NOM PRÉNOM CLASSE PIÈCES À FOURNIR POUR L INSCRIPTION

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1 COLLÈGE CHAMPAGNAT FICHE D INSCRIPTION 2016 B.P NOUMEA Tél : Fax : Courriel : sec.col.champagnat@ddec.nc NOM PRÉNOM CLASSE PIÈCES À FOURNIR POUR L INSCRIPTION VISA DU SECRÉTARIAT Frais de scolarité pour l année à régler à l inscription : F (dont 2 500F non remboursables en cas de désistement) Fiche de renseignements Photocopie du livret de famille (feuillets parents + tous les enfants) Fiche Santé 2016 Fiche Infirmerie 2016 Photocopie des pages de vaccination du carnet de santé Autorisations Photocopie facture électricité (EEC/ENERCAL), ou eau, ou téléphone fixe Exeat - Certificat de radiation Photocopie d une décision du juge aux affaires familiales (divorce, séparations, modalités de garde) Attestations (x 2) en cas de garde partagée ou alternée Certificat médical d inaptitude à l EPS (élèves dispensés de sport) POUR LES ELEVES INSCRITS AVANT LA RENTRÉE SCOLAIRE, LES PHOTOS D IDENTITÉ SERONT REALISÉES PAR LE COLLÈGE. DATE D INSCRIPTION

2 COLLÈGE CHAMPAGNAT FICHE DE RENSEIGNEMENT 2016 ENFANT Nom : Prénom : Sexe : Masculin Né(e) le : À : Adresse de l élève : Féminin SCOLARITÉ 2015 INTENDANCE Ecole ou Collège : Classe : Redoublement : NON OUI Eventuellement : Option 1 :.. Option 2 : Demi-pensionnaire Externe Boursier(e) : Oui Non Si OUI, bourse de la Province SUD NORD ILES Pour les 6e uniquement Je souhaite que mon enfant soit inscrit dans la classe avec Anglais renforcé (+ 2H) (Dans la limite des places disponibles et après acceptation du dossier) Nom du Père : Prénom : Adresse : Code postal : Ville : Téléphone (domicile) : Téléphone (travail) : Téléphone (Mobilis) : Profession : Lieu de travail : Adresse RESPONSABLES DE L ÉLÈVE Nom de la Mère : Prénom : Adresse : Code postal : Ville : Téléphone (domicile) : Téléphone (travail) : Téléphone (Mobilis) : Profession : Lieu de travail : Adresse Nombre total d enfants à charge : Dont scolarisé au collège Champagnat : Nombre total d enfants à charge : Dont scolarisé au collège Champagnat : COMPOSITION FAMILIALE Mariés Célibataire Union libre Séparé(e) Divorcé(e) PACS Date : SIGNATURE DU PÈRE Date : SIGNATURE DE LA MÈRE

3 FICHE SANTE 2016 Collège Champagnat Pour une meilleure prise en charge de votre enfant, il est important que cette fiche soit correctement remplie et signée. BO n 1 du 06/01/2000 (merci d écrire sur les lignes au-dessus des informations et de joindre une photo d identité) Nom et prénomde l'enfant Date de naissance Sexe M F Nom du père/du tuteur de l'enfant Nom de la mère/de la tutrice de l'enfant Téléphone personnel Téléphone professionnel Téléphone personnel Téléphone professionnel Adresse Adresse Code postal Ville Code postal Ville Personnes à contacter en cas d'urgence(l établissement s efforce de prévenir la famille le plus rapidement possible) Première personne à contacter Deuxième personne à contacter (correspondant ou autre) Mobilis Autres Mobilis Autres INFORMATIONS MEDICALES OBLIGATOIRE Médecin traitant ET Téléphone VACCINATIONS (JOINDRE OBLIGATOIREMENT UNE COPIE DES VACCINS DU CARNET DE SANTE) Vaccin fait le: / /.. Date du dernier rappel du vaccin antitétanique (cette vaccination est obligatoire et nécessite un rappel tous les 5 ans) AUTORISATION D INTERVENTION CHIRURGICALE En cas d urgence, l élève accidenté ou malade est orienté et transporté par les services de secours d urgence vers l hôpital le mieux adapté. La famille est prévenue immédiatement par nos soins. Un élève mineur ne peut sortir de l hôpital qu accompagné par sa famille. Nous soussignés Monsieur et/ou Madame. Père/Mère/Tuteur legal de l élève,autorisons l anesthésie de notre enfant au cas ou victime d un accident aigue d évolution rapide il/elle aurait à subir une intervention chirurgicale. Fait à.. LE:. Signature des parents ou du représentant légal de l enfant (OBLIGATOIRE):

