Allergie au blé chez l enfant. Agnes JUCHET Anne CHABBERT Michel PIOT Journée de l AART 22 Mars 2013

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Jean-Paul Jean
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1 Allergie au blé chez l enfant Agnes JUCHET Anne CHABBERT Michel PIOT Journée de l AART 22 Mars 2013

2 Plantes à fleur Monocotylédones Dicotylédones Glumacées Chénopodiales Graminées Polygonacées Chénopodiacées Amarantacées Blé Seigle Orge Avoine Triticale Riz Maïs Canne à sucre Millet Sarrazin Rhubarbe Quinoa Epinard Amarante Ansérine Blé: Céréale (triticum aestivum), famille des graminées

3 Quelques généralités. Prévalence AA blé: Un des 6 aliments impliqués au cours de 90% des AA de l enfant 0,3 à 0,5% des enfants entre 0 et 14 ans (Roehr, Clin Exp Allergy 2004) 10% des cas d anaphylaxie sévère aux allergènes végétaux en 2013 au RAV (après les FAC et l Arachide) Formes cliniques les plus fréquentes: Enfant: AA IgE-médiée, DA/Entéropathie, Maladie coeliaque Ado: AIE, Allergie aux isolats Adulte jeune: Asthme du boulanger Différents allergènes et voies de sensibilisation

4 Composition du blé 10 à 15% de protéines 20% de protéines de structure 80%de protéines de réserve = GLUTEN ou Prolamines 15% d albumines (Alpha amylase) Sol eau 5% de globulines Sol tampons salins 40% de gliadines (dont w5) Sol éthanol 40% de gluténines Sol dans acide dilué Isolats de blé: Gluten soluble Après hydrolyse

5 AA IgE-médiée chez le NRS Début en général chez le NRS entre 4 et 6 mois Lors de l introduction du blé sous forme de céréales avec gluten ou de l ingestion de pain ou de biscuits Manifestations cliniques variées: urticaire, angio-œdème, RC, Asthme, CA Diagnostic: Farine de blé NATIVE diluée dans sérum physiologique: Explore surtout les protéines hydrosolubles ( Alb et Glob +++) Extrait de gluten dans solvant glycéro-éthanolé (ALK ) Explore gliadines et gluténine+++ Témoin négatif spécifique gluten: éthanol

6 AA IgE médiée Dosage des IgE spécifiques: IgE farine de blé (f4) extrait hydrosoluble dépourvu de gluten IgE gluten (f79) IgE gliadine (f98) Facteur de risque de réaction systémique? Marqueur de persistance de l AA au blé? Mise en place du régime d éviction Suivi des PT et des IgE spécifiques TPO en cas de doute diagnostic ou lors de la réintroduction

7 AA IgE-médiée: le TPO Diagnostic de certitude Avec pain ou pâtes car la farine de blé cuite est mieux tolérée que la farine de blé crue (Kanny. Alim Inter 1998) En fonction de la dose réactogène: réalisation d une ITO Equivalences données aux parents: 10 grammes de farine: 1 petit beurre 1/2 de Lu 10 g de pâtes sèches ce qui fait 30 g de pâtes cuites 1 petite tranche de baguette de 1 cm pesant 10 grammes 1 biscotte ¾ de tranche de pain de mie 2 pépitos ou 4 barquettes 3 chatons

8 AA IgE médiée chez l adolescent Anaphylaxie induite par l exercice: Urticaire, Angio-œdème, dyspnée Au cours ou au décours d un effort intense Précédé d un repas contenant du gluten Diagnostic: PT Farine de blé et Gluten IgE Farine de blé, Gluten, Gliadine IgE oméga5gliadine Tria19 (RAST f416)+++ En cas de doute: TPO suivi d une EE? (Attention aux co-facteurs+++) Traitement: Eviction du gluten 4 à 6 h avant exercice, éviter alcool et AINS Arrêter l exercice dès les prodromes Sport accompagné Trousse d urgence sur soi

9 AA IgE-médiée chez l adolescent Allergie aux isolats de blé: Après ingestion d un plat industriel: Viandes reconstituées, panées Sauces et soupes industrielles Boissons pour sportifs Diagnostic: PT Farine, Gluten: négatifs PT + Isolats de blé (ALK ) PT viande «travaillée» IgE Farine de blé, Gluten, Gliadine: négatifs Problème du régime d éviction Le blé fit partie des 14 allergènes à déclaration obligatoire Isolats de blé: protéines de blé?

