Prise en charge du diabétique âgé. Professeur Bernard BAUDUCEAU 24 ème soirée de formation et d information du réseau LINUT LIMOGES 21/03/2013

Transcription

1 Prise en charge du diabétique âgé Professeur Bernard BAUDUCEAU 24 ème soirée de formation et d information du réseau LINUT LIMOGES 21/03/2013

2

3 Répartition des diabétiques en France en ,5 millions de diabétiques en France en diabétique sur 4 a plus de 75 ans 2,8 millions sont diagnostiqués 1 diabétique sur 5 est méconnu ou oublié 2,6 millions reçoivent un traitement 4% de la population Type 1 : 6% Indéterminé : 2% Type 2 : 92% ADO : 85% ADO + Insuline : 9% Insuline : 6%

4 Plus de 75 ans

5 Le sujet âgé Personne de plus de 65 ans. (définition OMS) En gériatrie plus de 75 ans ou plus de 65 ans et polypathologie «Un sujet est âgé quand il atteint l âge de mon supérieur hiérarchique»

6 Majoration de l espérance de vie Chez la femme 83 ans à la naissance 13 ans à 75 ans Chez l homme 73 ans à la naissance 10 ans à 75 ans

7 Adapter la prise en charge

8 Difficultés de la prise en charge Vieillissement physiologique Vieillissement sensoriel Altération de la fonction rénale Multiplicité des pathologies Risque d interactions médicamenteuses Dégradation des fonctions cognitives Isolement social

9 Le vieillard «fragile» Polypathologie et polymédicamentation Dénutrition, sarcopénie et fragilité osseuse Troubles de l équilibre et de la marche Détérioration des fonctions cognitives, une dépression Isolement familial et social Faiblesse des revenus Nécessité d une évaluation gérontologique

10 Circonstance de découverte d un diabète? Complication métabolique aiguë coma hyperosmolaire acido cétose plus rare Complication infarctus du myocarde, AVC infections répétées Polyurie, déshydratation, incontinence Corticothérapie Examen systématique

11

12 Les leçons à retenir pour les sujets âgés des grandes études depuis 2008

13 Les études portant chez les sujets âgés Nombre restreint d études Effectifs limités Pas d études de morbi-mortalité Extrapolation des études des sujets jeunes

14 Evaluation gérontologique Facteurs de risque cardiovasculaire Facteurs sociaux Equilibre glycémique Hypoglycémie

15 Il existe une mémoire glycémique Dans l UKPDS et EDIC L HbA1c devient identique dans les différents bras à la fin de l étude Dans l UKPDS et EDIC l incidence des événements reste moins élevée dans le groupe initialement intensif Le temps perdu ne se rattrape guère

16 L étude VADT : relation entre l ancienneté L étude ACCORD du diabète et le risque d événement vasculaire Rapport de risque d évènement Groupe intensif Groupe conventionnel Il faut donc intensifier le traitement Sommaire des diabétiques âgés quand ils sont encore jeunes

17 En évitant les hypoglycémies Dans ACCORD Augmentation des hypoglycémies dans le groupe intensif Dans VADT Les hypoglycémies majorent le risque d événements cardiovasculaires et la mortalité Lower is not better

18 Hypoglycémies du diabétique âgé Fréquence des hypoglycémies sévères 0,4 épisodes pour 100 années-patients 1,5 épisodes pour 100 années-patients en cas d insulinothérapie Symptômes souvent trompeurs : instabilité, flou potentiellement graves : neurologique cardiaque chutes Nelson JM. J M Geriatr Soc 2007 ; 55 :

19 Facteurs favorisants les hypoglycémies Age avancé Insulinothérapie insuffisance rénale Niveau de contrôle glycémique Réduction de la perception des hypoglycémies Erreurs diététiques : repas sauté 1 fois sur 2

20 Majoration du risque de démence En cas d antécédents d hypoglycémies sévères : risque attribuable dans l apparition d une démence : 2,39% par an Odds ratio ,94 1,80 1, Nombre d hypoglycémies sévères Le rôle des hypoglycémies mineures est inconnu Whitmer RA. JAMA :