4 FICHE INFIRMERIE (CONFIDENTIELLE) Nom de l'élève : Prénom : Sexe : F M Régime: externe- demi-pensionnaire- Foyer d accueil classe : PROBLEME DE SANTE DE VOTRE ENFANT : Si votre enfant prend un traitement médical nous devons en être informés et nous devons avoir un double de l ordonnance de ce traitement. Cette fiche de santé permet une meilleure prise en compte de la santé de votre enfant au sein de l établissement. VOTRE ENFANT SOUFFRE-T-IL D UN PROBLEME PULMONAIRE? OUI NON Si oui, de quel ordre: Asthme: OUI - NON Traitement: Autres (lesquels): Traitement: VOTRE ENFANT SOUFFRE-T-IL D UN PROBLEME CARDIAQUE? OUI NON Si oui de quel ordre: Rhumatisme articulaire aigue (RAA) OUI - NON Traitement: Echographie (date): Souffle cardiaque: OUI - NON Autres (précisez) VOTRE ENFANT A-T-IL DES PROBLEMES VISUELS? OUI NON ( SI OUI ENTOUREZ L AFFECTION CONCERNEE) Myopie Astigmatie Hypermétropie Diplopie - Autres Port de lunette/ lentilles: OUI NON VOTRE ENFANT A-T-IL DES PROBLEMES AUDITIFS? OUI - NON (SI OUI ENTOUREZ L AFFECTION CONCERNEE) Surdité (fournir un certificat médical du degrès de surdité) Otites VOTRE ENFANT SOUFFRE-IL D UN HANDICAP? OUI - NON ( SI OUI LEQUEL) VOTRE ENFANT A-T-IL DEJA ÉTÉ OPÉRÉ? OUI - NON ( SI OUI, DE QUOI ET QUAND?) ALLERGIE Type d allergie: Traitement : VOTRE ENFANT A-T-IL UN SUIVI: Psychologique: OUI - NON Par une éducateur: OUI - NON Orthophoniste: OUI - NON

5 Autorisations Autorisation de délivrance de médicaments : Mr et/ou Mme.., parents ou tuteurs légaux de l enfant :..autorisons l infirmier(ère) de l établissement scolaire à délivrer à notre enfant en cas de douleur ou autre un médicament ; conformément à la liste autorisée par le BO n 1 du 6 janvier A.. Le.. Signature (précédée de la mention «lu et approuvé») Autorisation Parentale pour un entretien psychologique si besoin : Mr et/ou Mme.., parents ou tuteurs légaux de l enfant :..autorisons le(la) psychologue scolaire à recevoir notre enfant en entretien si nécessaire. A.. Le.. Signature (précédée de la mention «lu et approuvé»)

6 BP NOUMEA Tél : Fax : Courriel : sec.col.champagnat@ddec.nc COLLÈGE CHAMPAGNAT INFORMATIONS PRATIQUES RENTRÉE 2016 Lundi 15 février 2016 de 7h30 à 11h00 : Rentrée et remise des livres des 6e Lundi 15 février 2016 de 13h00 à 15h30 : Rentrée et remise des livres des 5 e Mardi 16 février 2016 de 7h30 à 11h00 : Rentrée et remise des livres des 4 e et 3e Mercredi 17 février 2016 à 7h30 : Rentrée pour toutes les classes selon l emploi du temps. Matin : 7h30-11h40 (y compris le mercredi) - HORAIRES DU COLLEGE Après-midi : 13h00-16h10 TRANSPORT SCOLAIRE La famille effectue elle-même les démarches pour les trajets scolaires auprès de SMTU ( ) à partir du 18 janvier CANTINE La demi-pension est F par trimestre, soit F par mois ou F par an. L inscription à la cantine se fera en février 2016 : Si paiement mensuel : règlement avant le 10 du mois en cours. Si paiement trimestriel : règlement avant le 10 du 1er mois du trimestre en cours. La bourse Nord ou Iles ne couvre pas en totalité les frais de cantine, le complément est demandé à la famille. Les parents peuvent obtenir une aide du FASSF (démarches à faire à la CAFAT). FRAIS DE SCOLARITÉ Les frais de scolarité pour l année 2016, pour tous les niveaux sont de F (dont 2500F non remboursables en cas de désistement) Ces frais comprennent la location des manuels scolaires, l assurance élève, les photos élève, le carnet de correspondance, les livres de lectures suivies, les fichiers d exercices et de travaux dirigés, les transports pour le sport et les sorties pédagogiques, et les droits d entrée pour les sorties pédagogiques (sauf exception). En 6 ème, les frais de scolarité incluent la flute, le tee-shirt du collège pour l EPS et le casier élève (le cadenas est à la charge de la famille). Pour les 5 ème, 4 ème et 3 ème, le tee-shirt du Collège, obligatoire pour l EPS, est vendu F au Secrétariat. La liste des fournitures scolaires est sur le site du Collège en décembre 2015 ou en février Le port de la tenue uniformisée du collège est obligatoire en 2016.Elle sera vendue par le collège au prix de 6000 F (tee-shirts + polo + veste polaire). Pour la rentrée 2016, une caution des manuels de F(en espèces ou en chèque encaissé) sera exigée. Elle sera remboursée à la fin de l année lorsque l élève rendra ses livres en totalité et en bon état.