Guillaume JEAN NEPHROCARE Tassin-Charcot

Transcription

1 Faut-il systématiser la vitamine D native? Guillaume JEAN NEPHROCARE Tassin-Charcot

2 Les enjeux de la supplémentation en vitamine D Nouvelles données physiologiques Causes et fréquence de la carence Pathologies associées à la carence Population générale Insuffisant rénal chronique Effets de la supplémentation et IRC Comment supplémenter? D 2, D 3,Calcitriol

3 PHYSIOLOGIE DE LA VITAMINE D

4 Action classique squelettique

5 Action non-squelettique

6 Il existe d autres sites d alfa-hydroxylation de la 25(OH)D que le rein Hewison, M., D. Zehnder, et al. (2000). "J Mol Endocrinol 25(2): REIN ++ Foie Fibroblastes Macrophages Ovaires Endothélium vasculaire Keratinocytes Cellules parathyroïdiennes Intestin Os

7 Actions cellulaires des vitamines D Concentration x ,25(OH)2D DBP 25(OH)D DBP Affinité 10-3 VDR Nucléaire, génomique transcriptionnel 1α hydroxylase Mitochondrie 1,25(OH)2D Noyau Haussler, M. R. and P. E. Cordy (1982). "Metabolites and analogues of vitamin D. Which for what?" Jama 247(6):

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10 Prévalence de la carence en 25-OH vit D dans le monde Insuffisance en vitamine D : 25(OH)D < 30 ng/ml Lim SK et al. Poster présenté à ISCD, Fev 16-19, 2005, Nouvelle Orléans, USA.

11 Holick M NEJM 2009

12 Holick M NEJM 2009

13 CONSÉQUENCES DE LA CARENCE

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19 Risque de coronaropathie

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22 La carence en vitamine D est associée au risque de tuberculose Logistic regression with fitted values showing probability of any Mycobacterium tuberculosis (MTB) infection and tuberculosis (TB) or past TB versus latent TB infection (LTBI) according to serum 25(OH) vitamin D (25[OH]D) levels by the Infectious Diseases Society of America Gibney K B et al. Clin Infect Dis. 2008;46:

23 Actions favorables des activateurs du VDR CP Kovesy et al:ki 2007, 73:1355

24 VITAMINE D ET INSUFFISANCE RÉNALE

25 KDIGO A tous les stades de l IRC, surtout en raison de son rôle dans la genèse de l hyperparathyroïdie (HPT), il est recommandé de rechercher et de corriger une carence ou une insuffisance en vitamine D (Dosage de 25(OH)D), comme pour la population générale (2C).

26 Facteurs associés à l insuffisance en 25(OH) D présente chez plus de 80% des dialysés Normaux > 75 ng/l n= 28 Insuffisants n= 122 Carencés < 25, n=106 Total n=256 Age 67±15 65,3 ±15 68,2 ±13 66,7 ±14 Ancienneté 73,8 ±85 67,1 ± 77 53,5 ± 66* 62 ± 74 IMC 25,1 ± 5 25,8 ±7 24 ±6 25,3 ± 6 Poids 76 ±19 70,4 ± ± 0* 70 ± 20 Diabète 21% 28% 44%* 34% Sexe F 39% 40% 45%* 42% CCV (score 1-5) 2,6 ± 1,7 2,4 ± 1,3 2,8 ± 1,4 2,6 ± 1,6 Renagel 2,1 ± 3 2 ± 3 1,3 ± 2* 1,7 ± 2,6 npcr 1,18 ± 0,3 1,27 ± 0,2 1,19 ± 0,3 1,23 ± 0,2 G. Jean, J Clin Nut 2008

27 105 Cohorte ARNOS 2005 Jean G et al, Nephron Clin Pract 2010;118:c204-c210. Survival probability (%) La 25-OHD est associée à la survie Months Number at risk Group: Group: OH-D < 18 ng/ml 25-OH-D > 18 n/ml Figure 1 a: 42-month survival analysis (Kaplan Meier) according to the serum 25- hydroxyvitamin D median level(18 ng/ml). HR 0.69 ( ) P = in monovariate analysis and 0.73 ( ) P = 0.02 in Cox model adjusted for age, gender, diabetes, calcaemia, phosphataemia, peripheral vascular and cardiac disease, and dialysis vintage.

