Le bassin rhumatologique. Vu par un rhumatologue. C Richez, MCU-PH Service de Rhumatologie Hôpital Pellegrin

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1 Le bassin rhumatologique. Vu par un rhumatologue C Richez, MCU-PH Service de Rhumatologie Hôpital Pellegrin

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3 Plan La problématique du clinicien La demande du clinicien Actualités 2012 sur la spondylarthrite Pelvispondylite > Spondylarthrite > Spondyloarthrite Les facteurs de risque Principe thérapeutique

4 LA PROBLÉMATIQUE DU CLINICIEN

5 Motif de consultation Douleur ± localisée au niveau du bassin : Localisation exacte Intensité Irradiation Rythme Type Facteurs déclenchant Facteurs calmants Irradiation Signes d accompagnement Origine : - Rachis lombosacré - Coxo-fémorale - Branches ilio/ischiopubienne - Musculaire - Viscérale Causes : - Mécanique - Néoplasique - Infectieuse - Inflammatoire - Métabolique

6 Les urgences Fractures vertébrales «pathologiques» compliquées d un déficit moteur ou d Sd de la queue de cheval Mise en évidence d un déficit moteur Trouble vésico-sphinctérien

7 Les urgences Causes infectieuses : Spondylodiscite Contexte, notamment porte d entrée Intensité de la douleur et de la raideur du rachis Signes généraux Abcès du psoas Psoïtis Mouvement actif impossible Signes généraux Souvent secondaire

8 Les urgences Causes infectieuses : Arthrite de hanche Appui unipodal impossible Mobilisation douloureuse +++ Epanchement, rougeur, chaleur Signes généraux Symphysite pubienne

9 Les subtilités du rhumatologue Distinction rachis/hanche Boiterie Hanche Douleur à l appui unipodal Mobilisation douloureuse de la coxo-fémorale Rachis Pas de boiterie Pas de douleur à l appui unipodal Raideur rachis lombaire Territoire bien systématisé Abolition réflexe rotulien Déficit sensitif ou moteur

10 Le besoin du rhumatologue Distinction rachis/hanche Boiterie Hanche Douleur à l appui unipodal Mobilisation douloureuse de la coxo-fémorale Rachis Pas de boiterie Pas de douleur à l appui unipodal Raideur rachis lombaire Territoire bien systématisé Abolition réflexe rotulien Déficit sensitif ou moteur

11 Le bassin rhumatologique Spondyloarthrite 0,35 à 0,5 % de la population générale Sex ratio : 1,2 (H/F) Lien génétique fort avec HLA-B27 Cible privilégiée = enthèse

12 Quand évoquer une rachialgie «inflammatoire»? Douleur du dos depuis au moins 3 mois et : Douleur améliorée par l exercice mais pas par le repos Raideur matinale 30 minutes Réveils nocturnes dus à la douleur lombaire uniquement en 2 è partie de nuit Douleurs fessières «à bascule» Si au moins 2 réponses positives : évoquer le diagnostic d une douleur de type inflammatoire Rudwaleit M. et al. Inflammatory back pain in ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum 2006 ;54:

13 Caractéristiques communes des Un syndrome pelvirachidien : Atteinte rachidienne Atteinte des sacro-iliaques spondylarthropathies Un syndrome enthésopathique Un syndrome articulaire périphérique : Ténosynovites ou oligo-arthrites asymétriques prédominant aux membres inférieurs Un syndrome extra-articulaire : Uvéite Psoriasis Balanite, uréthrite, diarrhée Entérocolopathie inflammatoire

14 Apport limité des examens biologiques pour le diagnostic de SPA Il n y a pas de marqueur biologique permettant un diagnostic formel Le syndrome inflammatoire est très inconstant et souvent discret dans la SA (absent dans 30 à 50% des cas) Le «problème» HLA B27 Présent chez 90% des SA Mais aussi chez 4 à 12 % de la population «saine» Le diagnostic est donc clinique et radiologique

