBLIQUE DU MOZAMBIQUE

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1 DEPARTEMENT : TDH Octobre 2003 REDACTEURS : CONSEIL DE SURVEILLANCE DE L AGENCE FRANCAISE DE DEVELOPPEMENT REPUBLIQUE DU MOZAMBIQUE Concours sollicité : Subvention de 14,5 millions d euros sur ressources PPTE accordée à la République du Mozambique pour le financement du Programme Intersectoriel Santé à Cabo Delgado 1

2 TABLE DES MATIERES PROPOSITION DE RESOLUTION...3 GLOSSAIRE...4 RESUME...5 I. - LE SECTEUR ET LES ENJEUX Présentation et diagnostic du secteur Importance pour le pays Politique du gouvernement Les partenaires de la province de Cabo Delgado...9 II. - LE PROGRAMME Objectifs du programme Contenu du programme Intervenants et mode opératoire Contribution aux axes stratégiques de l AFD...14 III. - ELEMENTS D EVALUATION Jugement sur les aspects techniques, commerciaux et financiers Jugement sur les effets attendus du projet Jugement sur la durabilité des effets du projet Justification du choix du produit financier...17 IV. - EVALUATION DES RISQUES Risques pays Risques projet Externalités négatives Dispositif de suivi...18 ANNEXES Annexe 1 Carte Annexe 2 Situation du secteur de la santé et de l éducation dans la province de Cabo Delgado Annexe 3 Cadre logique Annexe 4 Synoptique de l organisation du programme Annexe 5 Procédures budgétaires et financières 2

3 Proposition de résolution AGENCE FRANCAISE DE DEVELOPPEMENT CONSEIL DE SURVEILLANCE DU 2 OCTOBRE 2003 REPUBLIQUE DU MOZAMBIQUE Le Conseil de Surveillance de l Agence Française de Développement autorise le Directeur général de l Agence Française de Développement à signer avec la République du MOZAMBIQUE, dans le cadre du contrat de désendettement et de développement (C2D), une convention d affectation aux conditions suivantes : Bénéficiaire primaire Objet Montant : REPUBLIQUE DU MOZAMBIQUE : Programme intersectoriel santé dans la province de CABO DELGADO : euros Engagements particuliers : 1. Pendant toute la durée du programme, le montant global annuel des crédits affectés chaque année au secteur de la santé de Cabo Delgado par les ministères concernés devra être au moins égal au montant global affecté au cours de l exercice budgétaire 2003 augmenté du montant total des contributions annuelles apportées par le programme ; 2. les plans opérationnels annuels de la Direction Provinciale de la Santé et de la Direction Provinciale de l Education seront examinés par le Comité de Coordination et d Orientation qui en vérifiera la compatibilité avec le cadre logique du programme et le plan stratégique du gouvernement provincial ; 3. la retenue obligatoire (cativo obrigatório) de 10 % sur les crédits du programme inscrits dans le budget pourra être libérée par la Direction Provinciale du Plan et des Finances sur demande de la Direction Provinciale de la Santé ; 4. le gouvernement provincial assurera la coordination des actions de l ensemble des bailleurs de fonds et organismes divers intervenant dans les secteurs couverts par le programme ; 5. les agents formés dans le cadre du programme seront recrutés et titularisés dans un délai maximal de deux ans après la fin de leur formation ; 6. communication à l AFD des dispositions mises en place par l Etat pour assurer la rémunération des alphabétiseurs ; 7. la République du Mozambique se porte fort de la délivrance, par le ministère du travail, de l ensemble des autorisations requises par la réglementation en vigueur pour l affectation, au programme, d assistants techniques expatriés. 3

4 GLOSSAIRE AEA AMO APE AT CAP C2D CCO DNAEA DPE DPOPH DPPF DPS DSRP FRELIMO FSP GACOPI GCI HPP MINED MISAU MPF NUCODE ONG PARPA PEE PESS PISCAD POA PPTE SISTAFE UGP UNICEF Alphabétisation et Education des Adultes Assistance à maîtrise d ouvrage Agent polyvalent élémentaire Assistant technique Connaissances/ Aptitudes /Pratiques Contrat de Désendettement et de Développement Comité de coordination et d orientation Direction Nationale de l Alphabétisation et de l Education des Adultes Direction Provinciale de l Education Direction Provinciale des Travaux Publics et de l Habitat Direction Provinciale du Plan et des Finances Direction Provinciale de la Santé Document stratégique de réduction de la pauvreté Front de libération du Mozambique Fonds de solidarité prioritaire Cabinet de Coordination des Projets d Investissement Ministère de la Santé Groupe de coordination intersectoriel Hôpital Provincial de Pemba Ministère de l Education Ministère de la Santé Ministère du Plan et Finances Noyau de Coordination pour le Développement de l Education Organisation non gouvernementale Plan d Action pour la Réduction de la Pauvreté Absolue Plan Stratégique du secteur de l Education Plan Stratégique du Secteur de la Santé Programme intégré santé Cabo Delgado Plan opérationnel annuel Pays pauvre très endetté Système d administration financière de l Etat Unité de Gestion du Programme Fonds des Nations Unies pour l Enfance 4

