Modalités diagnostiques et facteurs pronostiques du cancer du pancréas. Mathilde Cohen 11/02/12

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1 Modalités diagnostiques et facteurs pronostiques du cancer du pancréas Mathilde Cohen 11/02/12

2 PLAN I) Modalités diagnostiques Clinique Biologique Morphologique II) Facteurs pronostiques Liés au patient Liés au traitement Liés à la tumeur

3 Modalités diagnostiques

4 Modalités diagnostiques Clinique : Altération majeur de l état général Liée à l extension anatomique K tête è compression VB è ictère cholestatique sans fièvre ni douleur (stade avancé : possibilité de douleur de pancréatite ) ; è compression duodénale è occlusion haute K corps et queue è envahissement du plexus solaire è douleur Liée aux complications : aggravation ou apparition d un diabète Liée aux métastases : hépatiques è hépatomégalie irrégulière ; carcinose è ascite, syndrome occlusif

5 Modalités diagnostiques Biologique : Bilan hépatique perturbé : cholestase Ca 19.9 peu utile car augmenté dans tous les cas de cholestase Déséquilibre glycémique (destruction de la glande, sd paranéoplasique) è PAS DE MARQUEURS SPECIFIQUES

6 Modalités diagnostiques A propos du Ca 19.9 Élevé dans d autres cancers (ovaire, colon ) Elevé dans tous les cas de cholestase Nul chez les groupes sanguins Lewis b négatifs (7 à 10% de la population) Spécificité augmentée pour des seuils élevés (>300UI/ml)

7 Modalités diagnostiques Echographie Souvent examen de première intention Spécificité > 90% Signe direct : masse hypoéchogène Signes indirects : dilat des VB, dilat du canal de Wirsung Limites : sens faible pour petite tumeur ; obèse ; gaz++

8 Modalités diagnostiques

9 Modalités diagnostiques TDM : Examen de référence +++ Signe direct : masse hypodense Signes indirects : atrophie du parenchyme pancréatique en amont, dilat VB, dilat Wirsung Envahissement vasculaire +++ Sens = 90% pour les tumeurs > 1,5cm Permet le bilan d extension

10 D2 T VMS AMS

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12 Modalités diagnostiques Echo endoscopie : Examen le plus précis pour les tumeurs < 2cm et pour les tumeurs péri-ampullaires Utile pour petite tumeur ou tumeur potentiellement résécable Permet cytoponction et diagnostic de certitude Limites : invasif, opérateur dépendant

13 Modalités diagnostiques Auteur, année patients Echo % TDM % Echo-endo % Hayashi, Palazzo, Yasuda, Giovannini, Muller, Nakaizumi, Legmann, Gress, TOTAL ,5 96,5 Traité de Pancréatologie clinique, 2005 Performance comparée diagnostic positif d ADK

14 Modalités diagnostiques Preuve histologique : Tumeur jugée non résécable Doute diagnostique (tumeur neuroendocrine) Ponction biopsie site accessible EE = technique de guidage de référence pour les tumeurs résécables

15 1 ère intention échographie abdominale TDM = référence + bilan d extension Biopsie site le plus accessible (ex:méta hepatique) Echoendoscopie Biopsie Pas de biopsie (sauf protocole néoadjuvant)

16 Faire le diagnostic

17 Bilan d imagerie TDM Savoir reconnaître une TDM pancréatique bien faite Remplissage à l eau et non au produit de contraste 3 passages (un sans, deux avec injection et acquisition au bon moment) Un passage centré sur le pancréas Coupe d épaisseur : 1.25mm

18 Scanner : examen clé Ø Sensibilité ~ 90 %, spécificité ~ 90 % Ø Des tumeurs de mm peuvent être détectées Ø Attention aux signes indirects (dilatation canalaire, hypertrophie isodense de la tête, atrophie de la queue, thrombose vasculaire...) Ø Le scanner est opérateur dépendant!

19 TDM, échoendoscopie et ponction (EUS-FNA) Performance diagnostique TDM: 74% EUS: 84% EUS FNA: 88% En l absence de masse visible en TDM EUS: 92% EUS FNA: 92 % En l absence de masse en EUS VPN: 100 % Agarwal. Am j Gastroenterol 2004;99:9

20 Les pièges diagnostiques Pancréatite autoimmune pseudo-tumorale Terrain «autoimmun» (20-40%) MICI Sjögren Sérologie (20%) Autoanticorps IgG4 Contexte clinique souvent différent

21 Les pièges diagnostiques Pancréatite autoimmune pseudo-tumorale Imagerie Aspect délobulé Pas de dilatation canalaire Aspect grêle irrégulier Atteinte biliaire spécifique

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23 Aspect «saussage lik

24

25 «Arbre sec»

26 Les pièges diagnostiques Tumeur endocrine Bien différenciée Hypervasculaire Bien limitée Fonctionnelle (gastrinome ) Indifférenciée Diagnostic difficile Terrain différent AEG peut manquer au début Croissance rapide