15 Imagerie et SPA : Problème du retard diagnostic Début 1 er avis Dg SI radiographique? symptômes A. OUI (10-30%) Rachialgie inflammatoire B. NON OUI (50-70%) (SI ou spondylite) C. NON D. NON (15-25%) (10-15%) Temps (ans) Rudwaleit M et al. A&R 2005

16 IRM des sacro-iliaques 107 chez le sujet sain Étude MORPHO : évaluation des anomalies sacro-iliaques en IRM Population : sujets 45 ans et symptômes < 10 ans 26 rachialgies communes, 77 SA, 25 rachialgies inflammatoires 59 volontaires sains 5 lecteurs, en insu de la clinique et du diagnostic Évaluation de 4 critères : œdème osseux, érosion, involution graisseuse, ankylose Résultats : lésions évocatrices d atteintes sacro-iliaques actives et chroniques observées chez 7 % des sujets sains et des rachialgies communes Diagnostic de SpA par l IRM sacro-iliaque Volontaires sains Rachialgies communes Vrais négatifs 93,2 % 92,3 % Faux positifs 6,8 % 7,7 % La Lettre du Rhumatologue ACR D après Weber (2025)

17 Critères ASAS pour les SPA axiales : (chez les patients avec lombalgie 3 mois et âge au début < 45 ans) 1 signe de SPA* + sacro-iliite** ou HLA-B27+ 2 signes de SPA* *Signes de spondylarthropathies Rachialgie inflammatoire Entésite Uvéite Dactylite Psoriasis Maladie de Crohn Bonne réponse aux AINS Histoire familiale de SPA HLA-B27 CRP élevée **Inflammation hautement compatible avec une sacro-iliite à l IRM ou une sacro-iliite radiographique définie suivant les critères de New York modifiés N = 649 lombalgiques Sensibilité 82,9% Spécificité 84,5% Rudwaleit M. et al, Ann Rheum Dis 2009;68(6):

18 Critères diagnostiques pour la mise en route d une biothérapie Les recommandations sont établies pour des patients atteints 1. d une Spondylarthrite Ankylosante dont le diagnostic est certain en se référant aux critères de New York modifiés 2. d un Rhumatisme Psoriasique dont le diagnostic est certain en se référant aux critères de Moll & Wright Dans certains cas, des patients ayant uniquement une atteinte inflammatoire clinique des sacro-iliaques ou du rachis objectivée par une imagerie (radiographie, IRM ou scanner selon la localisation ) pourront aussi être considérés

19 Facteurs pronostiques de progression structurale : les AINS (1) Suivi de 40 SA traitées par anti-tnf pendant 2 ans 20 patients ont continué à prendre des AINS 20 patients ont arrêté leurs AINS La décision de poursuivre ou non les AINS était prise conjointement par le patient et le médecin en fonction des symptômes À l inclusion Âge de début de la maladie (an) Anti-TNF (n = 20) Anti-TNF + AINS (n = 20) NS BASDAI 2,6 3,9 0,05 BASFI 2,1 3,5 NS msasss 12,4 13,4 NS CRP (mg/l) 4,2 10,4 NS p 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 3,1 + 2,7 0,2 + 3,4 Variation du msasss à 2 ans Anti-TNF Anti-TNF + AINS p = 0,08 Moindre progression structurale sous AINS de SA axiales, mais non significative dans un échantillon de petite taille ACR D après Haroon (1303)

20 Facteurs pronostiques de progression structurale : les AINS (2) 164 SpA (GESPIC) avec radiographies à J0 et à M24 88 SA (critères de New York modifiés), évoluant depuis moins de 10 ans 76 SpA sans sacro-iliite radiographique (SpA non-rx) axiale (critères ESSG), évoluant depuis moins de 5 ans Étude de la corrélation entre l atteinte structurale évaluée par score msasss (0-72) et la consommation quotidienne d AINS évaluée par l indice de l ASAS (0-100) Indice de prise d AINS = Score d équivalence AINS x Nombre de jours de prise d AINS sur la période considérée x Nombre de jours de prise d AINS par semaine Nombre de jours total sur la période considérée 23 ACR D après Poddubnyy (2486B)