21 Les résultats de la Fremantle Diabetes Study Etude australienne portant sur 587 diabétiques de plus de 70 ans Il existe une relation significative entre fonction cognitive et hypoglycémies Mais la démence est un facteur de risque d hypoglycémie sévère En revanche, les hypoglycémies ne semblent pas contribuer à la baisse des fonctions cognitives Bruce DG. Diabetologia :

22 % des sujets indemnes d hypoglycémies sévères 100% 90% 80% Fonctions cognitives normales Fonctions cognitives abaissées 70% 60% Démence Années de suivi Bruce DG. Diabetologia :

23

24 Dans GERODIAB 987 diabétiques âgés de plus de 70 ans En déclaratif à l inclusion : Troubles cognitifs : 11% Démence avérée : 3% Mais en réalité 25% des malades avaient un MMSE < 25 L existence de troubles cognitifs est donc sous-évaluée

25 Personnaliser les objectifs d HbA1c En fonction du malade Age Fragilité Autonomie En fonction du diabète Type 1 ou 2 Ancienneté Compliqué ou non Le mieux est parfois l ennemi du bien

26 Agir tôt pour prévenir la macroangiopathie Dès la découverte du diabète Contrôler la glycémie limite la microangiopathie moins d aveugles, d amputés et de dialysés Eviter les hypoglycémies moins de mort, d atteinte cardiaque et neurologique

27 Particularités des complications

28 Rétinopathie Retentissement fonctionnel important Fréquence de l œdème maculaire Atteintes associées (cataracte, glaucome, DMLA)

29 glaucome! normal! R.D! dystrophie maculaire! cataracte!

30 Néphropathie Souvent multifactorielle Diabète HTA iatrogène Recherche d une uropathie obstructive Influence les choix thérapeutiques

31 Formule de Cockcroft et Gault Clairance = (140 - âge) x poids x 0,85 créatinine x 0,814 femme Formule MDRD Clairance = 186 x (créatinine) -1,154 x (âge) -0,203 x 0,742 pour les femmes

32 Clairance Cockcroft MDRD Homme 70 Kgs cm Créatinine : 100 µmol/l Age

33 Coronaropathie

34 Aucune recommandation ne concerne les sujets âgés La recherche de l IMS doit être faite : à chaque fois qu elle peut être utile A la condition que la découverte de l IMS : amènera à modifier le mode de traitement que l état du malade soit compatible Le bon sens ne peut être rédigé sous forme de recommandation

35 Stent sur l IVA

36 AVC des diabétiques Peu d études chez les sujets âgés Première cause de décès après les cancers dans la Nagano Study Moindre fréquence des AVC hémorragiques? AVC ischémiques fréquence multipliée par 3 surviennent chez des sujets plus jeunes important risque de handicap

37 Sténoses carotidiennes Attitude identique à celle des non diabétiques risque opératoire et bénéfice plus important Indication opératoire fonction état du malade importance de la sténose caractère symptomatique ou non

38 Occlusion de la Carotide Interne droite Plaque ulcérée de la Carotide Interne gauche

39 Déficits cognitifs dans les institutions sujets 70% de déments 20% de diabétiques 40% sont sous insuline

40 Fréquence de l association diabète et démence Majoration des 2 affections du fait de l augmentation de la vie Absence de consensus sur le rôle du diabète dans l apparition d une démence Démence vasculaire : très probable Alzheimer : possible Pour certains le déclin cognitif est lié à l ancienneté et à l équilibre du diabète

41 Diabète et dépression La dépression chez les sujets âgés très fréquente : 21,3% dans PAQUID Diagnostic difficile car souvent intriquée avec le déficit cognitif Interrogatoire de l entourage et enquête sur les conditions de vie

42 Pied diabétique Méconnu et sous estimé Fréquent et grave 5 à 10 % des diabétiques seront amputés amputations/an sont dues au diabète 1 ère cause d amputation non traumatique Coût humain et financier

43 Les moyens thérapeutiques

44 Les moyens thérapeutiques!

45 Règles hygiéno-diététiques Tenir compte des conditions de vie Isolement, état dentaire. Alcool avec modération, pas de tabac Attention au régime désodé Pas de restriction alimentaire excessive au moins de 1500 calories

