Prise en charge de l hyperglycémie centrée sur le patient diabétique : quoi de neuf pour le praticien?

Transcription

1 Prise en charge de l hyperglycémie centrée sur le patient diabétique : quoi de neuf pour le praticien? SWISSFAMILYDOCS Dr Danilo JANJIC Endocrinologue Dr Cédric GILLABERT Interniste

2 Buts Se familiariser avec les points principaux des nouvelles guidelines pour les diabétiques en MPR Comprendre comment cette nouvelle approche peut changer vos options de traitement en pratique

3 Programme Cas clinique Diabète et EMB, guidelines Appliquer les guidelines en pratique Quel traitement pour qui? Conclusions

4 Cas clinique 2-3 min pour penser à un(e) de vos patient(e)s : DM type 2 Nouveau cas ou DM connu HbA1c % Agé ou non Pas de diabétologue à disposition Prenez des notes, nous y reviendrons

5 UKPDS: 11 ans Diabète et EBM ACCORD trial: 3.5 ans ADVANCE trial: 5 ans VADT: 5 ans

6 Données et outcomes séléctionnés * =p<0.05 UKPDS ACCORD ADVANCE VADT HbA1c achieved 7.0% 6.4% 6.4% 6.9% 7.9% 7.5% 7.0% 8.5% Severe Hypogly 0.71* 4.6* 0.56* 12.0* Primary outcomes 4.09* * All-cause mortality *

7 *=p<0.05 UKPDS ACCORD ADVANCE VADT Cardiovascular mortality * Retinopathy 0.79* 1.83* Visual deterioration 3.44* Neuropathy 2.33* 2.51*

8 *=p<0.05 UKPDS ACCORD ADVANCE VADT Renal failure and retinopathy 0.86* Renal failure Microalbuminuria 2.13* 3.38* 4.70* Macroalbuminuria 0.49* 0.73* 0.58* 0.52*

9 Diabetes Care April 19, 2012

10 Modèle centré sur le patient

11 Modèle médical Patient passif Patient reçoit le tt proposé Médecin domine la consultation (0 option) Soin centré sur maladie MPR monopolise temps de parole Patient peut adhérer ou non au plan de tt Modèle centré sur le patient Patient actif Patient participe au choix (éclairé) du tt MPR collabore avec patient (options) Soin centré sur qualité de vie MPR écoute plus, parle moins Patient adhère plus facilement car tt adapté à ses valeurs/culture

12 Approches du traitement de l hyperglycémie PLUS RIGOUREUX MOINS RIGOUREUX Attitude du patient et efforts consentis Très motivé,adhére, excellentes capacités d autott Moins motivé, n adhère pas Espérance de vie Longue Courte Ressources, soutien Disponibles de suite Limités

13 Risques associés à l hypoglycémie et autres EI Durée du diabète PLUS RIGOUREUX Bas Nouvellement diagnostiqué MOINS RIGOUREUX Hauts De longue date Complications vasculaires prouvées Aucune Sévères Comorbidités importantes Absentes Sévères

14 Résumé des approches du traitement de l hyperglycémie Attitude du patient et efforts de tt consentis Risques potentiels liés à l hypoglycémie et autres EI des tt Durée de la maladie Espérance de vie Comorbidités importantes Complications vasculaires prouvées Ressources, soutien

15 2 molécules Tt anti-hyperglycémique: recommandations 1 Alimentation saine, contrôle du poids, activité physique + Metformine Met Met Met Met Met Sulfonyluré e Thiazoline -dione Inhibiteur DPP- 4 Agoniste R GLP-1 Insuline (basale)

16 3 molécules Tt anti-hyperglycémique: recommandations 2 Met + SU Met + TZD Met + DPP4 Met + GLP1 Met + insuline TZD SU SU SU TZD ou DPP4 ou DPP4 ou TZD ou TZD ou DPP4 ou GLP1 ou GLP1 ou insuline ou insuline ou GLP1 ou insuline ou insuline

17 Tt anti-hyperglycémique: recommandations 3 Si une combinaison comprenant une insuline basale échoue, utiliser une approche insulinique plus complexe, en combinaison avec 1-2 molécules non insuliniques INSULINE Dose journalières multiples, p.ex: Basale 1x + rapide aux repas 3x Mix (rapide-lente) à chaque repas 3x

18 Approche clinique selon les guidelines Avantages Meilleurs standards Aide à se familiariser avec des connnaissances croissantes Outil de base pour évaluation (pré- et post- graduée) Réduit les variations de pratique Améliore le processus et la structure les soins Limitations Ne répond pas à des questions spécifiques Application à des patients polymorbides limitée Mise à jour pas évidente Prend du temps, cher Ne se substitue pas à l expertise clinique

19 Appliquer les guidelines en pratique Groupes de 4-5 personnes : -Présentez 1 cas (suggéré au début du séminaire) au groupe! -Répondez à 2 questions, 5-10 minutes!

20 Discussion 1) Quelle cible d Hb1Ac choisissezvous et pourquoi? 2) Quel traitement ou combinaison de traitement suggérez-vous et pourquoi?

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22 Standards for developing trustworthy Clinical Practical Guidelines (CPG) (Diabetologiga 2013, 56:1201) Establishing transparency for CPG development and funding Management of conflict of interest CPG development group composition Methodological standards of the systematics reviews Establishing evidence foundations for and rating strength of recommendations Articulation of recommendations External review Updating

23 Evidence base in guideline generation in diabetes (Diabetologiga 2013, 56:1201) «The ADA/EASD 2012 position information recommends that treatment should be personalised and that patient should be involved in medical decision making However, implementation of shared decision making will require the provision of evidencebased patient information and decision aids, as well as training physicians to share decisions with their patients «