5 AGENCE FRANCAISE DE DEVELOPPEMENT CONSEIL DE SURVEILLANCE DU 2 OCTOBRE 2003 REPUBLIQUE DU MOZAMBIQUE La situation du secteur RESUME Le programme intersectoriel santé à Cabo Delgado (PISCAD) s inscrit dans le plan d action pour la réduction de la pauvreté absolue (PARPA) du Gouvernement du Mozambique. Les secteurs de la santé et de l éducation bénéficient d une attention particulière des pouvoirs publics : la politique sectorielle de chaque secteur a permis de définir des stratégies prioritaires, qui aboutissent aujourd hui au développement de plans d action annuels budgétisés au niveau des services déconcentrés. Ce programme contribue à la mise en oeuvre des objectifs fondamentaux du développement pour ce qui est de l accès à l éducation et à la santé de base qui est un axe stratégique de l AFD. Le programme Le programme appuie le plan global de développement de la province de Cabo Delgado pour améliorer l état sanitaire de la population de la province. Il apporte un soutien à l atteinte des objectifs prioritaires de cette région en finançant les actions visant à : - l amélioration des services de santé dans la province par l amélioration de la qualité et de l accès aux soins et par l amélioration du fonctionnement systémique de la distribution des soins ; - l amélioration de la qualité des services d alphabétisation par l intégration de l éducation pour la santé. Les actions qui seront financées, programmées en coordination avec l ensemble des acteurs présents dans la province, comprennent notamment : - la construction et la réhabilitation des infrastructures de santé ; - l appui au fonctionnement, à la planification, à la programmation et à la gestion des services de la santé et de l éducation de la province, avec l aide d une assistance technique ; - l aide au développement des ressources humaines par la formation et le recrutement ; - l alphabétisation des adultes basée sur les apprentissages dans le domaine de l éducation pour la santé et des actions de santé. Le financement et le mode opératoire Les fonds mobilisés pour ce programme (14,5 millions TTC) feront l objet d une inscription budgétaire au budget de l Etat et seront mobilisés suivant les procédures de l Etat et de la Province au niveau déconcentré. Toutes les opérations financières seront récapitulées suivant la nomenclature économique du pays. 5

6 L ensemble du programme sera géré au niveau provincial : une unité de gestion du programme (UGP) rattachée à la Direction Provinciale de la Santé assurera le suivi quotidien sous le contrôle d un Comité de Coordination et de Pilotage (CCO) présidé par le gouverneur de la Province et assisté d un groupe de coordination intersectoriel. Une équipe d assistance technique viendra renforcer les capacités de cette direction à la fois pour le pilotage du programme et pour l exercice des activités courantes de la direction sur l ensemble de la province. L évaluation des risques et le mécanisme de suivi Outre les risques propres au mécanisme des C2D, le risque pays concerne principalement la faiblesse des maîtrises d ouvrage et l introduction d un nouveau système de comptabilité publique. C est pourquoi une assistance technique, recrutée en partie directement et en partie sur marché, viendra renforcer les capacités techniques et gestionnaires de la Direction Provinciale de la Santé, avec un objectif clair de transfert de savoir-faire. Les risques du programme lui-même tiennent à son caractère multisectoriel, au financement des coûts récurrents des nouvelles infrastructures (ou de celles qui seront réhabilitées) et à la difficulté de recruter et de maintenir en poste des personnels qualifiés. Ces différents risques seront limités respectivement (i) par les dispositions prises en matière de pilotage et de coordination du programme (Unité de gestion unique, Comité de Coordination et de pilotage), (ii) par l engagement du gouvernement de maintenir au moins à leur niveau actuel les dépenses de fonctionnement, (iii) par l engagement des autorités de recruter et de titulariser dans un délai maximal de deux ans les agents qui seront formés dans le cadre du programme. Le suivi du programme sera effectué par les directions provinciales concernées avec l appui de l UGP sur la base des indicateurs du PARPA (repris dans le cadre logique). Une des premières tâches de l assistance technique sera d établir la situation de référence en 2003 et de proposer au Comité de Coordination et d Orientation la valeur des indicateurs à attendre en fin de programme. Une mesure des résultats obtenus sera effectuée en fin de programme. Un suivi financier sera effectué à l aide d audits semestriels qui permettront de reconstituer les avances. 6

7 AGENCE FRANCAISE DE DEVELOPPEMENT CONSEIL DE SURVEILLANCE DU 2 OCTOBRE 2003 REPUBLIQUE DU MOZAMBIQUE I. - LE SECTEUR ET LES ENJEUX Présentation et diagnostic du secteur D après l'article 94 de la Constitution du Mozambique, "tous les citoyens ont droit à l'assistance médicale et sanitaire aux termes de la loi, et ont le devoir de promouvoir et préserver la santé". La politique de santé (Résolution N 4/95 du Conseil des Ministres) traduit cette exigence en mettant l accent sur les soins de santé primaires et sur des actions impliquant les différents secteurs ayant un impact sur la santé. Le Plan d Action pour la Réduction de la Pauvreté Absolue (PARPA) adopté en février 2000 dans le cadre de l initiative de réduction de la dette et qui est devenu le document du «Cadre Stratégique de Lutte contre la Pauvreté» de l initiative PPTE renforcée fait aussi une large place au secteur de la santé. Il en développe six composantes majeures : le renforcement des soins de santé primaires (santé de la femme et de l enfant, santé des jeunes et adolescents et nutrition), l amélioration des soins de santé dans la lutte contre les grandes endémies (diarrhées, paludisme, tuberculose et lèpre), la lutte contre le VIH/SIDA, l amélioration de l accessibilité, le développement des ressources humaines, l amélioration de la capacité de planification 1. Pour prendre en compte les objectifs du PARPA, un Plan Stratégique du Secteur de la Santé (PESS) a été adopté par le ministère de la Santé en avril 2001 afin d intégrer la lutte contre la pauvreté dans la politique sectorielle. Le renforcement de la lutte contre la mortalité maternelle et la prise en charge intégrée des maladies de l enfance y tient une large place, et le ministère de la Santé (MISAU) s est fixé comme priorité la revitalisation du réseau d unités sanitaires pour mieux les prendre en charge. Les indicateurs de suivi correspondants ont été retenus pour mesurer les performances du secteur de la santé dans son ensemble. Parallèlement, le MISAU a adopté l exigence défendue par le PARPA d une approche multisectorielle pour la mise en œuvre de la politique de la santé qui doit aboutir à une action intégrée sur les déterminants de la santé. Parmi les déterminants les plus significatifs figurent l éducation et l accès à l eau potable. 1 Les orientations stratégiques prioritaires complémentaires aux composantes de lutte contre la pauvreté retenues dans le PARPA sont : (i) l engagement formel de donner la priorité aux groupes défavorisés et de concentrer les actions du ministère sur la lutte contre la pauvreté : (ii) la consolidation des grands investissements de reconstruction post-guerre plutôt que l expansion continuelle du réseau d infrastructures ; (iii) l utilisation de l équité comme critère fondamental de la consolidation de la qualité des soins et de l expansion de l accessibilité ; (iv) la correction des déséquilibres dans la distribution géographique des unités sanitaires ainsi que des autres ressources critiques pour les prestations de soins ; (v) le renforcement de la qualité des soins hospitaliers. 7