21 Facteurs pronostiques de progression structurale : les AINS (3) Pourcentage Pourcentage Paramètres à l inclusion SpA non-rx SA Indice AINS 50 BASDAI 5,0 + 1,9* 4,7 + 2,1* msasss 1,6 + 4,0 6,7 + 7,7 Indice AINS < 50 BASDAI 3,8 + 1,8 3,5 + 2,1 msasss 2,6 + 4,8 5,7 + 11,6 * p < 0,05 Progression radiographique selon la prise d AINS (score msasss > 2 à 2 ans) SpA axiale non Rx SA ,5 % (n = 6) Dose faible AINS (< 50) n = 57 5,3 % (n = 1) Dose élevée AINS (> 50) n = ,9 % (n = 14) Dose faible AINS (< 50) n = 64 8,3 % (n = 2) Dose élevée AINS (> 50) n = 24 ACR D après Poddubnyy (2486B)

22 Facteurs pronostiques de progression structurale : les AINS (4) Paramètres associés à une progression du score msasss > 2 à 2 ans (analyse multivariée) Paramètres à l inclusion Dose d AINS (indice 50 versus < 50) Syndesmophytes (présents versus absents) CRP (> 6 versus < 6 mg/l) Fumeur (actif versus non actif) SpA non Rx (n = 76) SA (n = 88) OR (IC 95 ) p OR (IC 95 ) p 0,60 (0,06-6,61) 0,679 0,15 (0,02-0,96) 0,045 15,4 (2,59-91,7) 0,003 6,80 (1,78-25,95) 0,005 0,37 (0,03-4,36) 0,432 1,34 (0,37-4,93) 0,656 1,01 (0,14-7,26) 0,989 3,45 (0,97-12,23) 0,055 La prise d AINS à dose élevée prise quotidienne en continu d au moins 50 % de la dose maximale recommandée préviendrait l évolution structurale de la SA ACR D après Poddubnyy (2486B)

23 VII Spondylarthropathies Facteurs pronostiques Facteurs pronostiques de progression structurale : les lésions IRM (1) Lésions inflammatoires (A : inflammation B : graisse entourée d inflammation) Lésions graisseuses Type A Type B T12 STIR T1 26 Objectif : étudier quel type de lésion IRM est associée à la formation de syndesmophytes ACR D après Maksymowych (778)

24 Facteurs pronostiques de progression structurale : les lésions IRM (2) Analyse ancillaire des données d un essai contrôlé et randomisé comparant ADA et placebo chez 76 SA, avec radiographies et IRM à l inclusion et à 2 ans À l inclusion Âge : 41 ans ; hommes : 78 % ; durée de la maladie : 13 ans ; BASDAI : 6,3 ; CRP : 2 mg/l Pas de différence significative entre les groupes ADA (n = 38) et placebo (n = 44) Risque de progression structurale à 2 ans en fonction des lésions initiales Paramètres à l inclusion OR IC 95 p Lésions IRM type A 1,54 0,68-3,49 0,30 Lésions IRM type B 2,17 0,64-7,40 0,21 Lésions IRM graisseuses 3,98 1,74-9,08 0,001 Les seules lésions IRM associées à la formation osseuse sont celles de métaplasie graisseuse Le type B pourrait correspondre à l étape intermédiaire entre inflammation et involution graisseuse ACR D après Maksymowych (778)

25 Score msasss moyen Variation du score msasss depuis l inclusion Progression structurale sous anti-tnf à 5 ans Évaluation de l évolution du score msasss à 5 ans sous IFX Parmi les 273 SA ayant participé à l étude ASSERT, 90 ont participé à la cohorte EASIC (European AS Infliximab cohort) 53 ont eu des radiographies du rachis à l inclusion à 2 ans et à 5 ans Évolution du score msasss Progression du score msasss en fonction de la présence ou non de syndesmophyte à l inclusion ,4 1,5 21,9 0,7 22,6 p < 0,05 3,0 2,5 2, ,1 7,4 0,6 0,9 13,7 8,3 0,2 0,5 13,9 8,8 2,0 1,5 1,0 0,5 1,2 1,6 1,1 0 Inclusion 2 ans 5 ans Rachis cervical Rachis lombaire 0,0 SA sans syndesmophyte à l inclusion 2 ans 5 ans SA avec syndesmophyte à l inclusion ACR D après Baraliakos (2270)

