ÉTOURDISSEMENTS SYNCOPES. Jacques Bédard MD, CSPQ, FRCP (C) Médecine Interne Mise à jour: Dre Isabelle Gagnon

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Pierre-Antoine Boisvert
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1 ÉTOURDISSEMENTS SYNCOPES Jacques Bédard MD, CSPQ, FRCP (C) Médecine Interne Mise à jour: Dre Isabelle Gagnon

2 Question Décrivez moi vos symptômes sans utiliser le mot «étourdissements» Ne pas céder à la tentation de faire des suggestions au patients Très payant d attendre

3 Étourdissements-Syncopes Première étape IDENTIFIER LE SYSTÈME PATHOLOGIQUE Type I: Vertiges (Vestibulaire Périphérique - SNC) Type II: Lipothymie (Cardiovasculaire) Type III: Déséquilibre à la marche (Neuromusculaire) Type IV: Tête légère + symptômes variables (Hyperventilation)

4 TYPE I: VERTIGES DEUXIÈME ÉTAPE DISTINGUER CENTRAL DE PÉRIPHERIQUE Vestibulaire périphérique Système nerveux central Symptômes - Signes: Diplopie - Dysarthrie Perte vision deux yeux Hémiparésie - Ataxie Hypoesthésie NYSTAGMUS ( CENTRAL OU PÉRIPHÉRIQUE)

5 TYPE I: VERTIGES VESTIBULAIRES PÉRIPHÉRIQUES TROISIÈME ÉTAPE: DISTINGUER LA MALADIE VESTIBULAIRE SPÉCIFIQUE Syndrome Durée Périodicité Autres Labyrinthite (N.Vest.) 2 jours - 2 sem 0 0 Neuronite récidivante 10 min - 20 hrs + récidive 0 Ménière 10 min - 20hrs ++ récidive Tinitus Audition Vertige positionnel < 1 minute +++ récidive δ position

6 Type I: VERTIGE POSITIONNEL BÉNIN: Manœuvre diagnostique DIX HALLPIKE POSITIF Objectif : confirme le diagnostic Subjectif : suggère le diagnostic NÉGATIF N élimine pas le diagnostic! Histoire de VPB est diagnostique

7 Manœuvre EPLEY: ex. OREILLE DROITE) (Oreille droite: rotation droite à gauche - Oreille gauche: rotation de gauche à droite a a b a b c b c a Première rotation 90 degrés de TETE (B à C) et deuxième rotation 90 degrés des EPAULES (C à D), en guardant les positions B - C - D durant 1 1/2 minues chacune.

8 TYPE I: Vertige Positionnel Bénin Informer le patient: Jour 1: Garder position verticale - dormir tête élevée Activités normales par la suite Risque récidive: 15% (otolithes libres) SI RÉCIDIVE: Provoquer vertige en décubitus latéral G ou D (Pour identifier l oreille à traiter) Refaire manoeuvre canal postérieur ( EPLEY ) Canal Horizontal? (manoeuvre spécifique)

9 EPLEY: ECHEC? Mauvais diagnostic Mauvaise oreille Mauvaise position (arthrose cervicale) Changement position trop rapide (<1min) Canal horizontal (autre manœuvre) PERSÉVÉRER!

10 TYPE II: PRÉSYNCOPES Syncope cardiovasculaire Début soudain, fin soudaine Syncope neurologique Début soudain, fin lente Syncope métabolique Début lent, fin lente

11 TYPE II: PRÉSYNCOPES (CAUSES SONT IDENTIQUES AUX SYNCOPES CARDIO-VASCULAIRES) Mécaniques: sténose aortique - Myxome OG Électriques: brady, pause, bloc AV tachy, supra ou ventriculaire Réflexe: vagal - «cardiaque réflexe» - miction - etc. Chute de TA: Rx, HypoTA ortho, hypovolémie

12 TYPE II: PRÉSYNCOPES DEUXIÈME ÉTAPE UTILISER TROIS OUTILS CLINIQUES Histoire (sens. 95% - spéc. 45%) Examen physique ECG Opinion Diagnostique spécifique: 75% des cas Opinion claire: Cœur sain/cœur malade

13 Réflexe Cœur sain Type II: DEUXIÈME ÉTAPE Histoire Cardiaque Cœur malade Antécédents Début: Jeune âge Position: Debout Activité: Miction - toux - ect. Stimulus: Douleur - inconfort Symptômes associés : Nausées - Vomissements Baillements - Fatigue +++ Antécédents Médicaments Début: Âge avancé Position: Couchée Symptômes associés : Douleur rétrosternale Palpitations

14 TYPE II: PRÉSYNCOPES DEUXIÈME ÉTAPE EXAMEN PHYSIQUE TA couchée - debout: hypotension orthostatique Dimi. TA < 90 mmhg ou diminution TA > 20 mmhg position debout Souffle aortique Signes d insuffisance cardiaque: Augmentation jugulaires - râles pulmonaires B3+ - œdème des membres inférieurs

15 TYPE II: PRÉSYNCOPES DEUXIÈME ÉTAPE ELECTROCARDIOGRAME Bradycardie sinusale (diagnostic si < 40) - Pause sinusale > 3 secondes Bloc de branche bifasculaire Bloc AV 2e degré Mobitz 1 QT prolongé (> 500 millisecondes) WPW Syndrôme de Brugada Tachycardie supraventriculaire ou ventriculaire Infarctus ancien ou nouveau

16 TYPE II: PRÉSYNCOPES TROISIÈME ÉTAPE ÉVALUATION SPÉCIFIQUE Cœur sain Monitoring ambulatoire Massage sinus carotidien (???) Loop recorder Test table basculante Cœur malade Monitoring hosp. - ambul. Écho cardiaque - EE Loop recorder Étude électrophysiologique

17 TYPE IV: deuxième étape FAIRE HYPERVENTILER LE PATIENT -Identification spontanée de la cause des symptômes physiques -Reconnaissance du contrôle des symptômes par le contrôle de la respiration -Explication de l alcalose respiratoire Couper le cercle vicieux

18 Vertige (Vestibulaire -SNC) Présyncope (Cardiovasculaire) VESTIBULAIRE SNC (Symptômes - Signes Focaux) EVALUATION INITIALE Histoire Examen - ECG DIAGNOSTIC OU CŒUR SAIN-CŒUR MALADE (Réflexe: 70%) (Electrique: 70%) VPB EVALUATION SPECIFIQUE Cœur sain Dix Hallpike - Epley Ménière Labyrinthite(neuronite vestibulaire) Neurinome acoustique Vasculaire - Inflammatoire - Tumoral (CT - Résonnance magnétique) cœur malade Massage sinus ca. EE - Echo. Loop recorder Loop recorder Table basculante EPS Déséquilibre (neuromusculaire) EXAMEN Neurologique - Locomoteur Tête légère (anxiété) FAIRE HYPERVENTILER Reconnaître la cause des symptômes physiques

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