8 L alphabétisation et l éducation des adultes, qui constituent une des dix priorités du PARPA pour le secteur de l éducation, sont prises en compte dans le cadre du Programme Sectoriel éducation du Mozambique (PEE) élaboré en Par la suite, la Direction nationale de l alphabétisation et l éducation des adultes (DNAEA) a élaboré son propre plan stratégique (mars 2003) après une large consultation des professionnels, des experts, des bailleurs et de la société civile ; partie intégrante de ce plan, le programme d alphabétisation recouvre d une part, l acquisition des compétences de base (lecture, écriture et calcul) et d autre part, le renforcement des compétences vitales, centrées sur les activités quotidiennes en relation avec la santé, le commerce, l environnement, l agriculture, etc. Outre l accès limité de la population aux services sociaux, l une des caractéristiques principales du pays en matière de pauvreté est représentée par les inégalités entre le Sud, qui concentre près de 80 % des richesses du pays, et le Nord, éloigné et démuni. C est pourquoi, compte tenu des différences profondes existant entre les différentes provinces du pays, il a été décidé de concentrer certaines actions sur quelques provinces particulièrement défavorisées. Aussi, toute contribution au volet «santé» du PARPA présuppose d une part, une intervention prioritaire sur des zones à haute concentration de pauvreté et, d autre part, une vision multisectorielle du développement sanitaire qui, pour renforcer le niveau de santé des populations, associe au MISAU les autres ministères, en particulier le ministère de l Education (MINED) Importance pour le pays Dans le cadre de l effort majeur visant la réduction des inégalités entre le Nord et le Sud du pays, et le rétablissement des services sociaux, la province de Cabo Delgado (voir carte en Annexe 1) tient une place privilégiée puisque c'est là qu'a débuté la guerre de libération du pouvoir colonial. Si la lutte pour l'indépendance et les années qui l ont suivie sont à l'origine d'une identification forte de la Province avec le FRELIMO, parti actuellement au pouvoir, la guerre civile a eu pour conséquence la destruction de la plupart des infrastructures de la province (dont des écoles et centres de santé), la destruction du tissu social et l isolement de certaines zones du centre de la Province où la sécurité n'a été garantie que plus tardivement. La reconstruction a été lente et la province, qui compte plus d 1,5 million d habitants, reste défavorisée et empreinte de ces traumatismes, à l origine d un sentiment de frustration et de révolte important. C est l une des raisons pour lesquelles le Gouvernement mozambicain attache une grande importance à l intervention proposée dans la présente note Politique du gouvernement Dans le cadre global évoqué plus haut, le secteur de la santé comme celui de l éducation disposent de programmes sectoriels qui sont la référence des interventions dans ces secteurs pour les professionnels et les partenaires du Gouvernement. Les bailleurs se concertent régulièrement avec le Gouvernement dans le cadre du G11 qui réunit ceux qui privilégient l aide budgétaire directe ; dans le domaine de la santé, un «code de conduite» a été signé par la plupart des bailleurs, dont la France, et des procédures d harmonisation de l aide extérieure sont en voie d élaboration. Malgré ces efforts, les sous-programmes orientés sur des cibles particulières restent souvent sans coordination avec les activités régulières des structures de santé. La première revue conjointe du PESS a constaté un défaut d intégration des stratégies centrales par les provinces et les districts. La deuxième revue (juin 2003) note des progrès notables pour l intégration de l ensemble des stratégies dans les planifications des niveaux périphériques (provinces et 8