10 AA IgE médiée chez l adulte jeune Asthme du boulanger Maladie professionnelle 4 à 10% des professionnels de la boulangerie en Europe Favorisé par le terrain atopique Sensibilisation par inhalation (Weichel, JACI 2006) Prévalence diminuée par une ventilation efficace Diagnostic: PT Farine de Blé et Alpha-amylase IgE Farine de Blé et Alpha-amylase En cas de doute: TPB en cabine

11 AA au blé et DA 14 à 18% des DA sévères de l enfant PT à la farine de blé et au gluten Positif c/o 20% seulement des patients Atopy patch-test à la farine de blé Non standardisé Farine de blé diluée dans de l eau (1g dans 10 ml d eau) Finn Chamber en aluminium Lecture 20 mn, 48 et 72 heures Faux positifs par irritation mais bonne VVP 94% et bonne VPN 89% (Roehr, JACI 2001)

12 Sd d entéropathie (De Boissieu, arch ped 2009) Symptômes cliniques: Diarrhée chronique: 76%, Cassure de la courbe de poids: 70%, Ballonnement abdominal: 55% Age d apparition moyen: 17 mois lorsque l ingestion de blé devient conséquente Bilan: ATG négatifs Patch test : intérêt si positif Biopsie : duodénite avec infiltrat inflammatoire non spécifique ou à PE, pas d atrophie villositaire

13 AA au blé, DA et entéropathie Diagnostic de certitude: Efficacité du régime d exclusion pendant un mois Rechute lors de la réintroduction sur plusieurs jours avec poussée de DA et/ou rechute troubles digestifs

14 Maladie coeliaque Bilan en cas de: A l introduction du blé, entre 4 et 6 mois Douleurs abdominales chroniques, météorisme Diarrhée chronique Difficultés de croissance Dosage des IgA totales et des IgA anti-transglutaminase Sous régime normal+++ Si IgA normales et ATG négatifs: diagnostic écarté Si IgA normales et ATG positifs: Cs gastro-entérologie Recommandations ESPGHAN 2012 Dosage des IgA anti-endomysium et recherche de groupe HLA DQ2/DQ8 Si positifs et ATG 10X la normale: Dg confirmé, pas de nécessité de biopsie intestinale Si résultats discordants: biopsie intestinale sous régime normal

15 Quel régime d éviction? Eviction: Différentes farines contenant du gluten: Blé, seigle, orge, avoine, épeautre, kamut, froment, triticale Levure chimique

16 Quel régime d éviction? Autorisation: Farines ne contenant pas de gluten: riz, châtaigne, maïs, lentille, soja, pois chiche, et..

17 Sont aussi autorisés Levure de boulanger ou bicarbonate de sodium Fécules de pomme de terre et de maïs Sirops de glucose et de dextrose de blé Ce qui permet de réaliser de TRES BONNES PATISSERIES!!!

18 Le plaisir de déguster

19 Evolution En général favorable avec âge (sauf pour la maladie coeliaque) Eviction non stricte favorise la guérison Etude finlandaise (Kotaniemi-Syrjänen, PAI 2010): 28 enfants 75% IgE médiées, 25% formes retardées Acquisition de la tolérance: 59% à 4 ans 69% à 6 ans 84% à 10 ans 96% à 16 ans PT à la gliadine > à 5 mm au diagnostic : facteur d apparition plus tardive de la tolérance, risque d apparition ultérieure d un asthme avec sensibilisation au pollen de bouleau

20 Farine de blé Albumines (dont alpha-amylase) Globulines Asthme du boulanger DA PT APT FB Gluten = Gluténines Gliadines PT IgE FB, Gluten w5 AIE PT IgE Farine de blé Alpha-amylase AA Ig E médiée PT IgE FB,Gluten TPO Maladie coeliaque IgA ATG HLA Ac anti -endomysium

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