27 Les aides modernes au diagnostic PETscan Peu utile en pratique Ss et Sp 80% (inflammation.diabète) Echographie de contraste Hypovascularisation Elastométrie sous EE Schick Eur J Med Mol Imaging 2008 Dietrich Clin Gastroenterol Hepatol 200

28 Ponction: le matériel reçu dépend de l extension, du mode de prélèvement et est centre-dépendant Biopsie hépatique Envahissement duodénal: biopsie Pancréas CPRE: brossage * / biopsie endo-canalaire Ponction sous scanner / échographie Ponction sous écho-endoscopie (EE)* *cytologie A. Couvelard

29 Cytoponction/EE Cytologie Microfragments Cytologie conventionnelle couplés Cytologie monocouche Histologie en «cell-block» Histologie conventionnelle

30 Il faut avoir l œil! Cytobloc

31 Il faut avoir l œil! Cytobloc polymère ACE polymère polymère

32 Histologie/cytologie: Architecture: parfois présente, quelques tubes Histologie micro-fragments Atypies marquées, mucosécrétion souvent présente (bleu alcian) Cytologie Bleu alcian +

33 Facteurs pronostiques Liés au patient Liés au traitement Résection Traitement adjuvant Liés à la tumeur C.Neuzillet, A.Sauvanet, P.Hammel, J Chir2011

34 Facteurs pronostiques Liés au patient Age et sexe 2 études : en défaveur des > 70ans mais nombre de patients faible Socio économique Difficile à déterminer (attitude culturelle) Etat nutritionnel (Bachmann&al) Perte de poids > 10% (654 jours vs 451 jours, p=0,001) Comorbidité (ASA) Après résection n influence pas la survie à 5ans à la différence des cancers avancés

35 Facteurs pronostiques Liés au traitement Résection : Delpero JR, Paye F, Bachellier Ph, Boher JM. Cancer du Pancréas. Monographies de l Association Française de Chirurgie. Rapport présenté au 112e Congrès français de chirurgie. Paris, 6-8 octobre Wolters Kluwer France, 2010 Survie globale à 5ans < 5% En cas de R0, survie à 5ans entre 20%-30% Médiane de survie en l absence de résection = 12mois (localement avancé > métastatique) Médiane de survie après résection = 24mois

36 Facteurs pronostiques Résection Type Pas de différence DPC vs SPG Curage ganglionnaire Pas d amélioration de la survie à long terme après lymphadénectomie étendue Survie augmente avec le nombre de gg étudiés > 10 (20 mois N0 vs 15 mois N+, p < 0,0001) Hellan & al, 2008 Préservation pylorique Augmente le risque de gastroparésie Risque de diminuer le nbr de gg prélevés, risque de section du duodénum

37 Facteurs pronostiques Résection Durée d intervention Différence disparaît en analyse multivariée Vasculaire Artériel: a.mésentérique sup; a.hépatique ; tronc coeliaque : pas d amélioration de survie Veineuse (a.splenique ; v.mésentérique sup ; veine porte) : discuté en RCP+++

38 Résultats DPC avec résection veineuse Auteurs/année/nombre de malade Survie observée Leash/1998/31 Med = 22mois (idem DPC standard) Bachellier/2001/31 22% à 2ans (idem DPC standard) Nakagohri/2003/33 Med = 15mois (idem DPC standard)

39 Facteurs pronostiques Traitement adjuvant Etude ESPAC-1, Néoptolemos & al, NEJM 2004 Survie médiane 19 mois vs 13,5 mois en faveur de la chimiothérapie Survie à 5 ans : 21% dans le bras chimiothérapie vs 8 % sans chimiothérapie 5FU versus Gemcitabine Pas de réelle différence en terme de survie (meilleure tolérance en faveur de gemcitabine)

40 Facteurs pronostiques Liés à la tumeur Evolution du Ca 19.9 Symptôme au moment du diagnostic Ictère : pas d influence du drainage biliaire (bilirubinémie micromol/l) sur la survie. Eshui & al, 2010 Douleur : associée à une diminution significative de la survie à long terme chez les opérés. Kalser & al, 1985 Taille Garcea & al, 2008 Seuil 2cm : médiane de survie 35,5 mois vs 14 mois (OR=0,32, p<0,001)

41 Facteurs pronostiques Liés à la tumeur Différenciation tumorale Garcea &al, 2008: Bien différenciée associée à une survie meilleure Extension ganglionnaire N0 vs N+ OR = 0,32 p<0,001 Marges de résection Luttges J. & al, 1998 : Envahissement : med de survie = 10,6 mois Saine : med de survie = 22,7 mois

42 Conclusion Diagnostic : Tardif, tumeur localement avancée, métastase Présentation clinique différente queue/tête TDM+++, EE si < 2cm Biopsie si doute diagnostique ou protocole néoadjuvant, mais indication principale = tumeur non résécable avant d initier une chimiothérapie

43 Conclusion Pronostic: Sombre : médiane de survie = 6mois en l absence de résection si forme métastaique et mauvais état général. Taux de survie globale à 5ans < 5% Taux de survie à 5 ans si résection : 20% Lié au traitement : résection ; chimiothérapie adjuvante Lié à la tumeur : diamètre 2cm ; différenciation ; ganglions ; marges