9 districts), l établissement d un premier cadrage budgétaire d ensemble et d un plan d investissement. La mise en place de supervisions intégrées 2 se fait progressivement, quand bien même les éléments concernant la qualité des soins et l éducation pour la santé doivent encore être renforcés et si le système d information sanitaire reste encore insuffisant pour ce qui concerne la qualité des données. Pour renforcer ce mouvement, un processus de planification ascendant des districts vers la province, puis le niveau central se met en place. Il fait l objet de trois réunions annuelles, qui associent la société civile : en mars, a lieu le bilan de l année précédente ; en juin, le premier cadrage des activités avec leur traduction budgétaire, et en octobre, ont lieu les ajustements suite aux arbitrages budgétaires. Chaque secteur produit dans les provinces un plan stratégique de développement, qui doit s intégrer dans le plan de développement provincial, et des plans opérationnels annuels (POA) valorisant les opérations prioritaires prévues. Enfin, une importante loi vient d être adoptée 3 concernant la déconcentration et la répartition des compétences entre les services centraux et les collectivités locales. Cette loi vise d une part à décharger le niveau central et, d autre part, à rapprocher les services publics de la population de manière à garantir la célérité et l adéquation des décisions aux réalités locales Les partenaires de la province de Cabo Delgado Un certain nombre d organismes internationaux et d ONG mozambicaines contribuent au développement sanitaire de la province. Parmi les organismes multilatéraux, la Banque africaine de Développement finance la construction d un centre de formation des personnels de santé à Mocimboa da Praia, l UNICEF finance le renforcement de la santé maternelle et infantile et participe à la lutte contre les grandes endémies (paludisme, SIDA, choléra). Les bailleurs de fonds bilatéraux présents dans le secteur de la santé sont principalement la Coopération française, qui vient de clore un projet FSP (renforcement institutionnel de la DPS et de la gestion de l Hôpital Provincial de Pemba), la Coopération cubaine (assistance technique médicale à l Hôpital Provincial), la Coopération suisse (appui à la planification intégrée), la Coopération espagnole, qui finance deux ONG intervenant dans la province (Medicus Mundi Espagne et Médicos del Mundo Espagne) et la coopération danoise dans le secteur de l éducation. Le secteur de l éducation reçoit également l appui de plusieurs bailleurs de fonds, organisations non gouvernementales et religieuses. La plupart de ces initiatives profitent à l enseignement de base (de la 1 ère à la 7 ème, y compris l alphabétisation et l éducation des adultes - AEA), tout comme à la formation de professeurs. A partir de 2003, la Coopération danoise met en œuvre un programme d appui à l éducation sur 5 ans, avec un financement total de 12 millions d euros pour Cabo Delgado. Les domaines prioritaires retenus pour la province sont l enseignement de base et post-base ; les activités concernent en particulier le renforcement des capacités institutionnelles, la formation de professeurs, la création d infrastructures et la lutte contre le VIH/SIDA. 2 La supervision intégrée permet la revue commune de tous les programmes prioritaires (mortalité maternelle, paludisme, tuberculose, etc.), et non plus une supervision pour chacun des programmes. 3 Loi n 8/2003 du 12/05/2003, qui établi les principes et normes d organisation des compétences et le fonctionnement des organes locaux de l Etat (provinces, districts, postes administratifs et localités) 9

10 II. - LE PROGRAMME Objectifs du programme Dans le cadre du C2D, le programme proposé matérialise la participation de la France à la mise en œuvre de l approche multisectorielle du Plan d Action pour la Réduction de la Pauvreté Extrême (PARPA) dans la province de Cabo Delgado en contribuant à améliorer l état sanitaire de la population par une action sur les déterminants clés de la santé (ressources sanitaires, éducation et eau / assainissement). Cet objectif a été rappelé lors de la mission de revue à mi-parcours du C2D (mai 2003). Les objectifs spécifiques et les activités relatifs à l augmentation de la disponibilité en eau potable et de l assainissement, qui étaient prévus dans les études préparatoires, n ont finalement pas été retenus dans le programme après cette mission, en raison de l insuffisance des fonds disponibles dans le cadre des deux premiers C2D. Toutefois, l AFD envisage d instruire un projet spécifique qui serait imputé sur d autres ressources, en coordination avec la coopération suisse Finalité La finalité du programme est d améliorer l état de santé de la population dans la province de Cabo Delgado par un ensemble coordonné d actions sur les déterminants de la santé Objectifs spécifiques Le programme proposé s articule autour de deux objectifs spécifiques. Ils concernent les secteurs de la santé et de l alphabétisation d adultes. Objectif spécifique 1 : Contribuer à l amélioration des services de santé dans la province de Cabo Delgado Cet objectif spécifique vise trois résultats : - l amélioration de la qualité des soins de santé primaires ; - l augmentation équitable de l accès aux soins de santé primaires ; - l amélioration du système sanitaire de référence. Objectif spécifique 2 : Contribuer à l'amélioration de la qualité des services d alphabétisation et d éducation d adultes ayant un impact direct sur l'état de santé de la population Cet objectif spécifique vise deux résultats : - le renforcement des capacités de planification de la Direction provinciale de l éducation (DPE) en éducation pour la santé ; - l amélioration de l accès à des actions d Alphabétisation et d Education des Adultes (AEA) intégrant l éducation pour la santé. 10