46 Activité physique Composante essentielle du traitement Difficultés de sa mise en œuvre Recommander une marche régulière Des activités plus intenses sont possibles en fonction du contexte

47 Maintenir un intérêt pour la vie

48 Diabète déficit de l insulino - sécrétion élévation de l insulino - résistance Inhibiteurs des alphaglucosidases Sulfamides Glinides Déficit de sécrétion d insuline foie production excessive de glucose Glucose Insuline Glucose pancréas G I G I G I muscle G I G G I G I G I G G captation et utilisation du glucose Incrétines I G adipocytes captation et utilisation du glucose Metformine Glitazones Insulinorésistance

49 Metformine Pas de risque d hypoglycémie Contre-indiqué en théorie au-delà de 80 ans en cas d insuffisance rénale : moins de 60 ml/mn Acidose lactique

50 Pronostic des acidoses lactiques liées à la la Metformine Rares mais de mauvais pronostic : mortalité 30 à 50% Etude rétrospective sur 197 malades en acidose lactique 10 sujets sous Metformine dont 6 avec une insuffisance rénale méconnue Mortalité plus faible chez les malades sous Met : 50% vs 74% Pas de corrélation entre mortalité et le taux des lactates et de la metformine Friesecke S. Critical care 2010 ; 14

51 Etude REACH diabétiques en prévention secondaire Avec et sans metformine à l inclusion Agés de 67,1 ans sous Met Evaluer l incidence de la mortalité toutes causes à 2 ans Roussel R., Late Breaking Clinical Studies, Orlando ADA 2010

52 Taux de mortalité à 2 ans Taux de mortalité globale Sous metformine 6,3% Sans metformine 9,8 % Sous metformine réduction de la mortalité de 24% après ajustement Réduction de mortalité également retrouvée chez les patients Insuffisants cardiaques (-31%; p=0,006) De 65 à 80 ans (-23%, p=0,02) En insuffisance rénale modérée (-36%; p=0,003)

53 Metformine et insuffisance cardiaque Contre indication classique de la Metformine En réalité le risque d acidose lactique est très faible Etude observationnelle au sein d une population de sujets 422 diabétiques insuffisants cardiaques, âgés de 75,4 ± 0,5 ans Traités au moins un an après le diagnostic par MET et/ou SU Par rapport au groupe Sulfamide et après ajustement Diminution de la mortalité dans le groupe Met seul (- 40%) Diminution de la mortalité dans le groupe Met-SU (- 33%) Evans JM. Am J Cardiol 2010 ; 106 :

54 Clearance de la créatinine et Metformine Plus de 60 ml/mn voire 50 ml/mn Posologie habituelle Entre 30 et 50 ml/mn Moitié dose Moins de 30 ml/mn Contre-indication

55 Sulfonylurées Largement prescrits Risque d hypoglycémies prolongées Evaluer d abord la fonction rénale Commencer par un faible dose Attention aux potentialisations médicamenteuses

56 Les autres ADO Glinides : non recommandées après 75 ans Inhibiteurs des alpha-glucosidases Efficacité réduite et tolérance médiocre

57 Glitazones N étaient pas contre-indiquées mais prudence : Risques de fracture Insuffisance cardiaque Insuffisance rénale Cancers de la vessie.

58 Inhibiteur des DPP-IV Intérêt Mais Pas d hypoglycémie Pas de titration Per os Bonne tolérance Peu d étude chez les seniors Non recommandés et prudence après 75 ans

59 Analogues du GLP1 Intérêt Mais Pas d hypoglycémie Pas de titration ni d ajustement des doses selon l âge Injections Expérience limitée en cas d insuffisance rénale modérée Nausées majorée chez les sujets âgés et perte de poids Peu ou pas d étude chez les seniors Non recommandés et prudence après 75 ans

60 Insuline Souvent proposée Facilité par les améliorations technologiques Refus fréquent du malade Amélioration du bien-être Education personnalisée Malade ou famille Hypoglycémies (++)

61 Quand passer à l insuline chez le sujet âgé? A l occasion d un épisode aigu : pneumopathie, infection urinaire chirurgie.. En raison du déséquilibre du diabète Du fait des contre-indications des ADO Insuffisance rénale