28 Survie rénale et du patient: fonction de la 25(OH)D en IRC P Ravani et al: KI 2008 doi

29 La carence en vitamine D est associée à la rigidité artérielle London, G. Met al. (2007). J Am Soc Nephrol. 18:

30 La carence en vitamine D est associé aux calcifications vasculaires en IRC Garcia-Canton C, Nephrol Dial Transplant 2010

31 La supplémentation en vitamine D diminue la PTH Praveen Kandula,Clin J Am Soc Nephrol 5:2010.in press

32 La supplémentation en IRC diminue l HPT des incidents en HD Jean G,. Hemodial Int 2010;14: Figure 1: évolution des caractéristiques des patients incidents. Le nombre de patients dans la période était de 120, dans la période de 95, et de 101 dans la période ** p< 0,001, * p< 0,05 entre la première et la troisième période.

33 Effet du cholécalciférol mensuel en dialyse G Jean et al,ndt(2009) 24:

34 COMMENT SUPPLÉMENTER?

35 La vitamine D native optimale «Absorption quotidienne ou production suffisante pour que sa disponibilité ne soit un frein à aucun métabolisme dépendant de la vitamine Dmais qu aucune toxicité n apparaisse.»

36 Les concentrations sanguines recommandées 25 OH vitamine D nmol/l ng/ml Taux inadéquats : supplémentation nécessaire Carence (1) < 25 < 10 Insuffisance (2) Plage souhaitable (2) Hypervitaminose (3) Facteur de conversion : nmol/l = 2,5 x ng/ml 1. Cormier. AFLAR. PNNS, 2. McKenna. The American Journal of Medicine 1992 ; 93: Hollis BW. J Nutr 2005; 135:

37 Certaines trousses ne dosent pas la D2

38 Relation entre le renouvellement osseux et les concentrations sériques de 25(OH)D Target: ng/ml (50-75 pmol/l) Coen, Kidney Int 2005,68:1840. Cross sectional analysis

39 Apports alimentaires Très peu d aliments contiennent de la vitamine D en quantité significative Huile de foie de morue 1,5 cuillère à café Ration quotidienne Ration hebdomadaire nécessaire pour couvrir nécessaire pour couvrir les besoins (1,2) les besoins (1,2) 10,5 cuillères à café Girolles 12 portions de 60 g 84 portions de 60 g Harengs au vinaigre 2 portions de 60 g 14 portions de 60 g Sardines à l huile 20 sardines 140 sardines Œuf dur 22 œufs moyens 154 œufs moyens Foie de veau 50 tranchesde 100 g 350 tranchesde 100 g Beurre 5 plaquettes de 250 g 35 plaquettes de 250 g 1. AFSSA. Les apports nutritionnels conseillés pour la population française. 3 e édition. Paris : Editions TEC & DOC ; INRA. Répertoire général des aliments. Table de composition. 2 e édition. Paris : Editions TEC & DOC ; 1995.

40 Vitamines D natives disponibles G Jean et al, Néphrologie & Thérapeutique (2009) 5,

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42 La D2 a une ½ vie plus courte que la D3

43 Conclusion La vitamine D est un système hormonal impliqué dans le contrôle de nombreux gènes avec des risques de carence et de surdosage Nombreuses cibles (os, système cardiovasculaire, immunité, diabète, rein, muscle, cerveau ) et effet favorable sur la survie En IRC: carence constante mais variable en 25(OH)D et 1,25(OH)2D 1 alfa Hydroxylation ubiquitaire + effet direct de la 25(OH)D = justification de la supplémentation en vitamine D native en 1 ère intention: Traitement simple, bon marché, bien toléré Effets en IRC: diminution de la PTH et des marqueurs osseux