11 Contenu du programme 4 Le programme développera les activités suivantes sur : La qualité des soins de santé primaires - amélioration de la logistique et de la disponibilité des matériels ; - formation continue, y compris pour des médecins qui, après au moins deux ans de travail dans la province, s engageront à y revenir après des études de spécialisation effectuées soit dans le pays, soit à l étranger ; - supervision et évaluation de la qualité des services L accès aux soins de santé primaires - planification du système par l appui au système d information sanitaire, conception d un outil de planification de l implantation des unités sanitaires et processus de planification et de gestion intégrées ; - amélioration de la disponibilité des ressources humaines par la mise en place d un cycle de formation initiale visant à former 30 agents sanitaires de base, le recrutement et paiement des salaires de 140 agents sous contrat à durée déterminée en attente de titularisation par le Gouvernement ; - accroissement de la couverture en unités sanitaires de base par la construction et l équipement, y compris en eau et énergie, de six centres de santé dans les districts prioritaires, par le recours aux «agents polyvalents élémentaires» qui contribuent à l intégration et à la mise en œuvre des programmes prioritaires de santé La qualité du système sanitaire de référence Pour parvenir à ce résultat, les activités réalisées viseront à renforcer : - la planification sanitaire par l amélioration du système d information sanitaire hospitalier, mise à jour et / ou élaboration d un plan directeur par établissement hospitalier, mise en place d un outil de suivi des plans directeurs ; - les ressources humaines de référence par l élaboration et la mise en place d un plan de gestion et de formation des ressources humaines des hôpitaux, la formation à la gestion hospitalière des cadres administratifs des établissements hospitaliers, la sélection, le recrutement et la formation d agents de maintenance pour les établissements hospitaliers ; - les infrastructures et équipements du système de référence (réhabilitation et reconstruction partielle de l Hôpital Provincial de Pemba et de l Hôpital Rural de Montepuez). En ce qui concerne l Hôpital Rural de Montepuez, une collaboration sera mise en oeuvre avec la coopération espagnole et les investissements seront ajustés selon les priorités qui ressortiront du plan directeur défini d un commun accord Les capacités de planification de la DPE en éducation pour la santé Pour parvenir à ce résultat, les activités comprendront : - l élaboration du plan stratégique provincial pour l AEA et des plans opérationnels annuels pour l alphabétisation en mettant l accent sur l éducation pour la santé (élaboration du plan de mise en œuvre dans la province de l accord MINED / MISAU sur l éducation pour la santé, mise en œuvre de la coordination DPS / DPE) ; 4 Le cadre logique de l intervention en annexe 2 fournit des détails complémentaires. 11

12 - l organisation et la réalisation de séminaires de planification avec les techniciens d'alphabétisation des districts ; - la préparation des modalités de coordination MISAU/MINED L accès à une AEA de qualité, intégrant l éducation pour la santé Pour parvenir à ce résultat, les activités incluront : - l enrichissement du curriculum de l AEA en prenant en compte les compétences pratiques à développer dans la vie quotidienne ; - l adaptation du nouveau programme en langues locales ; - la formation des formateurs, celle des alphabétiseurs ; - la réalisation d enquêtes CAP (Connaissances/Aptitudes/Pratiques) pour le suivi de l impact des actions d alphabétisation sur le changement des comportements Intervenants et mode opératoire Intervenants La maîtrise d ouvrage de l ensemble du programme, y compris des activités d AEA, sera assurée par la Direction Provinciale de la Santé (DPS). Trois instances seront créées pour les besoins spécifiques du programme (cf. Annexe 2) : - Une Unité de Gestion du Programme (UGP). Placée sous la direction de la DPS, elle assistera celle-ci et la DPE dans la mise en œuvre des activités ; elle assumera les tâches de gestion relevant spécifiquement du Programme. L UGP coordonnera les interventions des différents bailleurs de fonds et ONG dans les secteurs appuyés par le programme. L UGP sera composée d un assistant technique senior spécialisé dans la gestion de programmes de santé, d un expert comptable national et d un(e) secrétaire. - Un Groupe de Coordination Intersectoriel (GCI), chargé de la coordination intersectorielle du programme (intégration des partenaires non gouvernementaux et bailleurs). Ce groupe constituera un forum de discussion et de partage visant à promouvoir l intégration, la cohérence et la complémentarité des actions des divers intervenants dans la province. Le GCI sera animé par la DPS qui le convoquera en tant que de besoin. - Un Comité de Coordination et d Orientation (CCO). Ce comité veillera à la cohérence des actions du programme avec le plan stratégique de la province et assurera la coordination des différents objectifs spécifiques, notamment en ce qui concerne l avancement harmonieux des activités mises en œuvre par les deux Directions provinciales impliquées dans le programme. Le CCO aura également la tâche de contrôler, suivre et évaluer les différentes étapes de l intervention 5. Il sera composé du Gouverneur et des trois Directeurs concernés (DPS, DPE et DPPF Direction Provinciale du Plan et des Finances). Les ministères de la santé et de l éducation pourront être associés occasionnellement au travail du CCO. L'AFD y sera représentée comme observateur. Le secrétariat du CCO sera assuré par l'assistant technique de gestion de l'ugp. Le CCO sera responsable des arbitrages dont le programme aura besoin tout au long de sa mise en œuvre. Le gouverneur de la 5 Le rôle du CCO dans le suivi et l évaluation du programme sont développés au point 5.2 du présent aidemémoire. 12