62 Intérêt des analogues Analogues lents Stabilité de l effet Durée d action Moins d hypoglycémie Analogues rapide Courte durée d action Possibilité d administration après le repas Moins d hypoglycémie

63 Modalités d injection Par qui? malade, famille, infirmière à domicile Comment? Facilité des stylos Importance d une éducation thérapeutique adaptée

64 L idéal est que le malade gère lui même son insuline

65 Indications médicamenteuses Sont fonction Des objectifs et de l état du malade Du risque d hypoglycémie Thérapeutique orale Si l objectif est atteint En l absence de contre indication L insuline sans trop tarder si nécessaire Tous les schémas sont utilisables

66 Diabétique qui a réussi son vieillissement Sans pathologie sévère Extrapolation des études menées chez les plus jeunes Objectifs : HbA1c 6.5 à 7,5% Glycémie à jeun : 0,90 à 1,26 g/l Thérapeutique orale ou Schéma à 2, 3 injections ou basal bolus

67 Diabétique âgé polypathologique Malade souvent dénutri peu ou pas autonome Gros risques iatrogènes Objectifs : HbA1c 7,5 à 8,5% Glycémie à jeun : 1,26 à 1,60 g/l Pas de traitement Ou insuline 1 ou 2 injections

68 De la théorie à la pratique les résultats de l étude Entred Diabétiques âgés de plus de 65 ans : 79% sous antidiabétiques oraux Diabétiques âgés de plus de 80 ans : ADO sans insuline : 72% 1 ADO seul : 45% Insuline seule : 17% insuline avec ADO : 9% 26%

69 Des demandes parfois déroutantes diabétiques â Mais une aide de la famille

70 Dans GERODIAB Diabétiques âgés de plus de 70 ans Antidiabétiques oraux metformine 69% sulfonylurée 40% glinide 21% inhibiteur du DPPIV 14% glitazone 10% inhibiteur de l alpha-glucosidase 7% Agoniste du GLP-1 5% Insuline 59%

71 Prise de position ADA-EASD 2012 Disponible sur le site de la SFD : sfdiabete.org

72 Individualiser les objectifs Prise de position ADA-EASD 2012 Motivation du patient Risque hypoglycémique Durée du diabète Plus rigoureux Très motivé bas Diagnostic récent Moins rigoureux peu motivé Elevé Ancien Espérance de vie Elevé Courte Comorbidités Absentes Sévères Complications CV Absentes Sévères Ressources Disponibles Limitées Chez le sujet âgé tenir compte aussi Cognition, autonomie, dépression, état nutritionnel.

73 Stratégie pour éviter les hypoglycémies Monothérapie Mode de vie + Metformine Bithérapie Metformine + Sulfamides Metformine + Pioglitazone Metformine + I DPP4 Metformine + GLP-1 Metformine + Insuline Trithérapie Pioglitazone Sulfamides Sulfamides Sulfamides Pioglitazone ou ou ou ou ou I DPP4 I DPP4 Pioglitazone Pioglitazone I DPP4 ou ou ou ou ou GLP-1 GLP-1 Insuline Insuline GLP-1 ou ou Insuline Insuline

74 Algorithme pour les patients fragiles En l absence de contre-indication ou d intolérance Traitement Alternatifs : DPP4i ou Sulfamide ou Glinide Metformine Objectifs Glycémie à jeun : 1,40 à 1,60 g/ HbA1c : 7,6 à 8,5% Traitement alternatif Sulfamide à faible dose GLP1 attention à la perte de poids Metformine + DPP4i Risque hypoglycémique majoré chez les fragiles Traitement alternatif Insuline + Sulfamide à faible risque Metformine + Insuline Objectifs glycémiques non atteints Rapport de European Diabetes Working Party for Older People : Diabetes & Metabolism. 2011

75

76 Mais.. Pas de seuil inférieur de l HbA1c Complexité des stratégies médicamenteuses Les sulfamides gardent une place prioritaires Intérêt des analogues?? Evaluation des conséquences médicales et économiques des hypoglycémies??

77