26 Progression structurale sous anti-tnf à 5 ans 90 Évaluation de l évolution du score msasss à 5 ans sous IFX Sans syndesmophyte à l inclusion Avec syndesmophyte à l inclusion ,9 4,0 msasss 4,5 6,4 2,5 BASDAI 2, msasss 35, ,3 2,2 2,5 BASDAI Inclusion 3 ans 5 ans La progression radiographique après 5 ans de traitement anti-tnf est modeste Il n y a, à ce jour, aucune explication au fait que la progression est plus rapide les 2 premières années, comparativement aux 3 années suivantes Cette étude confirme que les patients ayant des lésions radiographiques initiales sont plus à risque de progresser, et que cette progression est indépendante de la réponse clinique ACR D après Baraliakos (2270)

27 Réponse clinique après switch d'anti-tnfα dans les spondyloarthrites : données du registre DANBIO Registre DANBIO : registre danois des patients traités par agents biologiques pour rhumatisme inflammatoire chronique Analyse des données des patients (n = 1 436) atteints de spondyloarthrite inclus dans le registre de 2000 à janvier 2011 Durée médiane de suivi : 2,4 ans 1 re ligne de traitement, patients ME 240 ES e ligne de traitement, 432 patients ME 86 ES 28 3 e ligne de traitement, 137 patients ME 21 ES 13 4 e ligne de traitement, 39 patients Poursuite du traitement, 773 Arrêt sans reprise d'un autre agent biologique, 231 Poursuite du traitement, 217 Arrêt sans reprise d'un autre agent biologique, 78 Poursuite du traitement, 73 Arrêt sans reprise d'un autre agent biologique, 25 ME : arrêt pour manque d'efficacité ES : arrêt pour effet secondaire Données démographiques et d'activité à l'instauration du premier traitement par anti-tnfa Paramètres Non-switchers (n = 1 004) Switchers (n = 432) Âge (années) 41 (33-51) 41 (32-49) 0,4 Femmes (%) ,0001 Durée d'évolution de la maladie (années) 5 (1-14) 3 (1-11) 0,01 BASDAI (cm) 5,6 (4,3-6,9) 6,2 (5,2-7,6) 0,0001 BASFI (cm) 4,7 (3,1-6,5) 5,4 (3,9-7,1) 0,0001 CRP (mg/l) 13 (5-27) 13 (5-26) 0,4 EULAR 2012 D'après B. Glintborg et al., abstr. OP0168, actualisé p

28 Patients (%) Réponse clinique après switch d'anti-tnfα dans les spondyloarthrites : données du registre DANBIO Taux de réponse clinique (BASDAI 50 %) à 6 mois selon la ligne de traitement Ligne de traitement Taux de réponse (BASDAI 50 %) NNT 1 re 59 % 1,7 2 e 41 % 2,4 3 e 32 % 3,0 Facteurs prédictifs de réponse à 6 mois après switch CRP : OR = 1,03 (p = 0,04) BASFI : OR = 0,44 (p < 0,0001) EVA fatigue : OR = 0,7 (p = 0,04) BASMI : OR = 1,02 (p = 0,04) Conclusion 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Maintien thérapeutique selon la ligne de traitement p < 0, Durée de traitement, années Si le taux de réponse clinique est moins bon en cas de changement d'anti-tnfa, plus de 40 % des patients atteignent une bonne réponse clinique à 6 mois en 2 e ligne, indépendamment de la cause du changement (effet indésirable ou inefficacité) En cas de réponse insuffisante à un premier traitement par anti-tnfa, un changement de molécule doit être considéré EULAR 2012 D'après B. Glintborg et al., abstr. OP0168, actualisé 1 2 3