13 province convoquera et présidera le CCO ; il veillera à ce qu il assure ce rôle essentiel pour le programme. Des exercices de planification ont lieu trois fois par an dans la province (mars, juin et octobre). L AFD participera à la réunion de juin qui a pour rôle de préparer le budget de l année suivante. Après chacun des trois exercices, le GCI se réunira pour analyser l état d avancement des actions du programme et examiner les possibilités de renforcement de la coordination. Les conclusions de cette réunion seront ajoutées à l ordre du jour des réunions ordinaires du CCO. Des réunions extraordinaires pourront être convoquées par le Président sur proposition d'au moins un des membres. La société civile est doublement associée au déroulement du programme : (i) celui-ci est partie intégrante des activités prévues dans les POA de la province, élaborés avec sa participation ; (ii) la présence des ONGs dans le GCI permet la diffusion et le partage de l information sur les activités dans la province et leurs effets Dispositif d assistance et conseil Un dispositif d assistance et conseil sera mis à la disposition de la maîtrise d ouvrage pendant toute la durée du programme. Il sera composé des éléments suivants : L équipe de l UGP, constituée d un assistant technique (AT) senior spécialisé dans la gestion de programmes de santé dans les pays en développement, ayant une très bonne connaissance du système de santé mozambicain, et d un expert comptable, et appuyée par un secrétariat. Une des premières tâches de l AT Gestion sera d élaborer un manuel de procédures pour la mise en œuvre du programme, en liaison avec les directions concernées et de soumettre ce manuel au CCO. L UGP aura recours à des personnes ressources des Directions Provinciales impliquées. Les indemnités de ces personnes pour travaux supplémentaires seront prises en charge par le programme sur la base de critères et termes de référence qui seront définis d un commun accord entre les autorités et l AFD dès le début de l intervention. L expert comptable de l UGP contribuera à former les gestionnaires de crédits des diverses unités fonctionnelles (districts, hôpital provincial, centre de formation et autres centres de responsabilité) dans le domaine de la gestion financière. L équipe d appui à la DPS, composée de quatre assistants techniques : Un assistant technique chargé de la gestion hospitalière, pendant 24 mois ; Un assistant technique en matière de gestion pharmaceutique pour la durée du projet ; Un architecte ou ingénieur intervenant de manière intermittente pour les infrastructures formera, avec le représentant régional du GACOPI (Cabinet de Coordination des Projets d Investissement), le «Bureau Technique» de la DPS assurant le rôle d assistance à la maîtrise d ouvrage (AMO) du volet «investissements» du programme. Le niveau central du GACOPI sera consulté par le «Bureau Technique» à chaque fois que son avis sera jugé indispensable. Le «Bureau Technique» fera appel en tant que de besoin à la DPOPH (Direction Provinciale des Travaux Publics et de l Habitat) ; Un ingénieur biomédical assurera notamment la coordination de l installation des équipements dans la province. Ce dispositif sera complété par un appui intermittent au système d information sanitaire (y compris pour le diagnostic de la situation de départ). 13

14 Une partie importante de ce dispositif de renforcement institutionnel sera mise en œuvre dans le cadre d un marché unique de prestations ; les coûts unitaires retenus sont volontairement bas de manière à contraindre les prestataires à recruter localement autant que faire se peut. En revanche, l assistant technique en matière de gestion pharmaceutique et l ingénieur biomédical, seront recrutés directement par la DPS. En outre, la DPE bénéficiera de ressources, dans le cadre du programme, lui permettant de mobiliser, selon ses besoins, une assistance technique ponctuelle Circuits financiers Le financement prendra la forme d un appui budgétaire affecté aux secteurs de l éducation et de la santé, selon les procédures existantes qui prévoient l inscription dans le budget de l Etat des fonds alloués au programme au titre des provinces et de leurs directions sectorielles. Ces procédures sont conformes à celles prévues dans l accord-cadre signé entre l AFD et le Ministère du Plan et des Finances ; le circuit prévu permet de faciliter l exécution du budget disponible par un système d avances et d assurer la traçabilité des dépenses (grâce à un système d audit préalable à la reconstitution des avances). Ces procédures se conformeront progressivement aux nouvelles règles introduites dans le cadre du système de comptabilité publique SISTAFE 6 au fur et à mesure qu elles seront mises en oeuvre dans la province par les directions concernées. L annexe 5 détaille les procédures et les circuits de règlement prévus dans le programme Contribution aux axes stratégiques de l AFD La promotion d un meilleur accès de tous aux soins de santé primaires, et notamment la lutte contre les grandes endémies, fait partie des axes stratégiques majeurs de l AFD. Elle est inscrite dans le projet d orientations stratégiques de l Agence pour la période et dans la lettre de mission du Directeur Général. Par ailleurs, la note au Conseil de Surveillance de février 2002 sur les modalités de mise en œuvre de l initiative de remise de dette (PPTE), précise que les refinancements dans ce cadre doivent être concentrés dans quatre secteurs d'intervention parmi lesquels les soins de santé primaires et la lutte contre les grandes endémies. Au Mozambique, l intervention de la France dans le secteur de la santé dans la province de Cabo Delgado est l un des points d application importants retenus dans le C2D signé le 30 novembre Enfin, le renforcement du système de santé et la lutte contre le VIH / SIDA ont été retenus par l AFD comme des axes de concentration de ses interventions pour le Mozambique 7. 6 Le SISTAFE, dont la mise en œuvre s étalera progressivement de 2002 à 2005, intègre cinq sous-systèmes (budget de l Etat, comptabilité publique, trésor public, patrimoine de l Etat et contrôle interne). Les principaux changements par rapport au système en vigueur concernent l intégration des différents financements dans l ensemble des recettes, l introduction d un système de comptabilité à double-écriture, la construction du système de compte unique du Trésor et l introduction de nouvelles technologies de l information en tant que support de l information. 7 Le Comité des Etats Etrangers, réuni le 26 juin 2003, a déjà autorisé une subvention de 5 M en faveur de la lutte contre le SIDA. 14

15 III. - ELEMENTS D EVALUATION Jugement sur les aspects techniques, commerciaux et financiers Aspects techniques L aspect technique le plus important du programme est l approche intersectorielle mise au profit de l amélioration de l état de santé de la population de la province de Cabo Delgado. En l espèce, la corrélation entre éducation des femmes et santé de la famille est spécifiquement prise en compte puisque nombre de travaux montrent que l alphabétisation des femmes adultes a un impact positif direct sur la santé de leurs enfants en contribuant au changement de comportements et en entraînant des changements démographiques tels que la diminution du taux de fécondité et l amélioration de la survie des enfants. Dans la province de Cabo Delgado, 75 % de la population ne sait ni lire ni écrire. Les femmes sont dans une situation particulièrement défavorisée puisque 88,5 % d entre elles sont analphabètes, contre 60 % pour les hommes. Pour les femmes de plus de 25 ans, ce pourcentage atteint les 90 %. Dans un tel contexte, aucune action sanitaire ne peut porter ses fruits sans une action concomitante sur l alphabétisation des femmes. Le programme se déroulera sur une période de cinq années. Les travaux de construction devraient intervenir entre le quatrième trimestre 2005 et le premier trimestre Aspects commerciaux / marché Les marchés de prestations (assistance technique, audits), de construction et d équipement seront attribués selon un processus d appel d offres international, avec avis de non objection de l AFD 8. Les entreprises locales seront sollicitées pour les marchés de services, de fournitures et pour l exécution des travaux Coût et financement du programme Coût estimatif du programme Montant en millions % d euros TTC Postes de dépenses Objectif spécifique ,5 Amélioration de la qualité des soins Accès aux soins de santé primaire Qualité de la référence Objectif spécifique ,0 Capacité de la DPE Accès AEA Gestion du programme (UGP) ,5 Assistance technique, évaluation, audits ,5 Divers et imprévus ,5 Total ,0 8 La préparation des marchés et commandes d un montant inférieur à ne sera pas soumise à avis de non objection. 15

16 Afin de garder un équilibre entre les différentes natures de dépenses du programme, il est prévu de limiter le coût total des constructions (hors maîtrise d œuvre et équipements), à TTC. Le programme sera financé en totalité par une subvention de l AFD sur ressources PPTE Jugement sur les effets attendus du projet Effets économiques L intervention en faveur du secteur sanitaire et de l alphabétisation conduira à la baisse du coût de la santé pour les ménages, mieux à même d identifier leurs besoins et de trouver une réponse à ces besoins. La création des centres de santé et la réhabilitation des hôpitaux stimulera l activité économique du secteur de la construction et créera des emplois nouveaux. L amélioration de l état sanitaire et l accès à l alphabétisation favoriseront également une meilleure productivité de la population active Effets environnementaux La réalisation de systèmes d'élimination des déchets hospitaliers est prévue dans le cadre des réhabilitations envisagées pour la composante santé, contribuant ainsi à maîtriser le risque de contamination des populations voisines des structures. D autre part, le programme contribuera de manière significative à réduire l impact sur l environnement du rejet dans le milieu naturel des eaux usées d origine humaine par la promotion de l hygiène au travers des actions d alphabétisation et d éducation pour la santé Effets sociaux La Province de Cabo Delgado est une des plus pauvres du pays, et à ce titre, le programme, conformément au PARPA, participe à la lutte contre les inégalités ; il vise à fournir aux populations les plus défavorisées de la province, et notamment les femmes, enfants et autres groupes vulnérables, les services sociaux de base qui puissent contribuer à améliorer leur état de santé. L étude socio-anthropologique menée lors de l étude de faisabilité du programme a permis d identifier les attentes de la population en termes de services sociaux de base. Les conclusions de cette étude, qui a pu définir les priorités des populations les plus pauvres, ont été prises en considération dans le montage de l intervention. Plus largement, la participation de la société civile à la planification et à l établissement des POA accroît aussi la transparence des actions pour les bénéficiaires et améliore la gouvernance locale. C est le cas en particulier dans le secteur de l éducation depuis la création en 2002 du Noyau de Développement de l Education à Cabo Delgado (NUCODE). 16

17 Effets sur l égalité homme - femme En ligne avec les priorités de la Politique de Santé, la composante du programme santé accorde une attention particulière aux femmes utilisatrices des structures sanitaires, notamment en agissant sur la santé maternelle et infantile. En améliorant la part des femmes dans le personnel sanitaire, le programme contribuera aussi à la mise en œuvre de la politique génésique du MISAU et en synergie avec la composante éducation, elle contribuera à améliorer l'accessibilité des services de santé aux femmes. L objectif du MINED est de garantir que 60 % au moins du public de l AEA soit composé de filles et de femmes. L amélioration de la qualité de l AEA aura donc un bénéfice direct important pour les femmes et la santé des familles et des populations Jugement sur la durabilité des effets du projet Ce programme, qui associe la réhabilitation du système de santé, l alphabétisation et l éducation pour la santé peut contribuer à stimuler durablement la vie économique et sociale. Il vise aussi à améliorer durablement les capacités des acteurs décentralisées de l Etat et les procédures de gestion provinciales des programmes et des structures de santé. La nature même des objectifs intersectoriels poursuivis par le programme justifierait probablement que certaines activités soient poursuivies au-delà des deux premiers C2D Justification du choix du produit financier Le programme «PISCAD» représente le point d application le plus important du C2D. Le programme présenté dans le présent document correspond aux orientations du gouvernement mozambicain inscrites dans le PARPA/DSRP et à celles de la partie française, qui préconise le recours au refinancement par dons du volet bilatéral français de l initiative PPTE pour le financement d actions de lutte contre la pauvreté et les inégalités. IV. - EVALUATION DES RISQUES Risques pays Outre les risques spécifiques au mécanisme du C2D, plusieurs risques relatifs au pays peuvent avoir un impact sur l intervention : - la faible capacité de gestion et de maîtrise d ouvrage de l administration ; - l'introduction du nouveau système de comptabilité publique (SISTAFE) peut être à l origine de retards dans la réalisation des activités du Programme ; - la capacité de maîtrise d'ouvrage du Gouvernement Provincial est vulnérable à la forte mobilité des personnels, et notamment celle des cadres des différents secteurs. Les changements qui en découleraient pourraient nuire à la gestion du Programme et réduire l'efficacité du transfert de compétences à ces cadres par l'assistance technique. La volonté soutenue du Gouvernement Provincial et les capacités de l assistance technique à mobiliser les énergies devraient permettre de minimiser ces risques. 17

18 Risques projet L'approche intersectorielle choisie constitue en elle-même un risque car il s'agit d'un mode de gestion nouveau pour les services publics du Mozambique. Il appartient précisément à l UGP en premier lieu, ainsi qu au GCI et au CCO, de veiller au déroulement simultané et coordonné de toutes les composantes. La composante santé comporte deux risques principaux liés aux investissements prévus : - difficulté pour le Gouvernement d assumer les dépenses de fonctionnement des infrastructures réhabilitées ou construites dans le cadre du Programme. Mais les autorités nationales (ministère de la Santé) et provinciales se sont engagées à prévoir les dépenses de fonctionnement dans le budget du secteur santé de la province. La budgétisation des POA préalable à l inscription budgétaire des activités permettra le financement des activités prioritaires. Ce financement sera assuré suite à l engagement du Gouvernement de maintenir le niveau actuel de financement pour la province, le programme apportant un financement additionnel ; - mobilité du personnel que le Programme va contribuer à former : la formation et le recrutement prévus dans le cadre du programme concerneront en priorité le personnel originaire de la province, ce qui minimisera ce risque. Les risques que renferme la composante alphabétisation sont les suivants : - les mécanismes de planification sectorielle sont cloisonnés et devront prendre en compte les exigences de l intersectorialité indispensable pour la mise en œuvre de ce programme. La définition, en début de programme, d un cadre de collaboration entre la DPE et la DPS devrait faciliter ce processus et le programme s attachera à renforcer prioritairement les capacités de planification de la DPE et des ONG membres du NUCODE ; - la mise en place d activités d éducation pour la santé est nouvelle pour les intervenants en alphabétisation ; les efforts déployés par le programme en matière de formation de formateurs devraient pallier cette insuffisance ; - les moniteurs d alphabétisation sont actuellement bénévoles, ce qui tend à limiter leur engagement ; cependant, la Province s est engagée à inscrire dans son budget les indemnités que la loi autorise à verser Externalités négatives Les externalités négatives sont principalement l augmentation des dépenses de santé induites par un accroissement de la création de nouvelles structures de soins Dispositif de suivi Le monitorage du Programme sera effectué sur la base des indicateurs repris dans le cadre logique de l intervention (cf. annexe 3). La plupart de ces indicateurs sont issus du PARPA ou des plans stratégiques sectoriels et nombre d entre eux sont les indicateurs de suivi des objectifs du millénaire concernant la santé. Le suivi sera assuré au niveau de chaque secteur par le Directeur provincial concerné et au niveau intersectoriel par le GCI et par l'ugp (AT Gestion). Le monitorage inclura le suivi de l avancement des activités et de la mise en œuvre des plans, l'exécution des budgets et l'analyse du lien entre activités et dépenses. Des rapports de suivi seront soumis au Comité de coordination et d orientation tous les six mois. 18

19 Dès le démarrage du programme, l assistance technique spécialisée dans le domaine du système d information sanitaire déterminera le niveau de départ (en 2003) des indicateurs retenus relatifs au secteur de la santé. Elle proposera au CCO la valeur de ces indicateurs à atteindre en fin de programme. Six mois après la fin du programme, une dernière mesure des indicateurs sera effectuée en vue de pouvoir apprécier les impacts du programme. De même, dès le démarrage du programme, la DPE, qui aura fourni les éléments quantitatifs de départ et les objectifs quantitatifs visés, fera réaliser une enquête Connaissances/ Aptitudes/Pratiques (CAP) permettant de préciser les thèmes prioritaires d alphabétisation et d éducation pour la santé. Une nouvelle enquête CAP en fin de programme permettra de mesurer l impact de celui-ci. Le suivi financier sera effectué sous la forme d audits semestriels et annuels des comptes de l UGP par un cabinet local, financé par les fonds du programme. Les audits semestriels porteront sur la régularité des comptes, sur les justificatifs présentés par l UGP et vérifieront les imputations. Une fois par an, l audit concernera en outre le respect des procédures et, le cas échéant, formulera des recommandations pour améliorer la gestion du programme. Les audits semestriels seront effectués suffisamment longtemps avant les demandes de renouvellement des avances pour que l AFD puisse, sur la base des rapports relatifs à ces audits, donner sa non-objection au ré-abondement du compte de l UGP. Le CCO aura un rôle essentiel dans le suivi et l évaluation de l intervention. Il sera l'instance de décision qui supervisera l'ensemble des progrès et des résultats du Programme. Le rôle du CCO inclut l'examen et l'approbation des rapports d'activités du Programme, l'examen et l'approbation des plans d'action et budget pour chaque année (ce dernier élément constituant un pré-requis à l'attribution des fonds), la revue annuelle, le pilotage des audits et des évaluations. Il discutera par ailleurs les principaux problèmes rencontrés dans la mise en œuvre et les orientations stratégiques du Programme. * * * Compte tenu de ce qui précède, il est demandé au Conseil de Surveillance d approuver la résolution figurant en tête de la présente note. 19

20 ANNEXES 20